張祖濤， 廖 威， 章 楠， 詹 冀， 王 娓

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管內(nèi)科， 湖北 武漢 430022)

冠心病是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，發(fā)作時(shí)以胸痛、胸悶、氣短為主要臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致心肌梗死、心衰、惡性心律失常等嚴(yán)重后果，增加患者病死率和殘疾負(fù)擔(dān)[1]。近幾年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)成為冠心病(CHD)患者治療的主流方法，能有效緩解因心肌灌注不足而產(chǎn)生的胸痛、胸悶等癥狀，然而相關(guān)研究顯示，老年冠心病患者由于自身系統(tǒng)、功能衰退，心功能受損嚴(yán)重，在接受PCI治療后發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉主要成分為沙庫(kù)巴曲和纈沙坦，其在各類心血管疾病尤其是心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值已獲得肯定[3]。纈沙坦是指南推薦的冠心病首選降壓用藥，同時(shí)具有心臟保護(hù)作用，可降低新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)[4]。但截至目前為止，有關(guān)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉與纈沙坦用于老年冠心病PCI術(shù)后的報(bào)道仍較少，其療效及安全性尚不明確?；诖?，本研究特將139例老年冠心病PCI術(shù)后患者分組，對(duì)比沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉和纈沙坦的療效及對(duì)患者心肌酶譜、氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、炎癥因子的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2020年1月至2022年1月收治的139例老年冠心病PCI術(shù)后患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴胸悶、氣短、心悸等冠心病癥狀或體征，行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，至少一支冠狀動(dòng)脈主支狹窄≥50%，符合冠心病診斷；②年齡>60歲；③于本院行PCI術(shù)；④沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組患者伴射血分?jǐn)?shù)降低，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，纈沙坦組患者合并輕、中度高血壓，且對(duì)ACE抑制劑不耐受；⑤各組患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉、纈沙坦過(guò)敏史；②嚴(yán)重心力衰竭；③感染性疾??；④惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能嚴(yán)重異常；⑥精神藥物依賴史；⑦肝、腎嚴(yán)重障礙。依據(jù)治療方式不同將患者分為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組(n=50)、纈沙坦組(n=49)和對(duì)照組(n=40)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組中，男29例，女21例；年齡61～82(74.31±5.68)歲；體重指數(shù)(BMI)18.50～23.10(21.72±0.56)kg/m2；病史：糖尿病10例，高脂血癥14例；吸煙25例。纈沙坦組中，男29例，女20例；年齡65～85(75.56±6.03)歲；BMI 18.70～22.91(21.58±0.62)kg/m2；病史：糖尿病8例，高脂血癥15例；吸煙23例。對(duì)照組中，男23例，女17例；年齡60～82(73.15±5.57)歲；BMI 18.60～23.50(21.89±0.68)kg/m2；病史：糖尿病9例，高脂血癥12例，吸煙25例。三組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2治療方法：對(duì)照組：接受常規(guī)治療，參考文獻(xiàn)[5]，采用冠心病PCI圍術(shù)期常規(guī)治療方案，予阿司匹林(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)100mg/d，氯吡格雷(波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410)75mg/d治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥，新加坡Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd.生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格100mg*14片)口服，起始劑量50mg/次，2次/d，視患者耐受情況之后每2～4周倍增加50mg，直至達(dá)到200mg/d，2次/d。纈沙坦組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦膠囊(代文，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格80mg*7粒)口服，80mg·次-1·d-1，降壓效果不佳時(shí)可增加劑量至160mg/次/d。治療期間密切關(guān)注患者生命體征變化及用藥后不良反應(yīng)，定期行身體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，若出現(xiàn)咳嗽、頭暈、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥等不良反應(yīng)時(shí)，可酌情減少藥量，一般輕癥可逐漸耐受或緩解，若減藥后癥狀仍不能緩解，則立即停藥；當(dāng)不良反應(yīng)癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生聯(lián)系。兩組均持續(xù)用藥2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①心功能指標(biāo)：治療前、后，采用心臟超聲檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②心肌酶譜及氨基末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平：取治療前、治療后患者空腹靜脈血5mL，離心后采用免疫抑制法測(cè)定肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，乳酸脫氫酶(LDH)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，檢測(cè)均以Getein1600熒光免疫分析儀(基蛋生物科技股份有限公司)完成，采用Cobash 232心臟標(biāo)志物分析儀(瑞士羅氏公司)測(cè)定NT-proBNP水平。③炎癥因子水平：治療前、后，按照上述方法采集患者晨起空腹靜脈血液標(biāo)本，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF)-α，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，檢測(cè)均以7600型全自動(dòng)生化分析儀(日立公司)完成，采用IMMULITE1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(英國(guó)西門(mén)子公司)測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6水平。④主要心血管不良事件(MACE)：包括靶血管重建、惡性心律失常、急性心肌梗死、手術(shù)相關(guān)性心肌梗死(心臟特異性肌鈣蛋白(cTn)I>0.03mg/dl)。

2 結(jié) 果

2.1各組心功能指標(biāo)比較：治療前，三組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療前后LVEF、LVESD、LVEDD差值均大于纈沙坦組和對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2各組心肌酶譜比較：治療前，三組CK、CK-MB、LDH、AST比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組上述指標(biāo)治療前后差值明顯高于纈沙坦組和對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后心肌酶譜比較

組別nLDH治療前 治療前后差值A(chǔ)ST治療前 治療前后差值沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組50255.19±32.3796.80±23.24ab34.39±9.1715.25±7.20ab纈沙坦組49256.96±30.4984.65±22.92a33.98±9.5611.91±7.86對(duì)照組40255.80±29.9875.57±22.5634.23±8.559.05±7.11F0.0419.5370.0257.867P0.960<0.0010.975<0.001

2.3各組NT-proBNP及炎癥因子水平比較：治療前，三組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6、CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6差值高于纈沙坦組和對(duì)照組(P<0.05)，三組治療前后CRP差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組治療前后NT-proBNP及炎癥因子水平比較

組別nIL-6(ng/L)治療前 治療前后差值CRP(mg/L)治療前 治療前后差值沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組5027.56±9.1018.15±5.99ab46.51±8.1233.22±5.67纈沙坦組4928.27±8.2415.86±5.8145.33±8.2731.18±6.27對(duì)照組4028.53±8.17*13.14±6.1045.75±8.2630.77±6.12F0.1607.8550.2620.714P0.8520.0010.7700.492

2.4各組MACE比較：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組、纈沙坦組和對(duì)照組MACE總發(fā)生率分別為6.00%、14.29%和27.50%，三組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組MACE總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組與纈沙坦組、纈沙坦組與對(duì)照組分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組MACE比較n(%)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病是我國(guó)居民的首位死因。老年冠心病患者普遍存在血管鈣化和彈性減弱現(xiàn)象，心功能減退，如若不及時(shí)干預(yù)治療可促進(jìn)心衰發(fā)生發(fā)展，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件。PCI雖能通過(guò)疏通冠心病患者的狹窄動(dòng)脈，改善心肌供血和心功能，緩解癥狀，但其作為一項(xiàng)有創(chuàng)性治療手段，術(shù)中極易損傷血管內(nèi)膜引起中膜平滑肌增值和細(xì)胞基質(zhì)沉積，造成二次管腔狹窄、冠脈痙攣等，增加心肌梗死、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。因此，冠心病患者PCI術(shù)后的治療成為臨床頗受臨床關(guān)注。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是具有舒張血管、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌重塑、促尿鈉排泄等作用的新型PRA受體-腦啡肽抑制劑(ARNI)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(HFSA)已將其作為心力衰竭治療的Ⅰ類推薦[6]。纈沙坦為常用的抗高血壓類藥物，可作用于血管緊張素受體Ⅱ，發(fā)揮擴(kuò)血管、降壓、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用[7]。本研究顯示，三組治療后LVEF較治療前升高，LVESD、LVEDD降低，其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療后LVEF較纈沙坦組和對(duì)照組更高，而LVESD、LVEDD較纈沙坦組和對(duì)照組更低。提示相比纈沙坦，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用沙庫(kù)巴曲纈更能顯著改善老年冠心病PCI術(shù)后患者心功能。究其原因可能與沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉舒張血管，抑制心肌重構(gòu)，提升內(nèi)源性血管活性肽的水平，促進(jìn)尿鈉排泄，改善心功能有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞可參與各種生理活動(dòng)，冠心病患者發(fā)病時(shí)，心肌酶升高釋放入血，因此檢測(cè)患者心肌酶譜水平對(duì)于反映冠心病患者心肌損傷和預(yù)后評(píng)估均有重要意義。CK、CK-MB、LDH、AST是較為靈敏的心肌損傷標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)外較多研究表明，冠心病患者PCI術(shù)中受反復(fù)、多次導(dǎo)絲通過(guò)，球囊擴(kuò)張等操作，不可避免引起冠脈損傷和不穩(wěn)定斑塊撕裂，導(dǎo)致相應(yīng)心肌細(xì)胞缺氧，誘發(fā)心肌損傷，臨床可檢測(cè)到其血液中CK、CK-MB、LDH、AST有不同程度升高[8]。NT-proBNP是目前臨床應(yīng)用最廣泛的心衰標(biāo)志物，半衰期長(zhǎng)且血中濃度穩(wěn)定[9]。目前認(rèn)為，PCI術(shù)中不僅可導(dǎo)致心肌損傷，還可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的激活及誘導(dǎo)大量的炎性釋放，導(dǎo)致血小板聚集、活化，促進(jìn)PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，增加MACE事件發(fā)生率。本研究顯示，治療后，各組CK、CK-MB、LDH、AST、NT-proBNP、TNF-α、IL-6及CRP均較治療前降低，其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組治療后各指標(biāo)較纈沙坦組和對(duì)照組更低。表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉有助于改善老年冠心病PCI術(shù)后心肌損傷，降低炎癥因子水平。這可能是因?yàn)樯硯?kù)巴曲纈沙坦鈉由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦鈉等比例組成，沙庫(kù)巴曲能夠抑制腦啡肽酶生物活性，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)緩解持續(xù)炎癥浸潤(rùn)，從而減輕心肌損傷。另外，本研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉組、纈沙坦組和對(duì)照組MACE總發(fā)生率分別為6.00%、14.29%和27.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可降低老年冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的可能。

綜上所述，相比纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉能較好改善老年冠心病PCI術(shù)后患者心功能，促進(jìn)心肌酶譜恢復(fù)，降低NT-proBNP及炎癥因子水平，減少M(fèi)ACE，值得臨床應(yīng)用。