武浩然 馮皓宇 何李明 關曉明 常 強

(山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院 山西白求恩醫(yī)院骨科,太原 030032)

腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis,LS)是由于椎間盤退變、小關節(jié)關節(jié)炎、韌帶松弛導致椎體不穩(wěn)定而產生腰痛、下肢放射痛、行走能力下降和神經源性跛行等癥狀的一種常見疾病[1,2]。保守治療無效的LS需要行腰椎椎間融合手術。腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是成熟的治療LS的手術方式[3,4],傳統(tǒng)開放手術存在軟組織損傷大、椎旁肌剝離范圍廣、術后慢性腰背痛發(fā)生率高等缺點[5]。脊柱內鏡下腰椎融合手術發(fā)展迅速,包括微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)[6]、經皮內鏡經椎間孔腰椎椎間融合術(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF)[7]和單側雙通道內鏡腰椎椎間融合術(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)[8]。我們于2019年開展經皮內鏡PLIF(PE-PLIF),有較好的早、中期療效和融合率,與PLIF相比并發(fā)癥發(fā)生率低,術后恢復快[9～11]。LS解剖結構復雜,術中減壓和處理具有一定難度,PE-PLIF具有一定的挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析2019年1月～2020年10月PLIF治療單節(jié)段MeyerdingⅠ度或Ⅱ度LS 142例資料,其中內鏡組72例,開放組70例,探討PE-PLIF的有效性和安全性,并對手術技術進行總結。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:①癥狀與影像學、體征相符;②腰椎X線、CT、MRI提示單節(jié)段腰椎滑脫,Meyerding分級[12]為Ⅰ度或Ⅱ度;③保守治療6個月或以上癥狀未緩解。

排除標準:①有脊柱畸形、外傷、腫瘤、感染或腰椎手術史;②2年內失訪或影像學資料不完整。

共納入142例,男76例,女66例。年齡31～84歲,(57.9±10.5)歲。下肢疼痛、麻木癥狀133例(單側103例,雙側30例),腰背部疼痛、無下肢癥狀9例。直腿抬高試驗單側陽性91例,雙側陽性32例,陰性19例。均行腰椎X線、CT、MRI檢查,提示單節(jié)段腰椎滑脫,峽部裂型47例,非峽部裂型95例,L4/574例,L5/S168例,Meyerding分級[12]Ⅰ度86例,Ⅱ度56例。伴腰椎間盤突出125例(中央型22例,旁中央型94例,椎間孔型9例),椎管狹窄97例。骨密度檢查診斷骨質疏松62例。解釋2種術式的優(yōu)缺點及并發(fā)癥后由患者選擇手術方式,72例行PE-PLIF(內鏡組),70例行開放PLIF(開放組)。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,有可比性。

表1 2組腰椎滑脫癥一般資料比較

1.2 手術方法

2組手術均由同一組外科醫(yī)生完成。

PE-PLIF:全麻,俯臥位,調節(jié)手術床使手術節(jié)段椎板間隙適度張開并垂直于水平面。C臂機透視定位,標記椎間隙水平線和關節(jié)突關節(jié)中點垂線的交點為穿刺點,置入穿刺針,再次定位后置入導絲,取出穿刺針,沿導絲做長約1.5 cm縱切口,逐級擴張置入工作套筒及LUSTA大通道內鏡系統(tǒng)(外徑10 mm,內徑7.3 mm,德國SPINENDOS公司,國械注進20152042597),去除關節(jié)突表面軟組織,用籃鉗切除關節(jié)突的關節(jié)囊(圖A),顯露下關節(jié)突骨質。用骨刀和咬骨鉗切除下關節(jié)突(圖B),顯露上關節(jié)突。剝離切除上關節(jié)突內緣黃韌帶及部分骨質直至可容納工作通道(圖C)。內鏡下可觀察到神經根、硬膜囊和椎間盤(圖D)。旋轉工作套筒將神經根阻擋在工作區(qū)域之外(圖E)。用髓核鉗切除椎間盤髓核,可撐開絞刀和刮勺處理軟骨終板。取出內鏡,置入植骨器植骨。取出植骨器,置入填充自體骨和骨誘導材料的融合器(RHQ10,大博醫(yī)療科技股份有限公司,國械注準20193130159)(圖F)。檢查減壓情況和融合器位置,退出內鏡及工作通道,行經皮椎弓根釘內固定。調節(jié)椎弓根釘?shù)奈恢煤涂v向連接棒的弧度使滑脫復位。留置負壓引流管,縫合切口。

開放PLIF:全麻,俯臥位。以病變節(jié)段為中心后正中切口長約8 cm,剝離椎旁肌,顯露椎板及關節(jié)突。置入椎弓根釘,切除椎板、雙側下關節(jié)突和上關節(jié)突的內側部分,顯露硬膜囊及神經根。使用髓核鉗切除椎間盤組織,處理終板軟骨。試模后將填充自體骨及骨誘導材料的融合器(RP-01,天津正天醫(yī)療器械有限公司,國械注準20163131149)置入椎間隙。安置縱向連接桿,留置負壓引流管,縫合切口。

1.3 術后處理和觀察指標

術后平臥位,引流量<50 ml/24 h后拔除引流管,可佩戴腰圍起床,適當下地活動,功能鍛煉,復查腰椎正側位X線提示滑脫復位、內固定位置適宜,切口愈合良好后出院,繼續(xù)自行功能鍛煉。術后1、3、6個月和1年復查腰椎X線,末次隨訪復查腰椎X線、CT、MRI。

圍手術期指標:手術時間,術中出血量(吸引器收集的血量),術后切口引流量,術后住院時間。由一名醫(yī)師通過查閱病歷及手術記錄收集,另一名醫(yī)師核對。

療效評價指標:術前及術后1周內、1個月、3個月、6個月、1年、2年問卷調查或電話隨訪得到腰痛、腿痛的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)。

影像學指標:①影像學數(shù)據(jù)包括術前和末次隨訪腰椎X線測量椎間隙高度、骨盆入射角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角,CT測量椎間孔面積,MRI測量椎管面積[13,14]。②椎間融合情況,采用Bridwell分級[15]:Ⅰ級,椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ級,融合間隙無變化,未完全重建但無透明帶;Ⅲ級,融合間隙無變化,但出現(xiàn)透明帶;Ⅳ級,沒有融合,伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ級為影像學上有效融合。③融合器沉降情況,根據(jù)Marchi等[16]的標準,以進入椎體終板的融合器下沉量分級:0級,0%～24%;Ⅰ級,25%～49%;Ⅱ級,50%～74%;Ⅲ 級,75%～100%。以上均使用syngo.plaza軟件或直接測量獲得,由2人獨立測量,取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標比較

內鏡組手術時間長于開放組(P<0.05),但術中出血量、術后引流量、術后住院時間優(yōu)于開放組(P<0.05),2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05),見表2。手術相關并發(fā)癥6例(4.2%):硬膜撕裂4例(內鏡組3例,開放組1例),切口加壓包扎,補液、抗感染等治療,均無術后感染及神經功能損傷。內鏡組1例術后切口水腫,原因是手術時間較長(345 min),術中灌注水壓較高,密切觀察切口愈合良好。開放組1例術后下肢癥狀加重,予以脫水、營養(yǎng)神經等支持治療后癥狀緩解。

表2 2組圍手術期指標比較

2.2 療效指標比較

2組術前腰痛、腿痛VAS評分和ODI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后各時點較術前均明顯改善(P<0.05)。內鏡組術后1年、2年腰痛VAS評分低于開放組(P<0.05),術后1周內、1個月ODI低于開放組(P<0.05),其余各時點組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組不同時點腰痛、腿痛VAS評分和ODI比較

2.3 影像學指標比較

內鏡組隨訪24～33(28.4±2.2)月,開放組24～35(28.4±2.2)月(t=0.163,P=0.871)。末次隨訪2組椎間隙高度、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、腰椎前凸角、椎管面積及椎間孔面積較術前顯著改善(P<0.05),骨盆入射角無顯著變化(P>0.05),2組間比較差異均無顯著性(P>0.05),見表4。

表4 2組末次隨訪與術前影像學指標比較

2組椎間融合及融合器沉降情況比較見表5,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 2組椎間融合及融合器沉降情況比較[n(%)]

3 討論

內鏡下融合技術具有可視化、水環(huán)境的優(yōu)點,包括經椎間孔入路、經椎板間入路。PE-TLIF通過擴大椎間孔建立通道,切除上關節(jié)突及黃韌帶,完成減壓和融合[17]。UBE-LIF采用雙通道內鏡系統(tǒng),操作空間大,可應用傳統(tǒng)器械[18]。PE-PLIF與上述技術相比,不同點在于關節(jié)突切除的位置和范圍,以及通道的角度和位置。目前各種技術區(qū)別越來越小,手術中可以根據(jù)需要,擴大關節(jié)突切除范圍,最終達到徹底減壓的目的。

本研究內鏡組術后1年、2年腰背痛程度和術后1周、1個月ODI較開放組低,早期功能恢復較好,主要原因是對椎旁肌保留較多,術后恢復快。內鏡組術中出血量明顯少于開放組,這是因為內鏡組對骨質結構破壞較少,水環(huán)境及射頻止血均可減少出血量。內鏡組術后切口引流量、術后住院時間明顯少于開放組,是由于患者可以更早地拔除引流管,早期下地進行恢復訓練。內鏡組手術時間較長,原因是內鏡手術器械操作效率低,止血難度大。2組影像學指標均無明顯差異。2組術后椎間隙高度、骨盆傾斜角等均明顯改善,說明手術有助于恢復脊柱骨盆矢狀面平衡。椎間隙高度降低會導致背痛,2組術后椎間隙高度均明顯恢復,緩解腰背痛。骨盆傾斜角的恢復可以改善髖關節(jié)伸展范圍,減小腰椎滑脫導致的骨盆后傾,有利于恢復正常行走功能[19]。2種手術通過矯正因骨盆后傾而形成的補償性改變,改善骨盆傾斜角及骶骨傾斜角,對恢復矢狀面平衡有重要作用。腰椎前凸角減小,會在站立和行走時為代償而使用更多的肌肉能量,易產生疲勞,增加腰椎后方肌肉的牽引負荷,肌肉長期處于緊張狀態(tài),會引起腰背痛,2種手術均通過恢復腰椎前凸角,減輕疼痛癥狀,有助于減緩鄰近節(jié)段退變[20]。2種術式均可有效解除神經壓迫,使椎管及椎間孔面積明顯增加,緩解下肢疼痛。2種術式融合率均較高,融合效果好。

本研究存在一些不足,部分術前影像資料為外院拍攝,只能人工測量,與軟件測量略有偏差;本研究為回顧性、非隨機研究,存在選擇偏倚。

綜上,PE-PLIF是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療Ⅰ、Ⅱ度LS的手術方式,相比于開放PLIF可以減少術中出血,減輕腰背痛程度,加快術后康復。