唐歡 李娟 余歡 唐澤麗 陳作秀 郝明青

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003

2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002

肌少癥(sarcopenia,SP)又稱“肌肉減少癥”于1989年由美國(guó)學(xué)者Irwin Rosenberg首次提出[1]，此后相關(guān)組織對(duì)肌少癥的概念進(jìn)行了闡述。歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)和國(guó)際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia, IWGS)分別于2010年和2011年就肌少癥的概念發(fā)布共識(shí)，認(rèn)為肌少癥是與年齡呈正相關(guān)的“肌肉質(zhì)量下降、強(qiáng)度降低，伴或不伴肌肉功能減退”共同作用的結(jié)果[2]。肌少癥的發(fā)生導(dǎo)致患者身體功能下降，增加跌倒、骨折、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及健康結(jié)局，同時(shí)加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年10月，肌少癥被納入疾病編碼，編碼為M62.84[4]。由于肌少癥定義、測(cè)評(píng)工具及診斷界值的不同，肌少癥的患病率差距較大。對(duì)國(guó)外老年人進(jìn)行肌少癥篩查，社區(qū)人群患病率為10 %，醫(yī)院患者患病率為23 %，養(yǎng)老院人群患病率為38 %[5]。江濤等[6]對(duì)28項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中國(guó)老年肌少癥人群社區(qū)患病率為11%、醫(yī)院患病率為30%、養(yǎng)老院患病率為31%。據(jù)估計(jì)，美國(guó)有360萬肌少癥患者，由此造成的直接經(jīng)濟(jì)損傷達(dá)185億美金[7]。且研究[8]表明，當(dāng)前，全世界約有5 000萬人罹患肌少癥，預(yù)計(jì)在2050年肌少癥病人將增加至5億，進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，肌少癥患病人數(shù)持續(xù)上升[9]。針對(duì)肌少癥的診療逐漸引起社會(huì)及學(xué)者的重視，相關(guān)研究逐年增多[10]?！丁笆奈濉苯】道淆g化規(guī)劃》專欄2“老年預(yù)防保健專項(xiàng)工程”中明確指出，肌少癥作為導(dǎo)致老年人失能的高風(fēng)險(xiǎn)因素，要實(shí)施積極預(yù)防和干預(yù)。但目前國(guó)際組織在針對(duì)肌少癥的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)方面仍未達(dá)成共識(shí)[11]，尤其在肌肉質(zhì)量測(cè)定部分存在較多爭(zhēng)議，對(duì)肌少癥患者的評(píng)估、早期預(yù)防及科學(xué)干預(yù)造成一定的影響。因此，本文擬對(duì)肌少癥的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，重點(diǎn)對(duì)肌肉質(zhì)量測(cè)評(píng)工具進(jìn)行闡述，以期為科研工作者及臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肌少癥早期診斷提供參考。

1 肌少癥篩查流程

EWGSOP和亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)分別在2018年和2019年對(duì)之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，即EWGSOP2[12]和AWGS2[13]。均采用F-A-C-S的篩查流程，包括問卷評(píng)估(Find)、肌肉強(qiáng)度測(cè)定(Assess)、肌肉質(zhì)量測(cè)定(Confirm)、肌肉功能評(píng)估(Severity)四個(gè)部分。

EWGSOP2推薦使用SARC-F問卷、Ishii評(píng)分法發(fā)現(xiàn)病例；采用握力或者椅立測(cè)試評(píng)估受試者肌肉強(qiáng)度；通過雙能X線吸收儀、生物電阻抗分析、計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振等測(cè)評(píng)工具進(jìn)行肌肉質(zhì)量確認(rèn)；運(yùn)用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估、站起試驗(yàn)、站起步行試驗(yàn)、通常步態(tài)速度、400 m步行測(cè)試評(píng)估肌肉功能嚴(yán)重程度。

2 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

EWGSOP2和AWGS2均從肌肉強(qiáng)度、肌肉質(zhì)量、肌肉功能三個(gè)方面對(duì)肌少癥進(jìn)行分期，分為可能肌少癥、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥。EWGSOP2將僅有肌肉強(qiáng)度降低判定為可能肌少癥；肌肉強(qiáng)度降低伴肌肉質(zhì)量或肌肉功能下降診斷為肌少癥；三者同時(shí)下降為嚴(yán)重肌少癥。而AWGS2將肌肉強(qiáng)度降低伴或不伴肌肉功能下降判定為可能肌少癥；肌肉質(zhì)量下降同時(shí)伴有肌肉強(qiáng)度或肌肉功能降低為肌少癥；三者同時(shí)下降為嚴(yán)重肌少癥。對(duì)比AWGS2，EWGSOP2更加強(qiáng)調(diào)肌肉強(qiáng)度。

雖然EWGSOP2和AWGS2篩查流程一致，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)上卻不盡相同，主要體現(xiàn)為診斷界值存在差異。對(duì)于握力，EWGSOP2將男性<27 kg、女性<16 kg時(shí)判定為肌肉強(qiáng)度降低，而AWGS2則界定為男性<28 kg、女性<18 kg，男女界值均高于EWGSOP2。通過雙能X線吸收儀測(cè)量男女肌量，以四肢骨骼量(kg)/身高平方(m2)為公式，計(jì)算骨骼肌質(zhì)量指數(shù) (skeletal muscle mass index,SMI)。對(duì)于SMI，EWGSOP2認(rèn)為男性<7.0 kg/m2、女性<5.5 kg/m2時(shí)存在肌肉質(zhì)量下降，AWGS2則將男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2或<5.7 kg/m2診斷為肌肉質(zhì)量下降。同時(shí)EWGSOP2將簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估≤8分、通常步態(tài)速度≤0.8 m/s判定肌肉功能下降，而AWGS2的判定標(biāo)準(zhǔn)為簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估<9分、通常步態(tài)速度<1.0 m/s。

3 肌肉質(zhì)量測(cè)定

3.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描

計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)可直接反映人體特定部位的肌肉質(zhì)量，通過對(duì)第3腰椎[14]及大腿中部肌肉[15]成像能很好地預(yù)測(cè)全身骨骼肌量。并且通過肌肉密度的測(cè)量可達(dá)到評(píng)定肌肉質(zhì)量及肌肉構(gòu)造特點(diǎn)的效果，是最為直接、精準(zhǔn)的骨骼肌質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。CT作為常規(guī)的疾病檢查手段，在臨床中廣泛應(yīng)用。因此，不僅可通過既往CT結(jié)果對(duì)肌少癥進(jìn)行回顧性研究，還能在患者行CT檢查的同時(shí)對(duì)肌肉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。此舉既能避免產(chǎn)生額外費(fèi)用及輻射暴露，又能增加病例來源，擴(kuò)大研究樣本量。目前，腹部CT已被證實(shí)可用于識(shí)別肌少癥，并在外科患者中廣泛采用[16]。但目前尚無統(tǒng)一的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，且檢查費(fèi)用相對(duì)較高，場(chǎng)所固定，大面積CT掃描可產(chǎn)生大量的電離輻射，對(duì)人體造成危害，不適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及針對(duì)性的肌肉質(zhì)量測(cè)量。值得關(guān)注的是，因定量CT(quantitative computerized tomography,QCT)既可有效測(cè)評(píng)骨骼肌，還能詳細(xì)評(píng)估脂肪組織分布，因此采用QCT探討肌肉變化的研究越來越多[17]。涂云等[17]使用QCT對(duì)中老年患者肌肉變化與骨密度的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腹直肌退變與腰椎骨密度有較強(qiáng)相關(guān)性。未來可增加相關(guān)研究，為肌肉質(zhì)量的診斷提供更多依據(jù)。

3.2 磁共振

磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)組織分辨率高，可精確測(cè)量肌肉質(zhì)量，準(zhǔn)確評(píng)估全身骨骼肌組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)，清晰呈現(xiàn)肌肉水腫情況及代謝改變。與CT相比，MRI對(duì)肌肉的細(xì)微改變更敏感，可提供肌纖維的收縮性和彈性以及纖維浸潤(rùn)等數(shù)據(jù)[18]，可重復(fù)性強(qiáng)。在檢測(cè)過程中，不會(huì)產(chǎn)生射線，可有效保護(hù)受試者免受射線的危害。但MRI不能計(jì)算肌肉密度，全身MRI檢查耗時(shí)過長(zhǎng)，費(fèi)用高，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，對(duì)于植入心臟起搏器及耳渦神經(jīng)刺激裝置等金屬器械的患者不能通過MRI檢測(cè)肌肉質(zhì)量[19]，且儀器缺乏便攜性，測(cè)定場(chǎng)所固定，不適用于大規(guī)模的人群篩查及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 雙能X線吸收儀

雙能X線吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)通過80～100 KeV和40～50 KeV兩種不同能量的X線直接測(cè)量脂肪和骨礦物質(zhì)含量，再減除受試者骨量和脂肪從而間接確定瘦體組織質(zhì)量[20]的一種方法，不僅能精準(zhǔn)評(píng)估局部肌肉質(zhì)量和骨質(zhì)含量，還能進(jìn)行整體性測(cè)量。有價(jià)格低廉、易于操作、無創(chuàng)傷，放射計(jì)量相對(duì)較小(2.6～75.0 mSV)等優(yōu)勢(shì)，是臨床評(píng)估肌肉質(zhì)量的首選儀器[11]。English等[21]對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，9項(xiàng)研究使用DXA進(jìn)行肌肉評(píng)估。同時(shí)，EWGSOP2和AWGS2均推薦臨床中使用DXA測(cè)量肌肉質(zhì)量。需要注意的是，DXA測(cè)量的瘦體組織不全部是肌肉，還包含結(jié)締組織、筋膜、內(nèi)臟器官等人體成分，導(dǎo)致過度肥胖人群以及體內(nèi)含水量過多患者的測(cè)量結(jié)果高于實(shí)際肌肉質(zhì)量[22]，降低了DXA的準(zhǔn)確性[23]。因此，不能含糊地用瘦體組織評(píng)估肌肉質(zhì)量。作為大型設(shè)備，DXA不適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.4 生物電阻抗分析

生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)是一種廣泛應(yīng)用于研究及臨床的身體成分測(cè)量方法。通過測(cè)量全身及軀干、四肢骨骼肌質(zhì)量、體脂率等身體成分指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)估受試者肌肉質(zhì)量。BIA具有無輻射、用時(shí)短、簡(jiǎn)單無創(chuàng)、費(fèi)用較低、便于攜帶、重復(fù)性高、可床旁使用等諸多優(yōu)點(diǎn)，適用于醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。且有研究[24]表明，BIA與DXA檢測(cè)結(jié)果相關(guān)。同時(shí)，AWGS2建議使用BIA來測(cè)量肌肉質(zhì)量。但不同國(guó)際組織BIA診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷界值。在實(shí)際使用中，BIA測(cè)試也受許多條件的限制，其準(zhǔn)確性不僅受年齡、種族等人口學(xué)資料的影響，還受身體脂肪、結(jié)締組織等非肌肉組織含量、機(jī)體水分變化以及電解質(zhì)的影響。環(huán)境溫度亦可使測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生偏差，不適用于在溫度偏低的場(chǎng)地或室外進(jìn)行。測(cè)試前避免激烈運(yùn)動(dòng)，除去金屬物品、電子裝置[25]及鞋襪等，確保四肢與電極充分接觸，同時(shí)需排空大小便，保證空腹或進(jìn)食后至少2 h，以避免水合狀態(tài)過高造成的干擾[26]。若受檢者為女性，還應(yīng)避開生理期。近年來，利用節(jié)段生物電阻抗分析法對(duì)肌肉質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估也逐漸引起學(xué)者關(guān)注。Arieta等[27]研究顯示，可通過節(jié)段生物電阻抗分析法對(duì)老年男性股四頭肌大小和質(zhì)量進(jìn)行價(jià)廉、省時(shí)和便攜的評(píng)估。臨床醫(yī)務(wù)人員及研究者可開展相關(guān)研究從而驗(yàn)證其有效性，以期為肌肉質(zhì)量的測(cè)量提供一種更為便利的方式。

3.5 超聲

超聲主要是通過對(duì)骨骼肌的回聲特征、羽狀肌角度、肌肉厚度以及橫截面積等的測(cè)量來實(shí)現(xiàn)肌肉質(zhì)量評(píng)估[28]，已運(yùn)用至股四頭肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、肱二頭肌、腹直肌等一些大肌肉[29]以及頭部及頸部等小肌肉[30]的評(píng)估中。王菁等[31]研究顯示腓腸肌超聲測(cè)量值厚度截點(diǎn)為1.5 cm時(shí)對(duì)老年肌少癥的診斷有較高的敏感性和特異性。Willemke等[32]通過研究表明，超聲與MRI在肌肉質(zhì)量測(cè)定上具有較強(qiáng)的一致性。超聲評(píng)估重復(fù)性好，可實(shí)時(shí)、局部、動(dòng)態(tài)測(cè)量身體各個(gè)部位肌肉質(zhì)量。具有操作簡(jiǎn)單、安全、攜帶便利、無創(chuàng)、無輻射、體位要求簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，使老年肌少癥的篩查成為可能，適用于醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及身體衰弱、無法移動(dòng)的患者的床旁檢查。但操作者的主觀意識(shí)及技術(shù)水平會(huì)影響超聲對(duì)肌少癥的評(píng)估，探頭相對(duì)于皮膚的方向、探頭的壓力等均會(huì)導(dǎo)致圖像顯示的差異，造成測(cè)量誤差，相比DXA、CT和MRI等，超聲對(duì)檢查者的技術(shù)及操作熟練程度依賴性更高。目前，不同研究選擇的肌肉不同，以及不同肌肉的界值設(shè)定比較多，尚需開展多中心的大樣本研究來擬定超聲檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案。同時(shí)，制定操作準(zhǔn)則，對(duì)檢查者的操作進(jìn)行規(guī)范。

3.6 D3-肌酸稀釋法

D3-肌酸稀釋法是一種新型的對(duì)全身肌肉質(zhì)量直接評(píng)估的生化檢查方法[33]，受檢者口服藥物D3-肌酸30 mg[34]后48～96 h采集空腹單次尿液樣本，通過測(cè)定同位素標(biāo)記的D3-肌酐與總的肌酐之比(即D3-肌酐富集比)可得到D3-肌酸對(duì)肌酸池中未標(biāo)記的肌酸稀釋度，從而得出肌酸的總量[35]。肌酸在骨骼肌中的濃度約為4.3 g/kg肌重[36]，通過換算即可得出骨骼肌質(zhì)量。D3-肌酸稀釋法的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)較低，不受心臟起搏器及支架置入等金屬物質(zhì)及心電記錄監(jiān)護(hù)器、助聽器等電子裝置的影響，結(jié)果不會(huì)因?yàn)樯眢w內(nèi)的水分變化產(chǎn)生誤差。還能有效降低因脂肪和纖維組織干擾引起的偏倚[34]。性別差異及日常運(yùn)動(dòng)情況不會(huì)對(duì)骨骼肌肌酸含量產(chǎn)生明顯差異，比BIA、DXA更準(zhǔn)確[37]。目前看來，D3-肌酸稀釋法很有可能成為測(cè)量骨骼肌質(zhì)量最有前途的檢測(cè)方法[38]。但飲食差異如嚴(yán)格的素食者肌酸最高可降低15 %[39]或大劑量補(bǔ)充肌酸可導(dǎo)致體內(nèi)肌酸含量增高至15 %[40]，甚至更高。此外，D3-肌酸稀釋法對(duì)身體骨骼肌質(zhì)量進(jìn)行全身測(cè)量，不能像CT、MRI、超聲等對(duì)單個(gè)肌群進(jìn)行評(píng)估，無法了解骨骼肌的分布情況。目前，我國(guó)尚未對(duì)D3-肌酸稀釋法的應(yīng)用展開廣泛的研究，相關(guān)研究?jī)H限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未來可開展大量研究進(jìn)而剖析D3-肌酸稀釋法在肌少癥肌肉質(zhì)量診斷中的作用并推動(dòng)臨床應(yīng)用。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，測(cè)評(píng)工具各具利弊，適用范圍不盡相同。在未來的科學(xué)研究和臨床診療中，需根據(jù)研究目的對(duì)測(cè)定工具進(jìn)行選擇，結(jié)合使用，以便更為準(zhǔn)確、全面地評(píng)估肌肉質(zhì)量。同時(shí)呼吁應(yīng)加強(qiáng)對(duì)診斷測(cè)試的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性問題等領(lǐng)域的研究，以期提高肌少癥患者的早期檢出率，制定科學(xué)有效的預(yù)防措施及診療策略，從而改善肌少癥患者生存質(zhì)量及健康結(jié)局，減少醫(yī)療及公共衛(wèi)生資源費(fèi)用，減輕患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。