羅文姬 沈媛媛 魏蔚霞

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東省深圳市 518036)

胎盤絨毛膜血管瘤(placental chorioangioma，PCA)是胎盤內(nèi)一種非滋養(yǎng)細(xì)胞來源的良性腫瘤，主要由血管和結(jié)締組織構(gòu)成，孕婦通常無癥狀，但當(dāng)瘤體逐漸增大，改變胎盤血流時(shí)，可能引起不良妊娠結(jié)局，如羊水過多、胎兒水腫、胎兒貧血等[1]。大多數(shù)PCA的體積較小，且產(chǎn)前難以被超聲發(fā)現(xiàn)，多為產(chǎn)后病理檢查偶然發(fā)現(xiàn)，這類病例沒有顯著臨床意義。而少數(shù)體積較大的PCA與妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有關(guān)。產(chǎn)前超聲檢查是篩查PCA的主要方法，而產(chǎn)后胎盤病理檢查是診斷PCA的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。PCA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多以個(gè)案病例報(bào)告的形式介紹診治經(jīng)驗(yàn)，因此尚無統(tǒng)一的治療方案。本文回顧性分析24例經(jīng)產(chǎn)后胎盤組織病理檢查確診為PCA的孕婦資料，比較不同瘤體直徑的PCA孕婦的一般資料、產(chǎn)前超聲診斷情況和母嬰結(jié)局的差異，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年10月至 2022年3月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕婦共36 715例，回顧性分析經(jīng)產(chǎn)后胎盤組織病理檢查確診為PCA的24例孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院定期產(chǎn)檢并終止妊娠；(2)符合胎盤組織病理檢查送檢指征，如羊水過多、羊水過少、早產(chǎn)、B超提示胎膜異常、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限等；(3)產(chǎn)前超聲檢查提示或未提示PCA，但產(chǎn)后胎盤組織病理檢查確診為PCA。排除臨床資料不全者。24例孕婦的PCA瘤體直徑為0.2～8.5 cm，中位瘤體直徑為3.75 cm。按瘤體平均直徑大小[2]分為對(duì)照組(瘤體直徑<4 cm)和觀察組(瘤體直徑≥4 cm)，各12例。對(duì)照組中，有1例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，1例為單絨毛膜單羊膜囊雙胎，其余均為單胎妊娠；觀察組中，有1例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，其余均為單胎妊娠。

1.2 PCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 產(chǎn)前超聲診斷：以低回聲或中等回聲較多見，個(gè)別為實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲及混合性團(tuán)塊，邊界清楚，團(tuán)塊內(nèi)可見豐富血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯[2]。典型超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 PCA的典型超聲表現(xiàn)(實(shí)性低回聲團(tuán)塊)

1.2.2 病理診斷：大體標(biāo)本見胎盤內(nèi)有大小不等的腫塊，色暗紅或灰白，質(zhì)地軟硬不同；鏡下見彌漫增生的毛細(xì)血管，腔內(nèi)見紅細(xì)胞或局部毛細(xì)血管成瘤樣增生[1]。典型病理表現(xiàn)見圖2。

圖2 PCA的典型病理表現(xiàn)

1.3 研究方法 收集孕婦分娩年齡、分娩孕周、瘤體直徑、產(chǎn)前超聲診斷PCA的情況、妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況、分娩方式、足月分娩情況、圍產(chǎn)兒結(jié)局等資料。計(jì)算我院產(chǎn)前超聲檢出率、胎盤病理送檢率、病理檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCA檢出情況 36 715例孕婦中，共有8 340例送檢胎盤，胎盤病理送檢率為22.72%；共有24例病理確診為PCA，占所有孕婦的0.07 %(24/36 715)，占病理送檢孕婦的0.29 %(24/8 340)。

2.2 兩組孕婦的一般資料、產(chǎn)前超聲診斷情況和母嬰結(jié)局比較 兩組孕婦分娩年齡、分娩孕周、母嬰結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對(duì)照組產(chǎn)前超聲診斷率低于觀察組(P<0.05)。見表 1、表2。

表1 兩組一般資料和產(chǎn)前超聲診斷情況的比較

表2 兩組母嬰結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

PCA是胎盤的一種良性腫瘤，發(fā)病率約為0.6%[3]。該腫瘤除不來源于滋養(yǎng)層組織外，可來源于胎盤的其他任何部分[4]。PCA的組織學(xué)模式可分為血管瘤性、細(xì)胞性和退化性[5]。Fan等[2]將產(chǎn)前超聲測(cè)量瘤體直徑<4 cm的PCA稱為小腫瘤，瘤體直徑≥4 cm的PCA稱為大腫瘤，其中大腫瘤的發(fā)生率為1/50 000～1/9 000，通常經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查或產(chǎn)后病理檢查確診[6]。大多數(shù)PCA的瘤體很小，在臨床上無明顯并發(fā)癥，當(dāng)瘤體直徑≥4 cm時(shí)，易引起母嬰并發(fā)癥，其中羊水過多較常見，其他并發(fā)癥還包括子宮過早收縮、宮頸機(jī)能不全、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒貧血、胎兒血小板減少、胎兒生長(zhǎng)受限、非免疫性胎兒積水(皮膚水腫、胸腔積液和腹水)、胎兒心臟腫大、胎兒充血性心力衰竭和胎死宮內(nèi)等[2,6-11]。PCA的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制為血管瘤包含許多大血管，腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈吻合、分流，導(dǎo)致胎兒高動(dòng)力循環(huán)，從而引起胎兒尿液增多，羊水增多，進(jìn)而引起胎兒水腫、心臟擴(kuò)大和心力衰竭[12]；由于血管瘤內(nèi)動(dòng)靜脈分流及胎盤生理無效區(qū)增大，胎盤的有效灌注減少、總供血量降低，影響胎盤的營(yíng)養(yǎng)和氧氣交換，導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，進(jìn)而引起胎兒生長(zhǎng)受限[3,13]；若大量血液在血管瘤內(nèi)形成血液池，可引起胎兒血容量減少及胎盤-胎兒灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒貧血，嚴(yán)重時(shí)可引起貧血性心臟病[14]。

在本研究中，有24例孕婦確診為PCA，占病理送檢孕婦的0.29%，與既往研究報(bào)告的結(jié)果[15-16]相近。24例PCA孕婦中，有9例產(chǎn)前超聲診斷為PCA，產(chǎn)前超聲檢出率為37.50%(9/24)，與王愛春等[17]報(bào)告的結(jié)果(40%，10/25)相近。Zanardini等[6]的研究顯示，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)PCA的平均孕周為28+4周。而有文獻(xiàn)報(bào)告產(chǎn)前超聲診斷PCA的最早孕周為18周[8]。本研究中，產(chǎn)前超聲診斷PCA的最早孕周為19周，平均孕周為30.71周，與上述研究結(jié)果相近。該例孕19周時(shí)產(chǎn)前超聲檢出PCA的孕婦的瘤體直徑為8 cm，其定期產(chǎn)檢，無妊娠并發(fā)癥發(fā)生，足月自然陰道分娩一單胎活嬰，預(yù)后結(jié)局好。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)瘤體直徑≥4 cm 時(shí)產(chǎn)前超聲檢出率相對(duì)較高，為75.00%(9/12)，而瘤體直徑<4 cm 時(shí)產(chǎn)前超聲均未檢出。產(chǎn)前超聲檢出率除了受瘤體大小的影響，還可能與醫(yī)療條件，醫(yī)生術(shù)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，若醫(yī)生術(shù)后沒有仔細(xì)檢查胎盤，將導(dǎo)致部分微小瘤體遺留。本研究結(jié)果還顯示，不同瘤體直徑的PCA孕婦的分娩年齡和分娩孕周、母嬰結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明腫瘤大小可能不是影響母嬰結(jié)局的因素。但國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)PCA的大小與圍產(chǎn)期結(jié)局有關(guān)，瘤體大小和胎兒積液可能是妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局的主要決定因素[4,18]。這與本研究結(jié)果相反，其原因可能與本研究為回顧性非隨機(jī)設(shè)計(jì)研究，納入的例數(shù)較少，以及入組病例的產(chǎn)前管理和對(duì)胎兒隨訪時(shí)間的差異有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，較大的PCA(瘤體直徑>4 cm)位于臍帶根部時(shí)，隨著腫瘤的增大，PCA會(huì)壓迫臍靜脈，導(dǎo)致血液聚集，從而影響妊娠結(jié)局[2-3,8]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，如PCA靠近胎盤臍帶入口，當(dāng)瘤體直徑逐漸增大且超過9 cm時(shí)，會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如胎盤早剝、胎兒貧血、胎兒水腫、胎兒心力衰竭，甚至胎死宮內(nèi)[8,10,17,19-20]。因此產(chǎn)前需引起重視，做好患者的孕期管理，定期行產(chǎn)前超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。PCA并非剖宮產(chǎn)的指征，若患者并無其他陰道分娩禁忌證，需根據(jù)妊娠并發(fā)癥嚴(yán)重程度綜合判斷是否可陰道分娩，或者需要提前行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對(duì)瘤體直徑≥4 cm的PCA具有較高的檢出率，而PCA瘤體大小對(duì)母嬰結(jié)局無明顯影響，但該結(jié)論尚需加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于瘤體較小(直徑<4 cm)的孕婦，建議每3～4周做一次產(chǎn)前超聲動(dòng)態(tài)觀察，而對(duì)于瘤體較大(直徑≥4 cm)的孕婦，建議每1～2周做一次產(chǎn)前超聲動(dòng)態(tài)觀察[12,16]，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并結(jié)合產(chǎn)科因素綜合評(píng)估后決定患者的分娩方式等，以改善母嬰結(jié)局。