（第八師石河子市人民醫(yī)院，新疆石河子市，832000） 王玉超 張 冉

呼吸病學(xué)是一門實踐性、操作性很強的醫(yī)學(xué)，通過醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生需要同等課時的臨床實踐，才能切實提高學(xué)生對呼吸系統(tǒng)疾病的認識水平，所以臨床教學(xué)顯得尤為重要。但隨著患者權(quán)益保護意識增強、各種醫(yī)療法律法規(guī)的陸續(xù)頒布，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生失去了在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的可能。同時隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，使得患者經(jīng)常不配合實習(xí)醫(yī)生的問診及查體等簡單操作，導(dǎo)致基本的病史詢問都很難實施，更無論有創(chuàng)操作的實體培訓(xùn)。針對現(xiàn)況，我們使用新型醫(yī)學(xué)教學(xué)輔助手段全景式教學(xué)結(jié)合臨床模擬技術(shù)，不但可以滿足法律和道德倫理上的約束，而且能給實習(xí)醫(yī)生提供標準化及規(guī)范化的一系列培訓(xùn)，無不體現(xiàn)其優(yōu)越之處。

1 總論

全景式（full spectrum）教學(xué)[1]是基于建構(gòu)主義和多元智能理論的一種教學(xué)方式，它以自主、合作、探究為教學(xué)活動的核心，全面調(diào)動教學(xué)活動中的全部信息資源，激發(fā)學(xué)生的全部感知能力，面向全體學(xué)生的全面體驗，是一種結(jié)構(gòu)化的教學(xué)方式。

其中，全部信息資源是指在教學(xué)過程中，利用來源于現(xiàn)實環(huán)境的案例，全面調(diào)動信息資源，引發(fā)學(xué)生的現(xiàn)實體驗，促使學(xué)生的隱性學(xué)習(xí)變成顯性學(xué)習(xí)的一種現(xiàn)實資源?？赏ㄟ^包括病例分析、病例匯報、病例討論及通過培訓(xùn)的志愿者實施、復(fù)原病例就診場景的方式，引發(fā)學(xué)生把現(xiàn)實情景與書本知識相關(guān)聯(lián)、回憶、提煉、總結(jié)及思考的所有指向課程學(xué)習(xí)的信息資源（信息場）。全景式教學(xué)通過整合全部教學(xué)資源，在平等、合作的氛圍中激發(fā)學(xué)生全部的感知能力，是促進學(xué)生全身心投入學(xué)習(xí)、提高學(xué)習(xí)效率的有效方法。

2 當前臨床教學(xué)的特點

2.1 培養(yǎng)臨床思維與訓(xùn)練

醫(yī)學(xué)生在臨床實踐過程中遇到的患者往往病情更加復(fù)雜為更好地解決患者的病情，學(xué)生采用正確的臨床思維方式至關(guān)重要。教師需要在實際的臨床實習(xí)教學(xué)中根據(jù)患者的病情以及臨床醫(yī)生解除患者的思維與程序來開展臨床思維教學(xué)工作像在呼吸內(nèi)科中的發(fā)熱癥狀教師可以針對感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的不同診斷過程來訓(xùn)練臨床實習(xí)生的臨床思維引導(dǎo)臨床實習(xí)生對患者是否有前期病史的詢問來提醒臨床實習(xí)生結(jié)合不同患者的不同經(jīng)歷來診斷患者的病情獲得更準確的結(jié)果。

2.2 以導(dǎo)入的教學(xué)模式優(yōu)勢大

以典型的案例讓學(xué)生對此展開分析討論可以有效培養(yǎng)學(xué)生的分析問題和總結(jié)思考的能力。教師在臨床教學(xué)中以實際的問題對學(xué)生展開問題討論，可以充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，以學(xué)生為核心賦予學(xué)生解決患者問題的能力，幫助鼓勵醫(yī)學(xué)生利用自身的各項醫(yī)學(xué)知識來解決患者的問題。這樣的教學(xué)模式不僅培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與責任感還提升了醫(yī)學(xué)生分析問題解決問題的能力。

2.3 重視能力培養(yǎng)，學(xué)生為中心

在臨床教學(xué)中以基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的訓(xùn)練來逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力，提升醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)最好在臨床教學(xué)中，學(xué)生已經(jīng)成為了教學(xué)的中心，教師以主導(dǎo)者的形式出現(xiàn)，教師通過對學(xué)生進行逐步的引導(dǎo)，給學(xué)生明確方向，學(xué)生查閱文獻并結(jié)合實際問題解決患者的病情，提升學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。

3 臨床模擬技術(shù)概括

臨床模擬教育[2]是指利用志愿者或各種模型，結(jié)合同質(zhì)化模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學(xué)和實踐的教育方法。

用于示范教學(xué)的局部解剖模型、用于培訓(xùn)基本技能培訓(xùn)及整體臨床思維的計算機交互訓(xùn)練模型、用于單項臨床技能訓(xùn)練的局部功能訓(xùn)練模型、用于詢問病史及體格檢查的標準化患者、用于模擬全面真實的醫(yī)療環(huán)境的生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實和用于訓(xùn)練?？漆t(yī)生的觸覺感知模擬系統(tǒng)等是主要的臨床模擬形式。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科因病因復(fù)雜、疾病多樣化、涉及重大疫情及危重癥較多，是臨床醫(yī)師的必轉(zhuǎn)科室，實習(xí)同學(xué)多，而實習(xí)資源有限，所以醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。

4 臨床模擬技術(shù)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

4.1 進行基本臨床技能訓(xùn)練

由于缺少典型的病例以及患者的配合等因素的影響，聽診一直都是臨床教學(xué)的重難點，臨床教學(xué)也是難度很大。即便曾經(jīng)的醫(yī)學(xué)生可以根據(jù)多媒體制作的各種是音頻和視頻材料來強化對心肺聽診的體驗，但材料也有錯誤的時候，進而可能影響教學(xué)效果。而現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)可以向醫(yī)學(xué)生提供完整的模擬人的心肺聲音，真實模擬出心臟雜音、肺部異常呼吸等音頻，真實的模擬可以幫助醫(yī)學(xué)生切身體會不同病例體征，從而準確判斷患者病情，解決問題。

4.2 展開專業(yè)的臨床技能訓(xùn)練

臨床模擬技術(shù)可以實現(xiàn)呼吸內(nèi)科常用的診斷和血氣分析、胸腔穿刺術(shù)等技術(shù)模擬。在技能培訓(xùn)過程中，具有高度仿真的胸腔穿刺術(shù)模型可以允許學(xué)生犯錯但并不影響實際患者的病情。臨床模擬技術(shù)在心臟復(fù)蘇的訓(xùn)練過程中也有很好的應(yīng)用，學(xué)生可以通過模擬的患者病情進行診斷，對患者采取胸外按壓、器械人工呼吸、使用靜脈藥物等操作，同時也可以錄像，在操作結(jié)束后根據(jù)錄像帶分析醫(yī)學(xué)生的技術(shù)，進行總結(jié)分析，實現(xiàn)規(guī)范化、標準化的培訓(xùn)。

4.3 標準化患者的應(yīng)用

標準化患者作為臨床教學(xué)中嶄新的一面，在醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的設(shè)定中可以起到患者、教師、評估者的作用[3]。經(jīng)過臨床醫(yī)師的專業(yè)性同質(zhì)化培訓(xùn)，標準化患者可以與醫(yī)學(xué)生進行互動交流，提供給醫(yī)學(xué)生問診、檢查、操作等服務(wù)。標準化患者可以扮演模擬患者，供醫(yī)學(xué)生進行實踐操作，也能在醫(yī)學(xué)生采集病史和體格檢查等方面給予指導(dǎo)幫助，彌補了普通的模擬設(shè)備不能交流溝通的缺點，在這樣的臨床教學(xué)中，不僅可以提高學(xué)生分析病例、解決問題的能力，還可以提升醫(yī)學(xué)生改善緩解醫(yī)患關(guān)系、交流溝通的能力。具有直觀化、情景化的標準化患者的教學(xué)模式可以有效調(diào)動一學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有效提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，教學(xué)效果顯著，發(fā)展前景更為廣闊。

4.4 實現(xiàn)高級綜合模擬系統(tǒng)

高級綜合模擬系統(tǒng)可以模擬人類身體的各項生理特征[4]，從宏觀到微觀、從表象到本質(zhì)、從解剖到生理全方位地展示人體的真實生理情況，同時也可以連接監(jiān)護設(shè)備，真實客觀的反映人體的各項指標變化。系統(tǒng)的模擬能力極強，各種疾病的不同患者的生理特征和各個階段患者身體的動態(tài)變化都能由系統(tǒng)表現(xiàn)出來，滿足不同臨床不同教學(xué)病例的需求。通過這些高級模擬系統(tǒng)，我們可以設(shè)計呼吸系統(tǒng)不同疾病的各個環(huán)節(jié)、相同疾病的不同表現(xiàn)狀態(tài)、疾病發(fā)展的不同階段，幫助醫(yī)學(xué)生對呼吸系統(tǒng)疾病有更加深入的認識，針對胸腔穿刺術(shù)、動脈采血，甚至支氣管鏡檢查等臨床操作技術(shù)，可讓實習(xí)生真實體驗，從而調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，在臨床中提高應(yīng)變能力，切實解決問題。

5 具體操作步驟

5.1 設(shè)計教學(xué)計劃

在開始教學(xué)之前，需要設(shè)計一個詳細的教學(xué)計劃，包括教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)時間等。

5.2 引入全景式教學(xué)

理論學(xué)習(xí)，學(xué)生需要學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識，包括呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、常見疾病等?？梢酝ㄟ^課堂講解、視頻教程、在線課程等多種形式進行。在教學(xué)過程中，引入全景式教學(xué)，通過多媒體技術(shù)等手段，向?qū)W生展示呼吸系統(tǒng)疾病的真實病例，讓學(xué)生對疾病有更全面的了解。

5.3 臨床模擬教學(xué)

在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，進行臨床模擬教學(xué)。通過模擬真實的臨床場景，讓學(xué)生親身體驗呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、治療和護理過程?？梢允褂媚M病人、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等手段進行，通過模擬真實的臨床情境，讓學(xué)生模擬醫(yī)生的角色，進行疾病的診斷和治療。

5.4 討論和總結(jié)

全景式教學(xué)是一種基于問題的教學(xué)方法，通過引導(dǎo)學(xué)生解決真實的問題，將理論知識與實際操作相結(jié)合。在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中，可以選取一些真實的病例，讓學(xué)生進行分析、討論和解決。在教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生，幫助他們更好地理解和掌握呼吸系統(tǒng)疾病的知識和技能。

5.5 評估和反饋

在教學(xué)結(jié)束后，可以通過課堂討論、作業(yè)、考試等形式進行評估和反饋，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，并根據(jù)反饋結(jié)果，不斷改進和完善教學(xué)方法。

5.6 實踐操作

學(xué)生需要進行實踐操作，將所學(xué)的知識和技能應(yīng)用到真實的臨床環(huán)境中。

6 全景式教學(xué)結(jié)合臨床模擬教學(xué)優(yōu)勢所在

通過全景式教學(xué)結(jié)合臨床模擬教學(xué)在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生更好地掌握呼吸系統(tǒng)疾病的知識和技能，提高他們的臨床實踐能力。帶教醫(yī)師也可以更好考查學(xué)生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，針對目前醫(yī)學(xué)生階梯化考核的實施，這種教學(xué)模式的有機結(jié)合可以滿足呼吸科教學(xué)以及實踐的要求。

7 總結(jié)與展望

全景式教學(xué)結(jié)合臨床模擬教學(xué)是一種創(chuàng)新的教學(xué)方式，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的教學(xué)過程中。這種教學(xué)方法通過以上六個步驟，幫助學(xué)生更好地掌握該疾病的相關(guān)知識和實踐技能。首先，理論學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)。學(xué)生需要了解呼吸系統(tǒng)疾病的基本知識，包括病因、病理生理、癥狀、診斷和治療等方面。只有打好理論基礎(chǔ)，才能更好地進行實踐操作。其次，臨床模擬教學(xué)為學(xué)生提供了實踐操作的機會。在模擬真實的臨床情境中，學(xué)生可以練習(xí)呼吸系統(tǒng)檢查、使用呼吸機等操作，熟悉實際操作流程，為日后的臨床實踐做好準備。最后，實踐操作是鞏固所學(xué)知識和技能的必要環(huán)節(jié)。在學(xué)生掌握了基本知識和操作技能之后，可以在教師的指導(dǎo)下，參與真實病人的診斷和治療過程，進一步鍛煉呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療技能。

通過全景式教學(xué)結(jié)合臨床模擬教學(xué)，不僅教授了學(xué)生理論知識、鍛煉了學(xué)生的臨床基本技能，而且培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維及綜合判斷能力，脫離了照本宣科，提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量，值得推廣。