唐雪冰 岑朝 禤中平

疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRG）是根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和使用衛(wèi)生資源的相關(guān)性和相似性，通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”標(biāo)準(zhǔn)化“差異”，這可能是真實(shí)的?？陀^、科學(xué)地監(jiān)督醫(yī)院的核心工作，指導(dǎo)醫(yī)院提供安全、優(yōu)質(zhì)、有效和合適的醫(yī)療服務(wù)[1]。DRG是1976年羅伯特·費(fèi)特及其耶魯團(tuán)隊(duì)提出的第一代DRG的概念發(fā)展，該團(tuán)隊(duì)已發(fā)展到六代，基于病例組合。醫(yī)院卓越的 DRG 管理有助于提高疾病首頁(yè)的質(zhì)量，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[2]。研究將側(cè)重于有效的DRG管理和加強(qiáng)醫(yī)療記錄質(zhì)量控制的作用，以滿足醫(yī)院和DRG支付改革的專業(yè)評(píng)估和改革[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2019 年 1 月—2020 年 12 月在醫(yī)院接受治療的 200 例患者的病例作為研究樣本，并對(duì)樣本進(jìn)行了隨機(jī)分組，即對(duì)照組和研究組。對(duì)照組100份，有67份內(nèi)科病案，外科病案33份。內(nèi)科病案包含呼吸內(nèi)科16份、消化內(nèi)科14份、感染性疾病科13份、9份心血管內(nèi)科病案、8份神經(jīng)內(nèi)科病案、7份康復(fù)科病案；外科病案包含創(chuàng)傷骨科7份、泌尿外科6份、肝膽外科4份、眼科3份、神經(jīng)外科9份、耳鼻喉科4份。研究組100份，其中有內(nèi)科病案 54 份，外科病案 39 份，重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 7 份。內(nèi)科病案包含呼吸內(nèi)科10份、消化內(nèi)科10份、7份心血管內(nèi)科病案、9份神經(jīng)內(nèi)科病案、感染性疾病科9份、康復(fù)科9份；外科病案包含創(chuàng)傷骨科8份、泌尿外科7份、肝膽外科8份、眼科6份、神經(jīng)外科5份、耳鼻喉科5份。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理》第2版[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案資料存在缺漏。

1.2 方法

1.2.1 分析

研究主要分析住院首頁(yè)的4個(gè)要素：主要診斷、主要外科手術(shù)、其他診斷和其他外科手術(shù)。分析首頁(yè)和住院4個(gè)部分的正確性。對(duì)受試者進(jìn)行了DRG分組，以觀察干預(yù)前后DRG組比例和位置的變化。研究干預(yù)在改進(jìn)主頁(yè)填充和住院DRG群集方面的作用[5]。

1.2.2 匯總?cè)毕?/p>

成立質(zhì)量控制小組，組織臨床質(zhì)量控制醫(yī)師參與，編撰人員，定期總結(jié)信息，糾正住院首頁(yè)出現(xiàn)的問(wèn)題：信息缺陷：出生日期、出生地、身份證號(hào)碼、付款方式等基本信息填寫不當(dāng)或遺漏；出院診斷：主要診斷選擇不正確或不準(zhǔn)確，診斷內(nèi)容填寫不正確或名稱不正常；外傷性中毒：原因太常見或泄漏；藥物過(guò)敏：泄漏或填充不是具體的；手術(shù)情況：主要手術(shù)或手術(shù)選擇不當(dāng)、手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)人員等遺漏或不正確填寫；其他：一些質(zhì)量控制醫(yī)生沒(méi)有按時(shí)簽署[6]。

1.2.3 確定目標(biāo)

匯總2019年1月—2020年12月200 例入院病例首頁(yè)信息不足，原因分析，篩選入院病例首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改善因素，特別是：基本信息填寫不當(dāng)，遺漏；醫(yī)院和診斷信息填寫不當(dāng)和泄漏；醫(yī)院信息系統(tǒng)問(wèn)題；缺乏對(duì)編碼器的質(zhì)量控制意識(shí)；體制環(huán)境問(wèn)題。

1.2.4 實(shí)施計(jì)劃

組織疾病管理委員會(huì)、質(zhì)量控制醫(yī)生、病例編碼器等質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)成員制定相關(guān)改進(jìn)計(jì)劃，確定實(shí)施計(jì)劃，確定具體有效的糾正措施，完善質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察、對(duì)比兩組的病案達(dá)標(biāo)率

優(yōu)：病案寫作完全符合系統(tǒng)病案寫作的相關(guān)規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言水平高，內(nèi)容質(zhì)量高，現(xiàn)場(chǎng)糾正。良：病案寫作完全符合系統(tǒng)病案寫作的相關(guān)規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言水平高，內(nèi)容質(zhì)量高，現(xiàn)場(chǎng)檢查。可：疾病的寫作完全符合系統(tǒng)性疾病病例寫作的相關(guān)規(guī)范，語(yǔ)言水平在現(xiàn)場(chǎng)，內(nèi)容質(zhì)量較高，現(xiàn)場(chǎng)更正，但字體太小或太大，部分筆跡難以辨認(rèn)，不良：病案嚴(yán)格按照系統(tǒng)病 案寫作相關(guān)規(guī)范寫作，語(yǔ)言水平低，存在嚴(yán)重缺陷，如無(wú)知情同意簽名或未經(jīng)教師指導(dǎo)進(jìn)行專業(yè)糾正[7]。

1.3.2 觀察、對(duì)比兩組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率

疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：基于疾病寫作真實(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性的全面綜合評(píng)估，如果評(píng)估超過(guò)75分，則視為已完成，如果評(píng)估未超過(guò)75分，則視為未完成。缺陷修復(fù)因數(shù)：醫(yī)務(wù)人員在出現(xiàn)缺陷時(shí)及時(shí)做出改變的因數(shù)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的病案達(dá)標(biāo)率

對(duì)照對(duì)照組中優(yōu)、良、可、差等評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)應(yīng)的份數(shù)分別為43份、37份、12份、8份，對(duì)應(yīng)的占比分別為43.00%、37.00%、12.00%、8.00%，即病案達(dá)標(biāo)率為80.00%；研究組中優(yōu)、良、可、差等評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)應(yīng)的份數(shù)分別為51、47、1、1份，對(duì)應(yīng)的占比分別為51.00%、47.00%、1.00%、1.00%，即病案達(dá)標(biāo)率為98.00%。由此可見，相較于對(duì)照組，研究組的病案達(dá)標(biāo)率明顯提高18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組的病案達(dá)標(biāo)率結(jié)果[份（%）]

2.2 兩組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率

對(duì)照對(duì)照組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率分別為（81.22±1.28）分、（6.46±1.38）、（66.56±2.39）%，研究組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率分別為（97.89±1.19）分、（2.39±1.24）、（88.04±3.83）%。由此可見，兩組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相較于對(duì)照組，研究組的病案評(píng)分、病案缺陷整改率均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組的病案缺陷指數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率結(jié)果（±s）

表2 兩組的病案評(píng)分、病案缺陷指數(shù)以及病案缺陷整改率結(jié)果（±s）

組別 病歷評(píng)分（分） 病歷缺陷指數(shù) 病歷缺陷整改率（%）對(duì)照組（n=100） 81.22±1.28 6.46±1.38 66.56±2.39研究組（n=100） 97.89±1.19 2.39±1.24 88.04±3.83 t值 95.382 21.938 47.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 病案及其缺陷問(wèn)題分析

病例是醫(yī)療活動(dòng)信息的重要載體，對(duì)醫(yī)學(xué)、科研和教學(xué)具有重要意義，也是醫(yī)療技術(shù)水平的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)醫(yī)療記錄的監(jiān)管對(duì)醫(yī)療和非醫(yī)療計(jì)劃的準(zhǔn)備至關(guān)重要，有助于提高臨床工作和醫(yī)務(wù)人員臨床思維的標(biāo)準(zhǔn)化和有序性。認(rèn)為病例具有法律效力，確保病例的規(guī)范性、真實(shí)性和完整性有助于保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療過(guò)程起到明顯的監(jiān)督作用，有助于降低發(fā)生醫(yī)療缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。病案管理的缺陷問(wèn)題可概括為以下幾類：檢查記錄不完整、內(nèi)容缺陷；不定期寫作疾?。徽?qǐng)求不完整。造成缺陷的因素如下：由于醫(yī)院患者過(guò)多，醫(yī)生沒(méi)有足夠的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療；醫(yī)生和護(hù)士口音不同，缺乏溝通；醫(yī)院的醫(yī)療記錄寫作系統(tǒng)不發(fā)達(dá)，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄寫作的理解不足[9]。因此，為了降低患病時(shí)的缺陷指數(shù)，提高患病時(shí)的合規(guī)性、疾病評(píng)估和患病時(shí)的缺陷修復(fù)率，必須實(shí)施醫(yī)療保健的均質(zhì)化質(zhì)量管理，建立一個(gè)科學(xué)，合理的病案醫(yī)護(hù)同質(zhì)化質(zhì)控管理制度，從而提升病案管理質(zhì)量及醫(yī)療水平[9-10]。

3.2 DRG精益管理措施

DRG分類主要基于住院首頁(yè)的指標(biāo)，如主要診斷指標(biāo)、主要手術(shù)指標(biāo)、其他診斷指標(biāo)、其他外科手術(shù)、年齡等。DRG質(zhì)量將直接影響DRG平臺(tái)數(shù)據(jù)提取的質(zhì)量，本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)住院案例首頁(yè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化填寫培訓(xùn)，加強(qiáng)住院案例填寫質(zhì)量控制，住院案例首頁(yè)正確填寫信息的速度有所提高。主要診斷、主要外科手術(shù)、其他診斷和其他外科手術(shù)的正確填充率也有所提高，DRG組的組成和平行比也有所改變[11-12]。對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院病歷首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院病歷填報(bào)質(zhì)量控制，有助于提高醫(yī)院病歷首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量，進(jìn)而確保醫(yī)院病歷首頁(yè)準(zhǔn)確劃分為DRG平臺(tái)[13-15]。

同時(shí)，醫(yī)院只有8名合格的疾病編碼人員，完成這樣每年8萬(wàn)多例疾病首頁(yè)的編碼，確保疾病首頁(yè)的編碼準(zhǔn)確，要求醫(yī)院改變對(duì)疾病案例只注重存儲(chǔ)的認(rèn)識(shí)。利用輕數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和使用，疾病信息，統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)使用管理應(yīng)成為未來(lái)疾病病例管理的重點(diǎn)，進(jìn)一步提高病例管理專家的培訓(xùn)，特別是，培養(yǎng)和培養(yǎng)具有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、編碼知識(shí)、信息統(tǒng)計(jì)知識(shí)的復(fù)雜人才是不可避免的[16-18]。本院進(jìn)行了為期 3 個(gè)月的代碼庫(kù)核對(duì)，基本完成了工作，并將診斷和外科編碼與DRG集群進(jìn)行了比較。在這個(gè)過(guò)渡時(shí)期，編碼精度需要數(shù)據(jù)和時(shí)間來(lái)驗(yàn)證，而不是一次驗(yàn)證。

總之，在醫(yī)院，不斷提高住院首頁(yè)信息質(zhì)量是一項(xiàng)重要任務(wù)，需要依靠先進(jìn)的醫(yī)療管理工具，科學(xué)控制住院首頁(yè)的質(zhì)量，避免填寫不當(dāng)。同時(shí)，DRG子組的準(zhǔn)確性也取決于住院頭版數(shù)據(jù)的質(zhì)量，因此醫(yī)生和編碼員必須加強(qiáng)監(jiān)督和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，并改進(jìn)案件管理系統(tǒng)和相關(guān)支出項(xiàng)目的邏輯驗(yàn)證。本研究仍有許多不足之處，將進(jìn)一步篩選更多信息，進(jìn)行類似研究，為住院首頁(yè)信息質(zhì)量的持續(xù)改善提供理論支持和參考，改善醫(yī)院整體管理和服務(wù)水平。