李彥秋 綜述 遲洪濱 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,北京 100191)

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜腺體和(或)間質(zhì)出現(xiàn)在子宮體以外部位而引起的疾病,常伴有痛經(jīng)、慢性盆腔痛和不孕等癥狀。藥物及手術(shù)是內(nèi)異癥的主要治療手段。激素抑制治療主要通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,從而緩解疼痛、縮小病灶,藥物主要包括孕激素、復(fù)方口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑等。藥物治療無效的疼痛、合并不孕等內(nèi)異癥患者往往選擇手術(shù)治療。腹腔鏡下可應(yīng)用電凝、熱凝、激光及剪刀切除或破壞內(nèi)異癥病灶。由于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)常累及腸管、輸尿管、膀胱等重要臟器,手術(shù)風(fēng)險不容忽視,腹腔鏡DIE手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)2.6%～7.8%[1],泌尿系DIE手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率約為25%,包括輸尿管瘺、膀胱陰道前壁瘺、膀胱乏力等[2]。腹腔鏡腸道DIE手術(shù)中,腸道損傷發(fā)生率為0～3.7%,吻合口漏發(fā)生率為0～11.1%[3]。腹腔鏡手術(shù)較多依賴能量器械,對于有生育需求的患者,電凝對卵巢儲備能力不利,多項研究表明卵巢內(nèi)異癥囊腫剔除術(shù)后血清抗繆勒管激素水平降低、竇卵泡數(shù)目減少,術(shù)后促排卵刺激時間更長、獲卵數(shù)更少[4,5],且能量器械對生育儲備的損傷是不可逆的。在我國人口出生率出現(xiàn)新變化的當(dāng)下和未來,最大化保護女性生育力意義重大,因此,對于內(nèi)異癥治療非手術(shù)療法的探索至關(guān)重要。近年來,關(guān)于維生素D(vitamin D,VD)與內(nèi)異癥治療的基礎(chǔ)與臨床研究成為新的熱點。

1 VD與內(nèi)異癥

1.1 VD與內(nèi)異癥的相關(guān)性

美國內(nèi)分泌協(xié)會將血清25羥基維生素D>30 ng/ml定義為VD充足,21～29 ng/ml定義為VD不足,<20 ng/ml定義為VD缺乏。Anastasi等[6]報道VD缺乏或不足在內(nèi)異癥患者中發(fā)生率更高(80% vs.33.3%,P<0.001)。一項病例-對照研究[7]顯示內(nèi)異癥患者血清及腹腔液中25羥基維生素D水平均顯著低于非內(nèi)異癥患者,且血清25羥基維生素D<20 ng/ml者發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險是>20 ng/ml者2.7倍(OR=2.7,95%CI:1.24～5.80,P=0.01)。Yarmolinskaya等[8]研究表明內(nèi)異癥患者外周血VD水平顯著低于健康女性[22.1(17.1,28.0)ng/ml vs.36(19.6,52.8)ng/ml,P<0.001],推測血清25羥基維生素D 低水平可能是內(nèi)異癥的危險因素。Somigliana等[9]報道內(nèi)異癥患者血清25羥基維生素D水平顯著高于非內(nèi)異癥患者 [(24.9±14.8)ng/ml vs.(20.4±11.8)ng/ml,P=0.05],推測內(nèi)異癥與血清VD水平升高有關(guān)。但Buggio等[10]研究表明25羥基維生素D 水平在內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥患者間并無顯著差異[(17.9±7.0)ng/ml vs.(18.4±7.6)ng/ml,P=0.46]。

一項小樣本量研究[11]納入9例輕度內(nèi)異癥和7例重度內(nèi)異癥,結(jié)果表明血清總25羥基維生素D 水平與內(nèi)異癥嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性[輕度內(nèi)異癥:回歸系數(shù)0.02(95%CI:-4.68～5.07),P=0.935;重度內(nèi)異癥:回歸系數(shù)-2.46(95%CI:-8.82～3.90),P=0.437]。此外,VD與內(nèi)異癥不同亞型之間的關(guān)系也逐漸引起研究者關(guān)注。一項病例-對照研究[10]納入434例意大利白人女性患者,其中內(nèi)異癥217例,包括127例卵巢內(nèi)異癥囊腫和90例DIE,不同亞型內(nèi)異癥患者25羥基維生素D 水平與非內(nèi)異癥患者比較均無顯著差異[DIE患者(18.7±7.4)ng/ml vs.配對非內(nèi)異癥患者(18.5±7.7)ng/ml,P=0.8;卵巢內(nèi)異癥囊腫患者(17.3±6.6)ng/ml vs.配對非內(nèi)異癥患者(18.3±7.6)ng/ml,P=0.23]。Ciavattini等[12]報道血清25-OH-D3水平與卵巢內(nèi)異癥囊腫直徑呈顯著線性相關(guān)(r=-0.3,P=0.03)。

2 VD在內(nèi)異癥中發(fā)揮作用的潛在機制

炎癥、免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管生成和細(xì)胞凋亡等機制在內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[13]。

2.1 誘導(dǎo)凋亡

VD可通過調(diào)控細(xì)胞周期及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來抑制細(xì)胞增殖。對內(nèi)異癥大鼠模型腹腔注射VD3后,間質(zhì)出現(xiàn)明顯纖維化及細(xì)胞凋亡[14]。Rashidi等[15]報道內(nèi)異癥患者在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞(eutopic endometrial stromal cell,EuESC)及異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞(ectopic endometrial stromal cell,EESC)的增殖水平均顯著高于非內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞(control endometrial stromal cell,CESC),但細(xì)胞凋亡水平并無明顯差異。EESC中S期細(xì)胞比例明顯高于EuESC和CESC,而G0/G1期細(xì)胞比例明顯低于EuESC和CESC,印證了EESC具有更高的增殖能力。在雌激素存在的情況下,1,25(OH)2D3處理后3種內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖均被明顯抑制,EECS中亞G1期細(xì)胞顯著增加,S期細(xì)胞顯著降低,EECS中凋亡細(xì)胞及壞死細(xì)胞數(shù)目顯著增加,活細(xì)胞數(shù)顯著降低。

2.2 黏附及侵襲

內(nèi)異癥患者體內(nèi)失調(diào)的雌、孕激素信號過度激活Wnt/β-catenin通路,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細(xì)胞遷移、黏附及侵襲能力增強。VD對Wnt/β-catenin通路具有調(diào)控作用。一項隨機對照試驗表明補充VD后內(nèi)異癥患者體內(nèi)β-catenin活性形式表達(dá)顯著降低(P=0.000)[16]。在Wnt靶基因中,CD44與內(nèi)異癥相關(guān)性較高。CD44是一種跨膜糖蛋白,也是透明質(zhì)酸的主要配體,具有大量的剪接變異亞型,與細(xì)胞黏附、侵襲有關(guān)。內(nèi)異癥患者子宮內(nèi)膜CD44s、CD44V、CD44v6表達(dá)顯著增加,血清和子宮內(nèi)膜液中可溶性CD44的濃度高于健康女性。補充VD后觀察到CD44表達(dá)降低,并且VD能減少CD44從細(xì)胞表面向子宮內(nèi)膜液的脫落[17]。CD44在內(nèi)異癥子宮內(nèi)膜的表達(dá)增加和大量脫落可能在內(nèi)異癥的發(fā)病機制中起作用,VD至少在一定程度上可以控制和改變這一過程。Ingles等[18]報道EESC經(jīng)1,25(OH)2D3處理后,有1627個基因的表達(dá)水平發(fā)生至少2倍改變,其中軸突引導(dǎo)信號通路、RhoGDP信號通路及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制通路被顯著下調(diào)。軸突引導(dǎo)通路調(diào)控神經(jīng)血管生成,神經(jīng)血管新生在異位內(nèi)膜組織種植、發(fā)展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用,并且可能與疼痛相關(guān)。RhoGDP信號通路影響肌動蛋白動力學(xué)和細(xì)胞骨架的構(gòu)建。基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMP)降解細(xì)胞外基質(zhì),在侵襲過程中發(fā)揮作用。1,25(OH)2D3降低異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中MMP2和MMP9的表達(dá)[19]。

2.3 基因多態(tài)性

內(nèi)異癥患者一級親屬發(fā)病風(fēng)險較無家族史者高7倍,內(nèi)異癥患者同卵雙胞胎姐妹發(fā)病風(fēng)險高達(dá)75%[20]。近年來,VDR基因多態(tài)性與內(nèi)異癥發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)系受到關(guān)注。目前研究較多的VDR基因多態(tài)性位點包括FokI(rs2228570 T/C)、BsmI(rs1544410 A/G)、ApaI(rs7975232 C/A)、TaqI(rs731236 T/C)[21],VDR基因多態(tài)性與VDRmRNA穩(wěn)定性及蛋白活性相關(guān),在VD的生物利用中發(fā)揮重要作用并與某些疾病易感性相關(guān)[22]。伊朗一項病例-對照研究表明,內(nèi)異癥患者VDR FokI、BsmI、TaqI及ApaI的等位基因頻率及基因型分布與健康女性相比無顯著差異[23]。VDR ApaI、TaqI等位基因及基因型多態(tài)性也并非印度女性內(nèi)異癥發(fā)病的危險因素[24]。但Yarmolinskaya等[8]報道內(nèi)異癥患者VDR BsmI位點G/G基因型頻率顯著高于非內(nèi)異癥患者(P<0.05),該基因型下內(nèi)異癥發(fā)生風(fēng)險高出1.9倍(OR=1.93, 95%CI:1.082～3.450)。Szczepańska等[25]報道A-T BsmI/FokI VDR單倍型是內(nèi)異癥相關(guān)不孕的重要危險因素(OR=1.659, 95%CI:1.122～2.453,P=0.011)。

2.4 抗炎

內(nèi)異癥患者腹腔液中含有豐富的單核細(xì)胞,尤其是巨噬細(xì)胞,可分泌多種生長因子和細(xì)胞因子,包括表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)、血小板衍生生長因子B(platelet-derived growth factor B,PDGFB)和單核/巨噬細(xì)胞衍生生長因子(monocyte/macrophage-derived growth factor,MDGF)。Mohagheghian Yaghoubi 等[26]在腹腔鏡下收集腹腔液樣本并分離單核細(xì)胞,內(nèi)異癥患者腹腔液單核細(xì)胞EGF、PDGFB表達(dá)水平較非內(nèi)異癥患者升高(P=0.006,P<0.001),給予VD3(100 nmol/L)后6、24、48 h EGF水平下降(P<0.001,P<0.001,P=0.007),給予VD3(100 nmol/L)后24、48 h MDGF水平下降(P<0.001,P=0.009),給予VD3(100 nmol/L)后6 h PDGFB水平下降(P=0.047)。艾洛骨化醇是選擇性VDR激動劑,具有明確的抗增殖和抗炎效應(yīng)。Mariani等[27]報道VDR激動劑對轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜組織的植入和生長具有保護作用,可抑制小鼠內(nèi)異癥病灶的發(fā)展。研究者利用小鼠內(nèi)異癥模型進行研究,在給予艾洛骨化醇后病灶總重量減輕,子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞對膠原的黏附力下降,巨噬細(xì)胞在腹膜上的募集及炎性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1a、IL-1b等的產(chǎn)生受到抑制。因此,艾洛骨化醇可能通過降低子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附力與侵襲力以及抑制腹膜炎癥反應(yīng)來抑制內(nèi)異癥病灶的發(fā)展,進一步顯示其在內(nèi)異癥中的治療潛力。

3 VD在內(nèi)異癥中的潛在治療作用

3.1 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛

伊朗一項前瞻性隨機對照研究[28]納入60例內(nèi)異癥,結(jié)果表明內(nèi)異癥患者補充VD(在12周內(nèi)每2周口服VD 50 000 IU)可以顯著改善盆腔痛(P=0.03)。Yarmolinskaya等[8]納入440例內(nèi)異癥,其中23例僅接受VD治療,104例接受aGnRH-a(3.75 mg)聯(lián)合VD治療,113例接受地諾孕素(2 mg)聯(lián)合VD治療,103例接受aGnRH-a(3.75 mg)單藥治療,97例接受地諾孕素(2 mg)單藥治療,VD攝入量依據(jù)外周血初始VD水平和基于日攝入量的濃度變化平均值進行個性化調(diào)整,達(dá)到預(yù)期效果的VD推薦水平為40～60 ng/ml,治療6個月后進行疼痛評估,結(jié)果顯示aGnRH-a單藥治療組77.7%(80/103)患者沒有出現(xiàn)疼痛綜合征,地諾孕素單藥治療組為74.2%(72/97),aGnRH-a聯(lián)合VD、地諾孕素聯(lián)合VD治療組分別為92.3%(96/104)、90.3%(102/113),表明與標(biāo)準(zhǔn)激素療法(GnRH-a或地諾孕素單藥治療)相比,聯(lián)合應(yīng)用VD能夠更有效地緩解內(nèi)異癥相關(guān)疼痛綜合征。一項美國的隨機對照研究[29]納入69例12～25歲內(nèi)異癥,VD組每天口服2000 IU VD3,對照組服用安慰劑,6個月后VD組疼痛視覺模擬評分顯著下降[7.0(6.2,7.8)分vs.5.5(4.2,6.8)分,P=0.02],但安慰劑組也觀察到相似的疼痛改善(P=0.97)。最新的一項meta分析表明,補充VD并不能改善內(nèi)異癥患者痛經(jīng)和非周期性慢性盆腔疼痛,對VD<30 ng/ml的患者進行分析,結(jié)果表明補充VD后痛經(jīng)強度顯著降低[30]。

3.2 內(nèi)異癥相關(guān)不孕

內(nèi)異癥不孕率高達(dá)30%～40%,同源盒基因A10(homologous heterobox gene A10,HOXA10)是DNA甲基化靶向調(diào)控的基因之一,在子宮內(nèi)膜中表達(dá),與胚胎著床和子宮內(nèi)膜蛻膜化相關(guān),對子宮內(nèi)膜容受性的建立發(fā)揮重要作用。HOXA10在內(nèi)異癥女性在位及異位子宮內(nèi)膜中表達(dá)顯著降低,這可能是內(nèi)異癥不孕的原因,也是內(nèi)異癥患者植入失敗率高于其他不孕患者的可能原因[31]。成熟胞飲突是形態(tài)學(xué)上子宮內(nèi)膜容受性的最佳指標(biāo),Guo等[32]報道VD水平較高的女性子宮內(nèi)膜成熟胞飲突更多,血清VD水平與內(nèi)膜HOXA10表達(dá)水平呈正相關(guān)(r=0.768,P=0.026)。Abdullah 等[33]利用多變量模型調(diào)整女性年齡和BMI后結(jié)果表明:VD水平與子宮內(nèi)膜厚度顯著正相關(guān)(ORVD=1.19,95%CI:1.06～1.33;OR內(nèi)膜厚度=2.15,95%CI:1.36～3.38)。以上均支持VD在子宮內(nèi)膜容受性中可能發(fā)揮一定作用,VD能否改善內(nèi)異癥患者IVF植入率及臨床妊娠率值得進一步研究。2021年意大利的一項隨機對照試驗探討體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)前單次口服600 000 IU VD3對臨床妊娠率的影響,共納入83例內(nèi)異癥,38例口服VD3,45例作為對照組接受安慰劑治療,結(jié)果顯示補充VD并不能提高內(nèi)異癥相關(guān)不孕女性IVF累積妊娠率(P=0.90)。此外,2組間促性腺激素劑量、卵數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異。這是目前唯一關(guān)于VD與內(nèi)異癥相關(guān)不孕IVF結(jié)局關(guān)系的研究[34]。

4 小結(jié)

VD缺乏可能是內(nèi)異癥的風(fēng)險因素?；A(chǔ)實驗表明VD具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制新生血管生成、抗炎等作用,可一定程度上縮小內(nèi)異癥病灶[30],并與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān),為內(nèi)異癥保守治療及預(yù)防復(fù)發(fā)提供新的潛在靶點。臨床研究表明補充VD可改善疼痛癥狀、提高子宮內(nèi)膜容受性,在現(xiàn)有藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用VD效果更佳,或許將一定程度為內(nèi)異癥患者提供更多保守治療機會,降低內(nèi)異癥患者手術(shù)率,保護內(nèi)異癥患者卵巢功能及生育力。希望VD補充治療能夠推進內(nèi)異癥的無創(chuàng)治療進展。關(guān)于補充VD對內(nèi)異癥患者輔助生殖結(jié)局影響的研究尚少,無法得出有效結(jié)論。鑒于VD對內(nèi)異癥的潛在治療作用尚存在爭議,需要更多高質(zhì)量的隨機對照研究來提供證據(jù)。