●胡 芳

從經(jīng)濟學(xué)角度而言，“需求側(cè)改革”是以投資、消費、出口為抓手，通過鼓勵投資和刺激消費等方式擴大需求，拉動短期的經(jīng)濟增長。而“供給側(cè)改革”是以勞動力、資本、土地、創(chuàng)新等生產(chǎn)要素為核心，通過提高全要素生產(chǎn)率等方式擴大供給，促進中長期的經(jīng)濟增長。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革則是從改善供給體系質(zhì)量和效率出發(fā)，用改革的方式推進結(jié)構(gòu)調(diào)整，優(yōu)化要素配置，促進要素流動，擴大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應(yīng)性和靈活性，更好滿足人民群眾日益增長的需要，促進經(jīng)濟社會持續(xù)健康發(fā)展[1]。其本質(zhì)是用增量改革促進存量調(diào)整，通過優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和促進行業(yè)創(chuàng)新，對勞動力、資本、土地、創(chuàng)新等核心要素進行改革，以提高供給體系質(zhì)量和效率[2]。習(xí)近平總書記在2015年11月10日中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議上強調(diào)，在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，增強經(jīng)濟持續(xù)增長動力，推動我國社會生產(chǎn)力水平實現(xiàn)整體躍升[3]。這意味著供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是我國今后經(jīng)濟工作重中之重，也是解決當(dāng)前發(fā)展難題的關(guān)鍵舉措。

一、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革背景

雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到迅猛發(fā)展，人民健康水平不斷提高，但也面臨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化、生活多樣化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境惡化等帶來的新挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療改革深入推進，醫(yī)保體系日漸完善，醫(yī)療服務(wù)需求得到充分釋放，不過由于醫(yī)療服務(wù)供給總體不足，造成供需矛盾日益突出，需盡快對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，統(tǒng)籌解決供需失衡問題。習(xí)近平總書記在2016年8月20日全國衛(wèi)生與健康大會上指出，要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務(wù)、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)[4]。此外，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也明確提出，要不斷優(yōu)化健康服務(wù)體系，加快人力資源建設(shè)，完善信息化服務(wù)，推動科技創(chuàng)新，以優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)全方位、全周期地保障全民健康[5]。

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)由于區(qū)域發(fā)展不平衡，資源配置不均衡，沒有形成優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)供給。一方面，大中城市的公立醫(yī)院享有過多優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)展規(guī)模迅速，“虹吸效應(yīng)”和“馬太效應(yīng)”表現(xiàn)顯著，但由于缺乏共同的利益紐帶，形成各自為陣、無序競爭的局面，造成醫(yī)療服務(wù)供給體系的低效率[6]。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于資源匱乏，專業(yè)技術(shù)人員流失嚴(yán)重，不足以吸引足夠的目標(biāo)患者，加劇醫(yī)療服務(wù)供給體系的低質(zhì)量。如何讓醫(yī)療服務(wù)供給的生產(chǎn)要素結(jié)構(gòu)更加合理，讓醫(yī)療資源在合理配置的前提下得到有效利用，一直是公立醫(yī)院改革和發(fā)展的核心目標(biāo)。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)主體和中堅力量，在改善醫(yī)療服務(wù)供給體系的質(zhì)量和效率方面具有重要的主導(dǎo)地位和支撐作用，尤其在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）的新形勢下，對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革提出了迫切要求，旨在通過加強和完善公立醫(yī)院管理，引導(dǎo)公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進分級診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[7-8]。

二、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革方向

1.完善醫(yī)療服務(wù)體系。（1）推進分級診療合作。分級診療是在對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行服務(wù)功能定位的基礎(chǔ)上，確定目標(biāo)服務(wù)群體，合理配置醫(yī)療資源，為患者提供公平可及和系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)[9]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均明確了各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)功能定位和資源配置原則?？h級和市級公立醫(yī)院主要承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療資源均等化。省級及以上公立醫(yī)院主要承擔(dān)?？圃\療服務(wù)，以及危急重癥和疑難雜癥診治，做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡化。依托現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，建設(shè)一批區(qū)域醫(yī)療中心、國家級醫(yī)學(xué)中心及國家臨床重點學(xué)科群[5]。開展分級診療合作可以從機制上把更多的患者留在基層醫(yī)院，疑難重癥轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，實現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工與協(xié)作，提高總體供需匹配程度和整體資源使用效率，保證醫(yī)療服務(wù)體系的有效供給[10]。不過，在推進分級診療合作的過程中，相應(yīng)配套措施也要齊步跟上，如：全民建檔、上門服務(wù)、線上轉(zhuǎn)診、醫(yī)?；ネ?、數(shù)據(jù)共享、資源下沉、部門聯(lián)動等。只有切實完善相關(guān)政策支持和技術(shù)保障，才能真正實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式[11]，形成布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、協(xié)作高效的服務(wù)供給體系。（2）構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體?！秶倚l(wèi)生計生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）文件指出，要以人才共享、醫(yī)療設(shè)備互享、檢查檢驗結(jié)果互認、信息互聯(lián)互通等為紐帶，以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，在公立醫(yī)院主導(dǎo)下，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展分工與協(xié)同，實現(xiàn)醫(yī)療資源的上下貫通、合理流動，提升服務(wù)體系的整體效能。醫(yī)療聯(lián)合體不是簡單的機構(gòu)合并，而是由適度的規(guī)模擴大向內(nèi)涵提升的過渡[12]，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在保持產(chǎn)權(quán)歸屬和財政撥付渠道不變的條件下，由醫(yī)保進行定額支付并分?jǐn)傖t(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)、業(yè)務(wù)協(xié)同整合[13]。由于患者高度依賴大型公立醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)量逐漸萎縮，專業(yè)技術(shù)人員流失嚴(yán)重，所以要加大調(diào)整醫(yī)療資源存量，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，鼓勵更多的專業(yè)技術(shù)人員到基層醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)、對口支援、精準(zhǔn)幫扶，同時支持基層專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)和外出進修。通過大型公立醫(yī)院服務(wù)技術(shù)的帶動力量，提升基層醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量，促進整體醫(yī)療資源的有效利用。（3）優(yōu)化多元辦醫(yī)格局。作為享有政府財政支持的公益二類事業(yè)單位，公立醫(yī)院除了在政府指導(dǎo)下提供質(zhì)量合格、費用合理的醫(yī)療服務(wù)外，還要作為政府公共職能的延伸，承擔(dān)援邊援外、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等指令性任務(wù)[14]。所以，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有商品的一般屬性和特殊屬性，是在政府指導(dǎo)下而非充分市場競爭環(huán)境下進行資源配置和服務(wù)供給，非市場化的醫(yī)療供給不能對市場化的需求做出及時反映和靈活調(diào)整，導(dǎo)致實際供給無法適應(yīng)市場需求的快速增長，多元化和個性化醫(yī)療健康需求得不到有效滿足。適度開放醫(yī)療市場，允許社會力量作為基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的供給補充，依法依規(guī)興辦非盈利性或盈利性醫(yī)療機構(gòu)，并鼓勵社會資本加大對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和領(lǐng)域的投入，支持其參與公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和經(jīng)營管理，以此擴大醫(yī)療服務(wù)供給主體，形成多元辦醫(yī)格局，實現(xiàn)醫(yī)療供給多元化的良性競爭[15]。

2.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（1）加強人力資源建設(shè)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線，而優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量離不開人才隊伍建設(shè)，人力資源是醫(yī)院發(fā)展的智力支撐和第一生產(chǎn)力。醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，不僅表現(xiàn)在服務(wù)價格的競爭，更是優(yōu)質(zhì)人才的競爭。由于公立醫(yī)院不僅要承擔(dān)疾病診治、人才培養(yǎng)、科研轉(zhuǎn)換等任務(wù)，還要廣泛開展健康教育，減少慢性病發(fā)生率，扭轉(zhuǎn)“重治輕防”觀念，這要求從業(yè)人員必須具備更全面的專業(yè)能力，醫(yī)院需盡快完善住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，加快培養(yǎng)臨床型專科醫(yī)師及與科研型研究人員。為此，公立醫(yī)院要不斷加強人力資源建設(shè)，拓寬招聘渠道，完善培養(yǎng)體系，搭建人才梯隊，優(yōu)化用人機制，從選人、育人、用人等方面營造“人盡其才、才盡其能”的良好氛圍。其次，要鼓勵上級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間人員的互動合作和技術(shù)指導(dǎo)，改善基層醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。再次，要加強調(diào)整醫(yī)療資源增量，從機制上吸引更多的基層醫(yī)院從業(yè)人員，保障基層醫(yī)療服務(wù)的供給能力[16]。此外，要培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，解決常見病和多發(fā)病的診療，以及預(yù)防保健、老年病和慢性病的長期管理?？山梃b國外按人頭付費模式，全科醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量越好，費用控制越合理，才會吸引更多的社區(qū)居民，醫(yī)生才能獲得更多的人頭費用作為服務(wù)報酬[17]。同時，還要建立專業(yè)的護理隊伍，鼓勵更多的護理人員參與由護理主導(dǎo)的衛(wèi)生保健服務(wù)，如：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒照護、術(shù)后護理、預(yù)防保健、康復(fù)訓(xùn)練以及糖尿病和高血壓等慢性病管理。（2）改善服務(wù)供給內(nèi)涵。由于政府投入有限，補償機制不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院在市場環(huán)境下過多依賴藥品加成、檢查開單、耗材收入來彌補赤字，甚至以負債擴張等方式搶占市場份額，以規(guī)模求發(fā)展，造成“重投入輕產(chǎn)出”和“重規(guī)模輕內(nèi)涵”局面，致使運營成本不斷攀升[18]，收支失衡的壓力無形中被轉(zhuǎn)嫁到患者身上。隨著藥品零差價和醫(yī)?？刭M等制度相繼出臺，“以藥養(yǎng)醫(yī)”不再是增加收入的長久之計，且存在一定的道德和法律風(fēng)險。此外，降低運營成本也成為醫(yī)療控費的關(guān)鍵舉措，加強成本控制會倒逼公立醫(yī)院改變固有的發(fā)展模式。值得注意的是，降低成本不是一味以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價做“減法”和“去產(chǎn)能”，而應(yīng)更加關(guān)注“加法”和“優(yōu)化產(chǎn)能”，把成本作為需求價值的投入，為供給質(zhì)量注入更多內(nèi)涵，不斷提高服務(wù)供給能力。所以，公立醫(yī)院應(yīng)控制規(guī)模擴張，擺脫創(chuàng)收怪圈，跳出成本陷阱，將重心放在優(yōu)化服務(wù)流程、改進服務(wù)能力、改善服務(wù)內(nèi)涵上，將供給模式由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效率型升級，借助增長點發(fā)力，加快戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。例如：將精細化管理作為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的理論指導(dǎo)和改革抓手，促進?？平ㄔO(shè)質(zhì)量，強化核心競爭力，推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[19]。在國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)（Joint Commission International，JCI）指導(dǎo)下開展日間手術(shù)，提供一站式全流程的便民服務(wù)，以緩解醫(yī)療資源供需矛盾[20]。

3.創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。（1）建設(shè)智能化平臺。大數(shù)據(jù)和云計算的技術(shù)發(fā)展，以及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能的應(yīng)用推廣，為醫(yī)院探索改革之路帶來良好機遇，推動醫(yī)院不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。首先，借助信息化手段，打破時間和地域邊界，開展在線問診、預(yù)約診療、線上支付、檢查結(jié)果在線查詢、院外健康隨訪等便民惠民服務(wù)。其次，依托信息化平臺，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展智慧醫(yī)療和健康云服務(wù)。再次，建立以電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）為核心的臨床數(shù)據(jù)中心，以及以醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）為核心的運營數(shù)據(jù)中心，通過大數(shù)據(jù)采集分析和云計算應(yīng)用技術(shù)，實施精準(zhǔn)化和個性化診療，實現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化和智能化。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療健康的不斷融合，醫(yī)院利用“互聯(lián)網(wǎng)+”跨時空和跨空間優(yōu)勢，建立線上線下相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)新模式，實現(xiàn)院前、院中、院后服務(wù)的連續(xù)性和延伸性。此外，通過醫(yī)療機構(gòu)之間或是與第三方機構(gòu)之間信息平臺的數(shù)據(jù)互享和互聯(lián)互通，有效發(fā)揮大型綜合醫(yī)院的輻射作用和網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)，促進醫(yī)療資源的合理流動[21]。相信，信息化、數(shù)字化、智能化等技術(shù)的更新迭代，必將催生更高效、更便捷的多元化醫(yī)療服務(wù)供給，促進醫(yī)療服務(wù)供給體系整體管理效能的改善，傳統(tǒng)以疾病診療為中心的醫(yī)療服務(wù)模式將會轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】倒芾頌橹行牡娜芷诜?wù)模式。（2）發(fā)展服務(wù)新業(yè)態(tài)。隨著國民經(jīng)濟快速發(fā)展，居民收入水平的提高讓人們在選擇醫(yī)療健康服務(wù)時能擁有自我選擇權(quán)，高水平醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)受到中產(chǎn)階級人士的更多青睞，從而拉動高端醫(yī)療服務(wù)的蓬勃發(fā)展。同時，由于人口老齡化日益嚴(yán)峻，生活和工作壓力不斷增加，亞健康和心理健康問題逐步顯現(xiàn)，臨床營養(yǎng)學(xué)、預(yù)防保健學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)等都會成為熱點專業(yè)，以預(yù)防保健為主的防治結(jié)合型模式有了更多發(fā)展空間。所以，公立醫(yī)院可大力挖掘預(yù)防保健、康復(fù)醫(yī)療、人類輔助生殖、產(chǎn)后照護等相關(guān)領(lǐng)域的內(nèi)涵服務(wù)，以及心理咨詢、整形美容、健康管理等個性化和高端化服務(wù)，還可基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用著力培育3D打印、可穿戴設(shè)備、智能電子產(chǎn)品、移動醫(yī)療等相關(guān)應(yīng)用的前沿服務(wù)。此外，也可與第三方機構(gòu)合作，發(fā)展醫(yī)療服務(wù)評價、健康管理服務(wù)評價、健康市場調(diào)查、健康體檢與咨詢、食品藥品檢測等健康相關(guān)的衍生服務(wù)。甚至，可將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)與文化、旅游、健身、體療、養(yǎng)老、休閑、食品、保險等產(chǎn)業(yè)進行融合[16][22]，開發(fā)健康文化產(chǎn)業(yè)的跨界服務(wù)?？傊?，公立醫(yī)院不僅可在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深挖潛能，也可借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)、人工智能技術(shù)、臨床診療技術(shù)、精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)、基因測序技術(shù)的不斷進步與創(chuàng)新，積極探索醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的外延服務(wù)，多維度地豐富醫(yī)療服務(wù)供給形式，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給能力，打造醫(yī)療服務(wù)行業(yè)新業(yè)態(tài)和新鏈接，驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)向健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級[10]。（3）推動科技創(chuàng)新。無論在資源投入和技術(shù)水平方面，還是科研成果和科技創(chuàng)新方面，公立醫(yī)院尤其大型公立醫(yī)院都更具優(yōu)勢。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，公立醫(yī)院可借助重點學(xué)科和特色學(xué)科的技術(shù)平臺，強化臨床研究能力，推進協(xié)同創(chuàng)新，通過臨床大數(shù)據(jù)與科研大數(shù)據(jù)相結(jié)合，對臨床患者實施精準(zhǔn)醫(yī)療和個性化醫(yī)療；要大力發(fā)展醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，加強關(guān)鍵核心技術(shù)突破，實現(xiàn)高端領(lǐng)域的自主可控，為重大疾病防治和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供強大科技支撐；同時，依托現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)圍繞臨床工作開展的一系列科學(xué)研究，優(yōu)化臨床研究布局，構(gòu)建科技創(chuàng)新體系[5]。對于擁有自主知識產(chǎn)權(quán)及原創(chuàng)成果的公立醫(yī)院，可以建立高質(zhì)量的研究轉(zhuǎn)化平臺，提高基于臨床問題為導(dǎo)向的科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化率，實現(xiàn)科技成果的有效轉(zhuǎn)化和推廣應(yīng)用?？傊卺t(yī)療健康服務(wù)需求得到充分釋放并不斷升級的大環(huán)境下，科技創(chuàng)新將不斷打破傳統(tǒng)服務(wù)模式的禁錮，為醫(yī)療技術(shù)突破賦予加速度，對改善醫(yī)療服務(wù)供給體系質(zhì)量和效率做“乘法”。

三、結(jié)語

隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化，公立醫(yī)院在服務(wù)供給側(cè)方面出現(xiàn)有效供給不均衡，對日益增長的醫(yī)療健康需求缺乏有效應(yīng)對的局面必須盡快扭轉(zhuǎn)，要主動適應(yīng)新形勢，積極進行結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化，解決有效供給和服務(wù)需求不匹配問題。公立醫(yī)院可采取完善服務(wù)體系、提升服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)新服務(wù)模式等方式擴大有效供給，對市場需求變化做出及時響應(yīng)和靈活調(diào)整，以不斷滿足人民群眾日益增長的多層次多元化的醫(yī)療健康需求。然而，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)供給體系是項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各項舉措相輔相成又相互制約，需要統(tǒng)籌部署，既要考慮政府與市場的職能轉(zhuǎn)變，又要兼顧供給與需求的匹配程度。只有充分發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革中的正向主導(dǎo)作用，才能切實推進健康中國建設(shè)，真正做到全方位、全周期地保障全民健康。