曲 戈 張 恒 錢如林

(河南省胸科醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科,鄭州 450000)

胸腔鏡肺癌根治術(shù)作為早中期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療已廣泛應(yīng)用[1]。自2016年起,通過(guò)對(duì)胸腔鏡后入路解剖性右肺上葉切除術(shù)[2～5]的實(shí)踐應(yīng)用,對(duì)手術(shù)流程和操作技術(shù)不斷探索優(yōu)化,我科累計(jì)完成1000余例支氣管優(yōu)先處理法胸腔鏡右肺中葉癌根治術(shù)、肺上葉癌根治術(shù),該術(shù)式已成為我科常規(guī)術(shù)式[6,7]。為明確該術(shù)式在具備一定單向式單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的治療組中的學(xué)習(xí)曲線特征,我們回顧性分析本治療組于2018年4月～2020年12月間連續(xù)完成的支氣管優(yōu)先處理法單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)98例資料,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例,男58例,女40例。年齡39～76歲,(50.9±6.4)歲?？人?、咳痰15例,胸痛6例,痰中帶血3例,體檢發(fā)現(xiàn)肺占位74例。術(shù)前氣管鏡檢查確診鱗癌8例,腺癌20例;CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢確診腺癌4例;其余66例術(shù)前考慮為肺惡性腫瘤,術(shù)中冰凍病理確診。術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT、顱腦增強(qiáng)MR、支氣管鏡、肺功能、心臟彩超、肝膽胰脾腎上腺彩超及全身骨顯像等檢查,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)[1]臨床分期Ⅰ期31例,Ⅱ期40例,ⅢA期27例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前氣管鏡活檢或經(jīng)皮穿刺肺活檢明確為非小細(xì)胞肺癌;②右肺上葉占位性病變直徑≤4 cm;③心、肺、肝、腎等重要器官功能可耐受全麻及手術(shù);④術(shù)后病理為非小細(xì)胞肺癌;⑤既往未接受肺部手術(shù)、放化療、靶向藥物等抗腫瘤治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①封閉胸腔;②腫瘤侵犯胸壁或其他臟器,需同時(shí)切除;③腫瘤跨葉生長(zhǎng)需要行聯(lián)合肺葉切除;④右肺上葉中央型肺癌需行支氣管成形和(或)血管成形;⑤術(shù)中冰凍病理證實(shí)胸膜轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì) 術(shù)者為1位副主任醫(yī)師,開(kāi)始本組手術(shù)前具有單向式單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)約100例(其中右肺上葉癌18例)的主刀經(jīng)驗(yàn)及約800例(其中單向式單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌110例,支氣管優(yōu)先處理法單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)45例)的助手經(jīng)驗(yàn)。2018年4月后手術(shù)量胸腔鏡肺癌根治術(shù)100～150例/年,其中支氣管優(yōu)先處理法單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)約30例/年。助手兼扶鏡手為1位主治醫(yī)師,有約600例單向式單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)、支氣管優(yōu)先處理法單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)45例的助手經(jīng)驗(yàn)。器械護(hù)士和麻醉醫(yī)師均為相對(duì)固定的胸外科?？破餍底o(hù)士和麻醉醫(yī)師。術(shù)后管理由本手術(shù)助手和胸外科專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2 手術(shù)方法 詳見(jiàn)我科另一治療組的報(bào)道[7]。雙腔氣管插管,左側(cè)臥位。第4肋間腋前線3～4 cm切口為操作孔并置入切口保護(hù)套,腋中線第7肋間約1.5 cm切口為觀察孔。如斜裂、水平裂發(fā)育較好,先沿斜裂解剖至肺門后上方,顯露右肺上葉支氣管后,使用腔鏡下直線切割縫合器將其離斷;解剖水平裂,打開(kāi)肺門周圍縱隔胸膜,將第11、12組淋巴結(jié)游離松動(dòng)至標(biāo)本側(cè);提起右肺上葉,以腔鏡下直線切割縫合器一并處理離斷右肺上葉靜脈及動(dòng)脈分支,切除右肺上葉。若斜裂、水平裂發(fā)育不全,可先從斜裂、水平裂相交區(qū)域解剖,使用腔鏡下直線切割縫合器打開(kāi)后方斜裂,再沿肺門前方解剖,使用腔鏡下直線切割縫合器打開(kāi)水平裂,后續(xù)處理同肺裂發(fā)育較好者。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃采用無(wú)抓持、整塊切除淋巴結(jié)及鄰近脂肪組織,包括且不限于第2、3、4、7、10、11、12組淋巴結(jié)。關(guān)閉切口前吸痰,鼓肺觀察余肺復(fù)張良好,正壓通氣膨肺切緣及支氣管殘端漏氣試驗(yàn)陰性,創(chuàng)面無(wú)明顯滲血,自觀察孔放置胸腔引流管1根,關(guān)胸。

1.2.3 學(xué)習(xí)曲線擬合[8,9]記錄98例手術(shù)時(shí)間(δ1)、術(shù)中出血量(δ2)、術(shù)后住院時(shí)間(δ3)、清掃淋巴結(jié)組數(shù)(δ4)、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(δ5)、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸(δ6)、術(shù)后并發(fā)癥(δ7)及切割縫合器釘匣數(shù)(δ8)8項(xiàng)指標(biāo),根據(jù)公式δ=xi-x0得出每例手術(shù)δ值。以上述指標(biāo)的均數(shù)或發(fā)生率作為目標(biāo)值得出評(píng)價(jià)指標(biāo)的失敗率(x0),達(dá)到目標(biāo)值時(shí)xi=0,未達(dá)到目標(biāo)值時(shí)xi=1。本研究8項(xiàng)指標(biāo)的失敗率分別為0.51、0.37、0.44、0.76、0.57、0.18、0.06、0.52,參照公式∑=δ1+δ2+δ3+δ4+δ5+δ6+δ7+δ8,計(jì)算每例手術(shù)8項(xiàng)指標(biāo)的累積和后進(jìn)行曲線擬合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開(kāi)胸6例(其中3例血管出血,3例門釘淋巴結(jié)),無(wú)圍術(shù)期死亡,術(shù)后并發(fā)癥18例(其中肺部感染4例,心房纖顫3例,均治愈)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量隨著手術(shù)例數(shù)的增加緩慢下降(圖1A、B),淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)隨著手術(shù)例數(shù)增加而逐漸增加(圖1C)。學(xué)習(xí)曲線最佳擬合方程為:y=1.512+1.760x-1.775×10-2x2-1.222×10-5x3,擬合優(yōu)度R2=0.976(圖2)。根據(jù)該方程,連續(xù)實(shí)施48例本術(shù)式后可進(jìn)入熟練階段(第49～98例),相應(yīng)之前則為學(xué)習(xí)階段(第1～48例)。2個(gè)階段患者年齡、性別、病理類型、術(shù)后TNM分期差異均無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表1。熟練階段手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切割縫合器釘匣數(shù)、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)均優(yōu)于學(xué)習(xí)階段(P<0.05),清掃淋巴結(jié)組數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥率及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率2個(gè)階段差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1 2個(gè)階段患者一般資料比較

表2 2個(gè)階段患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

圖1 圍手術(shù)期指標(biāo)隨手術(shù)例數(shù)增加的變化趨勢(shì):手術(shù)時(shí)間(A)、術(shù)中出血量(B)隨著手術(shù)例數(shù)的增加呈逐漸下降趨勢(shì),而清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(C)隨著手術(shù)例數(shù)增加而逐漸增加圖2 學(xué)習(xí)曲線最佳擬合方程

3 討論

目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)主要分為單向式和支氣管優(yōu)先處理兩種方法。單向式手術(shù)操作由表及里,由淺入深,同一方向推進(jìn),術(shù)中無(wú)需翻動(dòng)肺葉,采用單獨(dú)解剖、單獨(dú)離斷各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)(右上肺靜脈-右上葉肺動(dòng)脈上干-右上葉支氣管-其余肺動(dòng)脈分支-肺裂);但也因而使用腔鏡切割縫合器數(shù)量較多,費(fèi)用較高[10]。支氣管優(yōu)先處理法單獨(dú)解剖離斷右上葉支氣管,一并離斷右肺上葉動(dòng)靜脈分支(右上葉支氣管-右上肺靜脈和右上葉肺動(dòng)脈各分支-肺裂),能夠簡(jiǎn)化手術(shù)操作,尤其在進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的熟練階段后,支氣管優(yōu)先處理法較單向式可縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)費(fèi)用[10,11]。

在胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程中,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量能較直接地反映術(shù)者操作技術(shù)熟練程度,而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃組數(shù)及個(gè)數(shù)、術(shù)后胸管引流時(shí)間等可間接反映術(shù)者的技術(shù)水平與手術(shù)效果[12]。只有通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)學(xué)習(xí)、規(guī)范化的操作實(shí)踐,經(jīng)過(guò)一定例數(shù)實(shí)踐后方能由學(xué)習(xí)階段進(jìn)入熟練階段[13,14]。高手術(shù)頻次更有利于初學(xué)者快速渡過(guò)學(xué)習(xí)階段進(jìn)入熟練階段,而我們的手術(shù)頻次為2～3臺(tái)/周,即100～150例/年,其中右肺上葉癌根治術(shù)約30例/年,并不利于快速掌握該術(shù)式。為了解決這個(gè)弊端,在開(kāi)展該技術(shù)前本團(tuán)隊(duì)多次參與會(huì)議培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)觀摩及學(xué)習(xí),與相關(guān)專家深入交流技術(shù)細(xì)節(jié)及要點(diǎn),反復(fù)觀看并研究其手術(shù)錄像并復(fù)盤本團(tuán)隊(duì)手術(shù)錄像,制定手術(shù)要點(diǎn);同時(shí),固定手術(shù)團(tuán)隊(duì),包括助手、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等固定搭配,有利于優(yōu)化手術(shù)流程;再次,本文通訊作者在臺(tái)下對(duì)所有手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)一的術(shù)中指導(dǎo),保證手術(shù)均質(zhì)化的同時(shí),保障手術(shù)安全。

本研究術(shù)者開(kāi)展本術(shù)式前具備單向式單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)約100例術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及約800例助手經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)48例手術(shù)后可進(jìn)入質(zhì)量和安全穩(wěn)定期,即可熟練開(kāi)展支氣管優(yōu)先處理法單操作孔胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)。本研究是本手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)該術(shù)式學(xué)習(xí)過(guò)程的展現(xiàn),得出與以往研究相似的研究結(jié)果[7,15],亦可為相似手術(shù)量的醫(yī)院開(kāi)展該技術(shù)提供借鑒。