李 嵩 林 暉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院普通外科,福州 350000)

腹腔鏡疝修補術(shù)包括完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal hernia repair,TEP)和經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)[1]。術(shù)后血清腫及疼痛、感染等問題仍無法忽視,尤其血清腫是最常見并發(fā)癥,TAPP術(shù)后血清腫發(fā)生率為3.0%～8.0%,而TEP則在0.5%～12.2%[2]。血清腫大部分不需要特殊處理,多在術(shù)后3個月內(nèi)自行吸收,但血清腫在完全吸收前易被患者誤認(rèn)為疝復(fù)發(fā),即使術(shù)前充分溝通,患者仍有較大心理負(fù)擔(dān),還可能出現(xiàn)疼痛、感染。腹股溝直疝術(shù)后血清腫發(fā)生率更高,《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》[3]推薦,對于直徑較大的直疝疝囊,將松弛的腹橫筋膜反向牽拉固定在恥骨梳韌帶,可降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。已有明確證據(jù)證明關(guān)閉直疝缺損能夠有效減少術(shù)后血清腫發(fā)生率及體積[4,5]。目前國內(nèi)外指南對于斜疝是否需要關(guān)閉內(nèi)環(huán)、內(nèi)環(huán)缺損直徑多大需要關(guān)閉缺損均無明確推薦,也缺乏高質(zhì)量證據(jù)的大樣本隨機對照研究。李炳根等[6]報道對于內(nèi)環(huán)缺損≥3 cm或陰囊疝行TEP 27例34側(cè)、TAPP 12例15側(cè),術(shù)中均采用5針法縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán),TEP組5例、TAPP組3例術(shù)后血清腫,無需處理,1～3個月自行吸收。但該研究未設(shè)置對照組,既有TEP手術(shù)也有TAPP手術(shù),既有單側(cè)疝也有雙側(cè)疝,影響因素較多,且僅針對斜疝內(nèi)環(huán)缺損≥3 cm的患者。2021年1月～2022年10月,我們對80例內(nèi)環(huán)缺損>1.5 cm的斜疝在TAPP術(shù)中行內(nèi)環(huán)關(guān)閉,并與同期另一術(shù)者未行內(nèi)環(huán)關(guān)閉的80例進(jìn)行回顧性比較,探討內(nèi)環(huán)關(guān)閉的臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲;②原發(fā)、單側(cè)腹股溝斜疝,Gibert Ⅱ型(內(nèi)環(huán)口介于1指和2指之間,結(jié)合國內(nèi)疝學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn),可量化為內(nèi)環(huán)缺損1.5～3.0 cm)或Ⅲ型(內(nèi)環(huán)口>2指,結(jié)合國內(nèi)疝學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn),可量化為內(nèi)環(huán)缺損>3.0 cm,或疝內(nèi)容物進(jìn)入陰囊)[7];③術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證,心、肺功能可耐受全麻手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝;下腹部手術(shù)史;術(shù)前腹股溝區(qū)或陰囊疼痛;凝血功能障礙。

共納入160例,男143例,女17例。年齡23～92歲,平均62.6歲。153例因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物就診,7例因體檢或其他疾病就診時查體或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),術(shù)前均無明顯腹股溝區(qū)疼痛。查體均可觸及腹股溝區(qū)腫物,左側(cè)75例,右側(cè)85例,均為可復(fù)性疝。均行腹股溝彩超確診為腹股溝斜疝,疝囊直徑2～20 cm,平均4.93 cm,其中31例疝囊直徑≥5 cm。Gibert分型Ⅱ型117例,Ⅲ型43例。27例因合并心腦血管疾病或高血壓、糖尿病等疾病二級預(yù)防,口服阿司匹林、氯吡格雷或抗凝藥物>1個月,均于術(shù)前1周停藥并橋接預(yù)防劑量低分子肝素皮下注射抗凝,低分子肝素于術(shù)前24小時停藥。合并糖尿病21例,前列腺增生34例,貧血18例(均為輕度),低蛋白血癥25例(血白蛋白33.9～39.9 g/L,平均38.0 g/L,正常值40～55 g/L)。

2位術(shù)者為同一治療組的醫(yī)生,TAPP手術(shù)量均超過300例,根據(jù)各自的習(xí)慣,一位術(shù)者五針縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口(觀察組),另一位術(shù)者不關(guān)閉內(nèi)環(huán)口(對照組),各80例。2組患者年齡、性別、側(cè)別、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、病程(以1年為界)、疝囊直徑(以5 cm為界)、術(shù)前是否服用抗凝或抗血小板聚集藥物以及是否合并低蛋白血癥、貧血、糖尿病、前列腺增生等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料比較(n=80)

1.2 手術(shù)方法

2組均氣管插管全身麻醉,除內(nèi)環(huán)缺損縫合關(guān)閉有差異以外,其余均按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》[3]的技術(shù)方法。臍上10 mm切口,建立氣腹,置入10 mm trocar作為觀察孔;兩側(cè)臍下水平各放置1個5 mm trocar。粘連致密、預(yù)計分離困難的陰囊疝疝囊分離至內(nèi)環(huán)口以遠(yuǎn)2～3 cm處橫斷,曠置遠(yuǎn)端疝囊;未進(jìn)入陰囊的疝囊完整剝離。均使用輕量大網(wǎng)孔聚丙烯和聚乳酸復(fù)合補片(自固定平片PP1509G,15 cm×9 cm,柯惠醫(yī)療器械國際貿(mào)易上海有限公司,國械注進(jìn)20153130477),補片無固定。對照組內(nèi)環(huán)缺損不關(guān)閉。觀察組采用3-0 V-Loc可吸收倒刺線五針縫合法關(guān)閉內(nèi)環(huán)缺損[6]:于內(nèi)環(huán)口自外側(cè)向內(nèi)側(cè)連續(xù)縫合內(nèi)環(huán)上緣(主要為聯(lián)合腱)及下緣(主要為髂恥束)3針,針距約1 cm,進(jìn)針不要過深,以免損傷神經(jīng);第4、5針由內(nèi)環(huán)口下緣經(jīng)過臍內(nèi)側(cè)韌帶后方進(jìn)針,從內(nèi)環(huán)口上緣出針,將臍內(nèi)側(cè)韌帶后方的腹橫筋膜向聯(lián)合腱拉攏,“U”形縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)缺損,注意避免卡壓精索。2組均未放置引流,使用3-0 V-Loc倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜,逐層關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)——血清腫:血清腫指脂肪液、血清液、淋巴液等無菌性積液集聚在局部(手術(shù)區(qū)域),血清腫的診斷以專科查體、局部癥狀、影像學(xué)檢查及穿刺抽液等方式明確,只有表現(xiàn)出臨床癥狀才診斷為臨床血清腫[8]。術(shù)后7天復(fù)查時,若仍自覺手術(shù)區(qū)域(腹股溝區(qū)、陰囊)存在局部腫物或(和)墜脹感,結(jié)合查體及彩超提示腹股溝區(qū)液性暗區(qū)或穿刺抽出漿液性液體,則診斷血清腫。血清腫觀察時間為術(shù)后7天、1個月及3個月。根據(jù)2012年歐洲疝年會制定的腹壁疝修補術(shù)后血清腫Morales分型[9],將血清腫分為0～Ⅳ型,0型指無臨床血清腫(包含無臨床血清腫癥狀,單純可通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的血清腫),Ⅰ型為臨床血清腫持續(xù)時間小于1個月,Ⅱ型為臨床血清腫超過1個月,Ⅲ型為輕微血清腫相關(guān)并發(fā)癥(可能需要治療的癥狀性血清腫),Ⅳ型為血清腫相關(guān)并發(fā)癥(需要治療的血清腫)。

其他觀察指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間,以及損傷、感染、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS),范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越明顯。術(shù)后疼痛采用術(shù)后第1天VAS評分評估,術(shù)后3個月隨訪時若仍持續(xù)存在影響生活或需要藥物控制的患側(cè)腹股溝區(qū)或手術(shù)區(qū)域疼痛,診斷術(shù)后慢性疼痛。損傷包括術(shù)中內(nèi)臟(腸管、膀胱等),血管,神經(jīng)及精索損傷。感染指術(shù)后手術(shù)部位感染,包括淺表感染(切口感染及竇道等)及深部感染(補片感染)[10]。TAPP手術(shù)補片覆蓋整個肌恥骨孔,因此術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)的同側(cè)腹股溝疝均認(rèn)定為復(fù)發(fā),包括真性復(fù)發(fā)(同類型、同一缺損部位)及假性復(fù)發(fā)(遺漏疝、新發(fā)疝等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后7天及1個月血清腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05),術(shù)后3個月2組血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。觀察組7例血清腫中,Ⅰ型4例,Ⅱ型2例,均經(jīng)彩超證實腹股溝區(qū)液性暗區(qū),隨訪過程中自行消失;Ⅲ型1例,隔日腹股溝區(qū)穿刺抽液4次后積液減少,第1次抽出淡黃色漿液性液體約25 ml,第2、3次抽出漿液性液體10～15 ml,第4次抽出漿液性液體<10 ml,隨訪至術(shù)后5個月血清腫消失。對照組21例血清腫中,Ⅰ型11例,Ⅱ型7例,均經(jīng)彩超證實腹股溝區(qū)液性暗區(qū),隨訪過程中自行消失;Ⅲ型血清腫3例,第1次穿刺抽出淡黃色或淡紅色漿液性液體20～45 ml,隔日穿刺抽液4～5次后積液減少,最后一次穿刺抽出漿液性液體<10 ml,隨訪至術(shù)后6個月血清腫均消失。

表2 2組術(shù)后血清腫比較(n=80)

2組均順利完成手術(shù),未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹及損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2組對比,觀察組手術(shù)時間長(P<0.05),手術(shù)出血量、術(shù)后第1天疼痛評分及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。2組隨訪時間3～24個月,中位時間15個月,2組隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。均未發(fā)生感染、疝復(fù)發(fā)及慢性疼痛等并發(fā)癥。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

TAPP因相對簡單、視野好、學(xué)習(xí)曲線短、可以同時探查及處理隱匿疝和雙側(cè)疝等優(yōu)點,已成為腹股溝疝最常用的術(shù)式之一,但術(shù)后血清腫難以避免。血清腫的成因有以下幾種可能[4,5]:①疝囊處理時過分剝離,創(chuàng)面大,滲出多;②術(shù)中精索血管損傷等導(dǎo)致創(chuàng)面滲出增加;③補片材質(zhì)、網(wǎng)格分布及固定方式不同,異物反應(yīng)增加創(chuàng)面滲出;④存在無功能區(qū)導(dǎo)致滲出積聚,腹膜外組織吸收能力有限等。除手術(shù)及局部因素外,王蘇等[8]報道,病程長(≥1年)、疝囊直徑大(≥5 cm)、術(shù)前服用抗凝藥物、合并低蛋白血癥、貧血、糖尿病、嚴(yán)重前列腺增生者血清腫發(fā)生率明顯升高。本研究對2組術(shù)前這些可能影響血清腫發(fā)生的因素進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 TAPP術(shù)中關(guān)閉疝環(huán)可減少血清腫

有學(xué)者提出,對于疝缺損>3 cm的Ⅲ型腹股溝斜疝,關(guān)閉疝環(huán)有利于減少術(shù)后血清腫[11,12],但缺乏大宗病例報道。我們觀察到大量未關(guān)閉疝環(huán)的Ⅱ型腹股溝斜疝術(shù)后出現(xiàn)血清腫。本研究結(jié)果表明,對于疝缺損>1.5 cm的腹股溝斜疝,關(guān)閉疝缺損雖然延長手術(shù)時間10 min左右,但能夠有效減少術(shù)后血清腫,尤其早期血清腫,大部分血清腫在3個月內(nèi)自行吸收,因此降低早期血清腫發(fā)生率尤為重要。關(guān)閉疝環(huán)減輕血清腫的可能機制是,關(guān)閉縮小疝環(huán)后減少無功能區(qū)和潛在腔隙,使血清腫發(fā)生率降低,血清腫體積縮小。雖然關(guān)閉縮小疝環(huán)理論上無法完全封閉無功能區(qū)使血清腫完全消失,但可以改變血清腫的分布:是留在殘余疝囊腔還是在腹膜外間隙。留在殘余疝囊腔者局部癥狀較明顯。關(guān)閉疝環(huán)將大部分血清腫限制在腹膜前間隙,利用腹膜前間隙良好的吸收功能,加快血清腫吸收,使更多Ⅱ型、Ⅲ型血清腫轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥蜕踔?b型(無臨床血清腫癥狀,單純可通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn))[9],此結(jié)論有待大樣本前瞻性隨機對照研究進(jìn)一步明確。

內(nèi)環(huán)口縫合主要技術(shù)難點在于縫合過程中可能增加神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險以及延長手術(shù)時間?？刹捎梦遽樋p合法關(guān)閉內(nèi)環(huán),熟練掌握解剖及縫合技巧,縫合宜淺不宜深,達(dá)到關(guān)閉內(nèi)環(huán)缺損的效果即可,配合慢吸收的倒刺線,縮短縫合時間,倒刺線吸收避免長期慢性疼痛。本研究觀察組術(shù)后均未出現(xiàn)急慢性疼痛,不增加損傷和并發(fā)癥發(fā)生率。只要掌握技巧,適當(dāng)練習(xí),還可以進(jìn)一步縮短縫合時間。此外,縫合關(guān)閉縮小疝環(huán),雖然產(chǎn)生一定張力,但2組術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？p合縮小疝環(huán)后缺損范圍也隨之減小,使疝修補手術(shù)從橋接修補轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌娦扪a[6],從理論上進(jìn)一步降低疝復(fù)發(fā)率。由于腹股溝斜疝TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,加之本研究隨訪時間較短,樣本量較少,2組均無復(fù)發(fā),有待更大樣本和更長時間隨訪結(jié)果證實。

3.2 其他減少血清腫的方法

針對血清腫的成因,有多種預(yù)防血清腫的方法。有學(xué)者認(rèn)為疝囊完整剝除可減少血清腫[13,14],但強行剝離較大疝囊會增加創(chuàng)面,反而增加血清腫的風(fēng)險[15]。對于巨大陰囊疝,尤其病程長、粘連致密、估計完整剝離困難或費時較長者,相較于完整剝離疝囊,游離至內(nèi)環(huán)口以遠(yuǎn)2～3 cm橫斷疝囊不僅在手術(shù)時間、技術(shù)難度、損傷風(fēng)險上有優(yōu)勢,而且能有效減少血清腫。而對于未進(jìn)入陰囊的腹股溝斜疝,若粘連不致密,仍建議完整剝離疝囊,以減少殘留疝囊滲出。

輕量、大網(wǎng)格補片有利于減少血清腫的發(fā)生,而膠水或釘槍固定網(wǎng)片易引起血清腫。K?ckerling等[2]報道TAPP手術(shù)采用釘槍或膠水固定較未固定的TEP手術(shù)血清腫發(fā)生率更高。我國指南[3]推薦,對于疝缺損≤3 cm的腹股溝斜疝可以不固定或采用醫(yī)用膠固定。我們對于此類斜疝一般不固定。而對于缺損>3 cm的腹股溝斜疝,我國指南[3]推薦可采用疝釘、縫合等機械固定。鑒于文獻(xiàn)報道膠水和釘槍固定均會增加血清腫發(fā)生率,我們建議對于缺損>3 cm的腹股溝斜疝可以采用縫合固定補片,或采取本研究所采用的縫合縮小關(guān)閉疝環(huán)缺損的方法。TAPP游離范圍太大會有補片移位的擔(dān)憂,我們建議在充分展平補片的前提下可考慮固定1針,或采用自固定補片減少補片移位。需要注意的是,縫合固定補片時,只有聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶可以用來做機械性固定,避免發(fā)生出血及慢性頑固性疼痛;固定線可考慮慢吸收的薇喬線。但在復(fù)發(fā)疝手術(shù)過程中可見,絕大部分都是因為游離范圍太小,補片未充分展平,尤其是補片下緣卷曲(精索去腹膜化不充分)導(dǎo)致補片皺縮、移位,引起肌恥骨孔覆蓋不全,最終導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

Fan等[16]報道放置引流可以減少血清腫的發(fā)生,尤其早期血清腫的發(fā)生,但拔除引流管后血清腫仍存在,只是將血清腫發(fā)生的時間延長至拔管之后,且無形中增加了感染幾率,而對于異物補片來說,感染是更加棘手的并發(fā)癥。因此,我們不建議常規(guī)放置引流。

綜上所述,縫合關(guān)閉疝環(huán)雖然在一定程度上增加手術(shù)時間,但只要掌握好解剖和縫合技巧,通過適當(dāng)練習(xí),并不增加損傷并發(fā)癥,且能夠有效減輕術(shù)后血清腫,尤其早期血清腫的發(fā)生率和程度。應(yīng)用慢吸收倒刺線縫合更有利操作和減輕術(shù)后疼痛。我們建議,對于疝缺損>1.5 cm的腹股溝斜疝,常規(guī)關(guān)閉疝環(huán),以降低術(shù)后血清腫發(fā)生率及程度。