●羅 斯

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的政策背景

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）明確指出，建立管理科學(xué)、運(yùn)營(yíng)高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要推動(dòng)醫(yī)院管理精細(xì)化，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)方面，要建立全面預(yù)算管理和成本管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全成本核算，推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作高質(zhì)量發(fā)展。

基于《指導(dǎo)意見(jiàn)》文件思想，2020年，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)），將“公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理”定義為“醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)等管理活動(dòng)的總稱。”運(yùn)營(yíng)管理的雙工具是全成本管理和績(jī)效管理；管理對(duì)象是人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源；管理目標(biāo)是科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用核心資源，向精細(xì)化管理要效益。

2022年，全國(guó)醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要以“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”為目標(biāo)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理，通過(guò)提質(zhì)增效的發(fā)展方式提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)精細(xì)化管理提高運(yùn)營(yíng)效率，通過(guò)注重人才技術(shù)要素提高醫(yī)務(wù)人員積極性，從而開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療管理工作新局面。

通過(guò)近年來(lái)發(fā)布的一系列政策文件可見(jiàn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理在推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，而成本管理是運(yùn)營(yíng)管理的主要工具。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)實(shí)意義

1.藥品零加成改革。2009年3月18日發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）明確指出，要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，開(kāi)啟醫(yī)藥改革。2017年，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，并于9月底前全部取消藥品加成，由此，我國(guó)徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代。根據(jù)艾登科技醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)中心對(duì)2019年和2020年近3000家醫(yī)院的病案大數(shù)據(jù)分析形成的《2020三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療效率報(bào)告》，2020年全國(guó)73%的省份藥占比大幅下降，說(shuō)明近年來(lái)公立醫(yī)院的藥品費(fèi)用控制成效顯著。但是，由于藥品零加成改革，醫(yī)院收入顯著下降，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力明顯上升，藥品費(fèi)用的控制成為了醫(yī)院進(jìn)行成本控制的重要方面。

2.耗材集采改革。2019年7月19日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）提出，探索醫(yī)用耗材分類集中采購(gòu)，取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)施“零差率”銷售，隨后，國(guó)家醫(yī)保局于2020年6月下發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，同年8月下發(fā)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》和《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)級(jí)的裁量基準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》。2021年6月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號(hào)），上述文件重點(diǎn)都集中在高值醫(yī)用耗材改革，取消醫(yī)用耗材加成問(wèn)題，耗材集采已經(jīng)是大勢(shì)所趨，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改進(jìn)醫(yī)用耗材的管理模式，以臨床需求為導(dǎo)向，堅(jiān)持為用而采，通過(guò)耗材管理，改變“以耗材養(yǎng)醫(yī)”的舊局面。

3.成本管理必要性。如前所述，醫(yī)藥、耗材的改革是公立醫(yī)院綜合改革的重要舉措，全部取消藥品和耗材加成，雖在一定程度上解決了民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，但是，也導(dǎo)致了公立醫(yī)院實(shí)際收入降低。另外，取消藥品加成減少的合理收入，一般由財(cái)政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部門(mén)于2021年8月發(fā)布的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)），公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整總量實(shí)行宏觀管理，并且，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整有嚴(yán)格的規(guī)則程序以及管理權(quán)限配置，一旦作為收入補(bǔ)償機(jī)制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制不完善，價(jià)格的杠桿作用就會(huì)有一定的滯后性。如果財(cái)政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都不能及時(shí)地有效地發(fā)揮對(duì)收入的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行就會(huì)面臨更大的挑戰(zhàn)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)，醫(yī)療行業(yè)業(yè)態(tài)呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，患者就醫(yī)選擇多，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，相比較而言，私立醫(yī)院管理效益日漸明顯。而公立醫(yī)院，一方面，要保障醫(yī)療行為的公益性，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，在后疫情時(shí)代，公立醫(yī)院疫情防控相關(guān)支出仍然不可或缺；另一方面，公立醫(yī)院還要不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。基于此現(xiàn)狀，面對(duì)日益艱巨的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，以成本管理為抓手，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的運(yùn)營(yíng)管理是推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革的必由之路。

三、基于成本管理的運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐探索

公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，目標(biāo)是以較低成本為社會(huì)提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，做好成本管理工作是關(guān)鍵。本文將以成本管理為抓手的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐探索分為成本管理體系建設(shè)、成本管理配套措施、成本精細(xì)化管理措施三個(gè)方面。

1.成本管理體系建設(shè)。組織體系為成本管理體系建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院成立專門(mén)的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)辦公室，黨委書(shū)記掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，業(yè)務(wù)部門(mén)落實(shí)，全院參與，一體化推進(jìn)。設(shè)計(jì)層級(jí)分明，分工明確的組織體系，決策層委員會(huì)負(fù)責(zé)頂層設(shè)計(jì)、事前控制；管理層工作組負(fù)責(zé)成本控制追蹤、事中糾偏；執(zhí)行層核算員負(fù)責(zé)科室核算、事后分析。

制度建設(shè)為成本管理體系建設(shè)提供原則依據(jù)。成本管理涉及到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方方面面，包括但不限于國(guó)家政策制度的落實(shí)方案、院級(jí)各項(xiàng)成本控制方案、專項(xiàng)整治活動(dòng)方案。成本管理相關(guān)制度的制定要充分發(fā)揮制度建設(shè)的指導(dǎo)性、激勵(lì)性、約束性作用，突出管理制度的程序性和規(guī)范性特征。

2.成本管理配套措施。成本管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要工具，但是有效的成本管理還需要一系列配套措施的保障，比如嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制、準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)、有效的考核等。

（1）全面預(yù)算管理。全面預(yù)算是成本控制的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理要牢固樹(shù)立和落實(shí)“過(guò)緊日子”思想，堅(jiān)持精打細(xì)算，嚴(yán)禁鋪張浪費(fèi)。全面預(yù)算管理的典型特點(diǎn)呈現(xiàn)為參與的全員化、管理的全方位和控制的全面性。在預(yù)算制定時(shí)堅(jiān)持無(wú)預(yù)算、超預(yù)算不開(kāi)支，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算管理。在執(zhí)行中嚴(yán)格控制預(yù)算追加，要求各部門(mén)結(jié)合年度預(yù)算和年度綜合目標(biāo)任務(wù)，對(duì)非必須開(kāi)展的項(xiàng)目和非必須發(fā)放的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行集中梳理，并且對(duì)預(yù)算調(diào)整要進(jìn)行分級(jí)審批。

（2）成本核算精細(xì)化管理。成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性直接影響成本控制的有效性，促進(jìn)成本核算向精細(xì)化轉(zhuǎn)變對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理具有重要意義。第一，精細(xì)化的數(shù)據(jù)可以真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本情況，確保以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的成本分析的有效性。第二，成本核算方式的精細(xì)化，將成本核算細(xì)化到科室成本、項(xiàng)目成本和DRG病種成本，明確各類成本口徑的人力、耗材、設(shè)備、醫(yī)藥、材料等醫(yī)療資源消耗情況，有助于深入挖掘和分析數(shù)據(jù)。第三，加快推進(jìn)數(shù)據(jù)的智能化，將成本數(shù)據(jù)嵌入HRP系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)輸入、加工效率，輸出多樣化的成本報(bào)表，輔助成本分析?？傊?，借助信息化手段控制成本，為醫(yī)院的成本控制、運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效管理、決策制定等提供直接的客觀依據(jù)，有利于強(qiáng)化臨床科室的成本意識(shí)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益。

（3）績(jī)效管理。成本管理和績(jī)效管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的雙工具，二者相輔相成，相得益彰。一方面，有效的成本管理可以使醫(yī)院以較少的成本實(shí)現(xiàn)較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重效益，進(jìn)而有利于提高整體績(jī)效。另一方面，績(jī)效與成本管理效果掛鉤，收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制是績(jī)效考核的主要內(nèi)容，例如，超預(yù)算支出、超標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)用、未達(dá)到成本控制各項(xiàng)考核指標(biāo)等情況下的扣罰，要充分利用績(jī)效管理對(duì)成本管理的積極作用，引導(dǎo)醫(yī)療行為，強(qiáng)化成本控制效果。

3.成本精細(xì)化管理措施。醫(yī)院要形成健全的運(yùn)營(yíng)管理體系，需要以精細(xì)化管理為導(dǎo)向，以全面預(yù)算為中心，推進(jìn)成本管理。本文按照成本性質(zhì)將成本劃分為業(yè)務(wù)成本和管理費(fèi)用兩大類，分別論述二者具體的成本控制措施。

（1）業(yè)務(wù)成本控制。藥品成本是業(yè)務(wù)成本的重要組成部分。由于藥品實(shí)行零加成改革，合理用藥成為成本控制的重要方面。超說(shuō)明書(shū)用藥、超限用藥、超量用藥和重復(fù)用藥問(wèn)題，以及輔助藥品、中成藥不合理使用等問(wèn)題亟待整改解決。針對(duì)此，醫(yī)院通過(guò)落地合理用藥制度，輔以“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”系列整治措施引導(dǎo)醫(yī)療行為，控制藥品比例，加快藥品周轉(zhuǎn)，提高運(yùn)營(yíng)效率，改善收入結(jié)構(gòu)。

耗材是成本控制的重要著力點(diǎn)，耗材費(fèi)用控制措施分為三步走。第一步，指導(dǎo)臨床領(lǐng)用、從源頭上減少損耗浪費(fèi)；第二步，開(kāi)展物價(jià)培訓(xùn)、在過(guò)程中補(bǔ)計(jì)漏費(fèi)錯(cuò)費(fèi)；第三步，監(jiān)管耗材使用、在績(jī)效中體現(xiàn)考核情況。通過(guò)三項(xiàng)連貫措施，控制和規(guī)范醫(yī)院耗材使用，同時(shí)，通過(guò)院內(nèi)物流系統(tǒng)建設(shè)，提高工作效率，向精細(xì)化管理要效益。

采購(gòu)成本是醫(yī)院成本管理工作的重點(diǎn)。按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)政府采購(gòu)管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕25號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于全面落實(shí)規(guī)范和加強(qiáng)政府采購(gòu)管理三年專項(xiàng)行動(dòng)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函〔2020〕633號(hào)）文件要求，公立醫(yī)院采購(gòu)需要建立完善采購(gòu)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。切實(shí)開(kāi)展三年專項(xiàng)行動(dòng)，從內(nèi)控體系上實(shí)行采管分離，形成相互制衡格局；通過(guò)閉環(huán)管理進(jìn)行全程控制；通過(guò)信息化進(jìn)行智慧采購(gòu)；通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)公開(kāi)遴選價(jià)廉物美產(chǎn)品，降低采購(gòu)成本。

（2）管理費(fèi)用控制。管理費(fèi)用是維持組織長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本保障，公立醫(yī)院的管理費(fèi)用產(chǎn)生于醫(yī)院進(jìn)行日常管理活動(dòng)的全過(guò)程。在新醫(yī)改背景下，加強(qiáng)管理費(fèi)用控制，是推進(jìn)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，挖掘醫(yī)院內(nèi)部管理效益，提升管理效能的有效途徑。

嚴(yán)控辦公費(fèi)用，堅(jiān)持集約利用資源，節(jié)約辦公費(fèi)用原則，故對(duì)辦公用品、印刷費(fèi)、電話費(fèi)、維修費(fèi)等方面進(jìn)行規(guī)范管理。采用三大管理進(jìn)行辦公費(fèi)用的控制，第一，預(yù)算管理，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)前兩年用量和醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，測(cè)算出每個(gè)部門(mén)每年辦公經(jīng)費(fèi)，年初下達(dá)預(yù)算，超出預(yù)算部分在科室績(jī)效中扣除。第二，目錄管理，所有辦公用品必須在資產(chǎn)管理部門(mén)公布的目錄內(nèi)領(lǐng)用，超目錄領(lǐng)用等需經(jīng)科室內(nèi)外嚴(yán)格的審批程序。第三個(gè)定額管理，行政職能部門(mén)辦公用品領(lǐng)用每人每月定額，電話費(fèi)每月科室定額，超過(guò)部分從科室績(jī)效中扣除。

嚴(yán)控人員經(jīng)費(fèi)，尤其對(duì)行政后勤人員產(chǎn)生的管理費(fèi)用進(jìn)行控制。公立醫(yī)院要合理開(kāi)發(fā)和利用人力資源，探索多渠道用工形式，在人員安排上，對(duì)行政人員定編定崗定員，對(duì)外包人員嚴(yán)控?cái)?shù)量并加強(qiáng)監(jiān)管，在保證行政后勤工作有序開(kāi)展的基礎(chǔ)上，力圖降低行政后勤相關(guān)人力成本。除此之外，嚴(yán)格規(guī)范津貼補(bǔ)貼的發(fā)放，嚴(yán)格審核科研配套經(jīng)費(fèi)使用，不得用于發(fā)放人員經(jīng)費(fèi)。

嚴(yán)控三公經(jīng)費(fèi)，對(duì)三公經(jīng)費(fèi)進(jìn)行管理和控制,是管理費(fèi)用控制的重點(diǎn)。第一，堅(jiān)持無(wú)預(yù)算不支出原則，并且在編制三公經(jīng)費(fèi)預(yù)算時(shí)實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)。第二，使用三公經(jīng)費(fèi)要限額限標(biāo)準(zhǔn)，不可超標(biāo)準(zhǔn)超范圍使用。第三，進(jìn)行完整的業(yè)務(wù)流程管理，公務(wù)接待審批前置，利用網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)高效管理相關(guān)流程，如公務(wù)用車(chē)設(shè)置申請(qǐng)流程。第四，事后報(bào)銷嚴(yán)格審查業(yè)務(wù)流程、來(lái)函、票據(jù)和方案說(shuō)明等資料完整性。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)成本管理體系的建設(shè)、配套制度的保障、成本精細(xì)化管理措施的落地，公立醫(yī)院的成本控制能力不斷加強(qiáng)，收支結(jié)構(gòu)持續(xù)合理優(yōu)化，藥占比、資產(chǎn)負(fù)債率、管理費(fèi)用占比等指標(biāo)也會(huì)產(chǎn)生積極變化，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生積極良好的效果。采取全院全部門(mén)參與方式去開(kāi)展多維度的成本控制措施，配套精細(xì)化成本核算方式、全成本預(yù)算管理、績(jī)效管理，利用信息系統(tǒng)、BI輔助成本數(shù)據(jù)提取和分析，加深成本控制的維度和深度，從而達(dá)到增強(qiáng)全院全員成本控制意識(shí)，提高臨床和行政職能部門(mén)成本控制能力的目的。綜上，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院要提高運(yùn)營(yíng)管理能力，在成本管理方面主動(dòng)進(jìn)行探索和改革是必然趨勢(shì)。