李巖閣 杜俊曉 董延華 李蕾 王魯文 奈嫚嫚

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性常見病，其患病率在8%～41%[1]，影響患者的生活質(zhì)量。臨床上將POP 從垂直方向分為前盆腔、中盆腔和后盆腔器官脫垂。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在咳嗽、運(yùn)動(dòng)、打噴嚏等腹壓突然增加的情況下，出現(xiàn)不自主尿液溢出的現(xiàn)象[2]，是女性尿失禁最常見的類型。前盆腔器官脫垂常合并SUI，但隨著前盆腔脫垂程度的加重會(huì)掩蓋SUI 癥狀從而造成臨床診療中漏診可能。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷SUI 的常用方法，但其操作繁瑣且有創(chuàng)。近年隨著三維超聲技術(shù)發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰超聲能夠簡(jiǎn)潔、直觀、動(dòng)態(tài)、非侵入性地觀察盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及盆底形態(tài)改變[3]，具有其他檢查方法不可超越的優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)記錄經(jīng)會(huì)陰超聲在前盆腔器官脫垂合并SUI 患者的盆底結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化，分析重要檢查參數(shù)，探討經(jīng)會(huì)陰盆底超聲對(duì)前盆腔器官脫垂是否合并SUI 的診斷價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供更可靠的診斷依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2022 年1 月就診于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷為前盆腔器官脫垂（伴或不伴輕度子宮脫垂）合并SUI 的56 例患者納入脫垂+SUI 組，選取同期就診于本院診斷為前盆腔器官脫垂且未合并SUI 的56 例患者納入脫垂組，同時(shí)選擇于本院體檢和因子宮肌瘤、子宮腺肌癥等其他良性疾病且排除盆底疾病（POP、尿失禁、陰道松弛）的51 例患者設(shè)為對(duì)照組。（1）SUI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組制定的我國(guó)SUI 診斷和治療指南[2]：患者在咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿，而正常情況下無(wú)漏尿；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而逼尿肌無(wú)收縮情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。膀胱膨出超聲診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：Valsalva 動(dòng)作，膀胱最低點(diǎn)位置位于恥骨聯(lián)合下緣水平線或水平線下，膀胱尿道后角開放≥140°的膀胱脫垂屬于膀胱尿道膨出（Ⅰ、Ⅱ型），膀胱尿道后角完整＜140°的膀胱脫垂屬于孤立性膀胱膨出（Ⅲ型）。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受檢者經(jīng)過(guò)以下檢查，POP-Q 評(píng)分、經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查、臨床診斷等；脫垂+SUI組行尿動(dòng)力學(xué)檢查已證實(shí)SUI 存在，脫垂組無(wú)SUI，1 h 尿墊試驗(yàn)結(jié)果陰性。②能有效完成Valsalva 動(dòng)作。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期激素類藥物應(yīng)用史和泌尿生殖系統(tǒng)炎癥等病史。②有盆腔手術(shù)史或患神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病等全身器質(zhì)性疾病者。③不能配合檢查。經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬試驗(yàn)內(nèi)容后征得其同意，并在知情同意書上簽署姓名。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用美國(guó)GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)會(huì)陰檢查并采集圖像。

1.2.2 方法（1）經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查方法：囑所有受檢者檢查前排空糞便及膀胱，檢查時(shí)取膀胱截石位，適度屈曲髖部。探頭外涂抹適量耦合劑，包裹探頭套，表面均勻涂抹耦合劑，分開兩側(cè)大陰唇，將探頭輕柔置于會(huì)陰部緊挨恥骨聯(lián)合下緣處。以恥骨聯(lián)合后下緣水平作為參照點(diǎn)，恥骨聯(lián)合以下記作負(fù)，以上記作正。選擇正中矢狀面下能清晰顯示盆底重要解剖結(jié)構(gòu)從前到后依次為恥骨聯(lián)合、膀胱和尿道、陰道、直腸壺腹、肛提肌板遠(yuǎn)端和肛管等圖像。分別在受檢者靜息和最大Valsalva狀態(tài)下進(jìn)行圖像采集，測(cè)量并記錄靜息時(shí)膀胱頸位置，最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置、尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱尿道后角（PUA）、肛提肌裂孔面積（LHA）、膀胱膨出分型、觀察有無(wú)膀胱頸漏斗形成及計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度（BND）。比較各組受檢者超聲參數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。（2）POP-Q評(píng)分：由高年資婦科專業(yè)醫(yī)師采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（international continence society，ICS）公布的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5]對(duì)每例患者行POP-Q 評(píng)分。指導(dǎo)所有受檢者向下用力排便或排尿動(dòng)作，根據(jù)POP-Q 評(píng)分系統(tǒng)記錄以下指示點(diǎn)位置：Aa（距處女膜3 cm 的陰道前壁）、Ba（陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處）、C（子宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端）。本研究主要探討前盆前器官脫垂患者，收集并記錄受檢者的POP-Q 評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析，正態(tài)計(jì)量資料用（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Graphpad Prism 9 軟件構(gòu)建ROC 曲線分析超聲參數(shù)指標(biāo)在前盆腔器官脫垂患者是否合并SUI 中的診斷價(jià)值，計(jì)算診斷效能及AUC，確定各參數(shù)的最佳截?cái)嘀怠Ｒ訮＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組孕次、BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組受檢者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組受檢者年齡兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即脫垂組年齡＞對(duì)照組年齡＞脫垂+SUI 組年齡。三組受檢者產(chǎn)次、絕經(jīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組受檢者產(chǎn)次、絕經(jīng)發(fā)生率兩兩比較，脫垂組產(chǎn)次多于對(duì)照組，脫垂組絕經(jīng)發(fā)生率高于脫垂+SUI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組超聲參數(shù)檢查結(jié)果比較

2.2.1 三組靜息狀態(tài)、最大Valsalva 狀態(tài)下的超聲參數(shù)檢查結(jié)果比較 三組靜息狀態(tài)下膀胱頸位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置、BND、URA、PUA、LHA 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組兩兩比較，脫垂+SUI 組、脫垂組最大Valsalva 狀態(tài)下BND、URA、PUA、LHA 均高于對(duì)照組（P＜0.05）；脫垂+SUI 組最大Valsalva 狀態(tài)下BND、PUA、LHA均高于脫垂組，而URA 較低于脫垂組（P＜0.05）。脫垂+SUI 組、脫垂組最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸位置均低于對(duì)照組（P＜0.05），脫垂+SUI 組與脫垂組比較，前者膀胱頸位置較低（P＜0.05）。見表2。

表2 三組靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下的超聲參數(shù)檢查結(jié)果比較（）

表2 三組靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)下的超聲參數(shù)檢查結(jié)果比較（）

*與脫垂+SUI 組比較，P＜0.05；#與脫垂組比較，P＜0.05。

2.2.2 三組受檢者超聲檢查下膀胱膨出分型比較經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)照組無(wú)膀胱膨出。將脫垂+SUI 組、脫垂組的膀胱膨出進(jìn)行分型，結(jié)果顯示，脫垂+SUI 組主要以Ⅱ型膀胱膨出為主（30 例），而脫垂組以Ⅲ型膀胱膨出占優(yōu)勢(shì)（35 例）。兩組膀胱膨出分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.161，P＜0.05），三組膀胱膨出分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=91.132，P＜0.01）。見表3。

表3 三組受檢者超聲檢查下膀胱膨出分型比較[例（%）]

2.2.3 三組受檢者超聲檢查下有無(wú)膀胱頸漏斗形成比較 最大Valsalva 狀態(tài)下各組受檢者膀胱頸漏斗化存在明顯差異，與脫垂組相比，脫垂組+SUI 組膀胱頸漏斗形成率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.053，P=0.000）；脫垂組膀胱頸漏斗形成率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.317，P＜0.001）；而脫垂組與對(duì)照組膀胱頸漏斗形成率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.725）。見表4。

表4 三組受檢者超聲檢查下有無(wú)膀胱頸漏斗形成比較[例（%）]

2.3 超聲參數(shù)的ROC 曲線分析 以脫垂+SUI 組為陽(yáng)性，脫垂組為陰性，應(yīng)用ROC 曲線分析，最大Valsalva 狀態(tài)下BND、URA、PUA、LHA 及有無(wú)膀胱頸漏斗形成診斷前盆腔器官脫垂合并SUI 的敏感度、特異度、AUC、最佳截?cái)嘀狄姳?、圖1。

表5 超聲參數(shù)的ROC曲線分析

圖1 超聲參數(shù)診斷前盆腔器官脫垂合并SUI的ROC曲線

3 討論

POP 主要為陰道前壁膨出，合并或不合并膀胱膨出[6]，既往對(duì)該病的診斷主要依賴臨床評(píng)估，具有較強(qiáng)主觀性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查與POP-Q 評(píng)分在POP 患者的定量診斷中具有較好的相關(guān)性[7]，且其相關(guān)性在前盆腔器官脫垂診斷中最強(qiáng)[8]。

3.1 前盆腔器官脫垂合并SUI 患者超聲參數(shù)特 點(diǎn) POP 的發(fā)病危險(xiǎn)因素有年齡、肥胖、慢性便秘、咳嗽、多產(chǎn)，尤其是經(jīng)陰道分娩[9]，可造成盆底肌群受損，進(jìn)而使膀胱頸活動(dòng)度增加和尿道內(nèi)口松弛[10]，行經(jīng)會(huì)陰盆底超聲可發(fā)現(xiàn)BND 增大、膀胱頸漏斗形成。本研究中脫垂+SUI 組最大Valsalva 狀態(tài)下BND、膀胱頸漏斗形成率均高于脫垂組，且兩組的BND 均比對(duì)照組偏高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，前盆腔器官脫垂患者有膀胱頸漏斗形成預(yù)測(cè)SUI 的AUC 為0.839，其敏感度、特異度均較高。對(duì)診斷前盆腔器官脫垂是否合并SUI 有一定意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)SUI 患者的膀胱尿道連接部移動(dòng)度既包括膀胱尿道向下移位程度，又包括膀胱尿道向后、向下方旋轉(zhuǎn)的成分[11]，因此最大Valsalva狀態(tài)下PUA、URA 均較正常人增大，本研究中脫垂+SUI 組、脫垂組兩兩比較，前者URA 低于后者，而PUA 高于后者。分析其原因脫垂+SUI 組以Ⅱ型膀胱膨出為主，而脫垂組以Ⅲ型膀胱膨出為主，二者尿道和膀胱頸部結(jié)構(gòu)有本質(zhì)的區(qū)別，Ⅱ型膀胱膨出常合并SUI，Ⅲ型膀胱膨出與尿道扭曲有關(guān)，易發(fā)生排尿功能障礙[12]，超聲結(jié)果顯示膀胱尿道后角完整且膀胱后壁最低點(diǎn)位置較低，提示膀胱后壁脫垂程度更嚴(yán)重，這與既往文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道結(jié)果一致。肛提肌對(duì)維持盆腔臟器的正常位置起主要作用，既往研究證實(shí)POP 的發(fā)生與肛提肌受損緊密相關(guān)[15]，且肛提肌裂孔大小與POP 呈正相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，脫垂+SUI 組最大Valsalva 狀態(tài)下LHA 較脫垂組增大，且兩組均較對(duì)照組變大，與Siahkal 等[17]的報(bào)道相一致。

3.2 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前盆腔器官脫垂合并SUI 的診斷價(jià)值 本研究對(duì)受檢者盆底超聲參數(shù)構(gòu)建ROC 曲線，得出最大Valsalva 狀態(tài)下BND、URA、PUA、LHA 及膀胱頸漏斗形成均對(duì)前盆腔器官脫垂合并SUI 具有一定的診斷價(jià)值。本研究顯示BND、膀胱頸漏斗形成有較高的診斷效能，與Xiao 等[18]、Bu等[19]的研究結(jié)果基本相同。而LHA 的診斷效能最低，這可能因LHA 體現(xiàn)為盆底肌肉組織的支持作用，其增大與多種盆底功能障礙性疾病發(fā)病相關(guān)，并不能直接反映膀胱及下尿路結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變，因此診斷效能較差。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)HA 增大主要與POP、腸疝等發(fā)生有較強(qiáng)相關(guān)性，而與SUI的相關(guān)性較小[20]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查能清晰地顯示女性盆底結(jié)構(gòu)，通過(guò)測(cè)量最大Valsalva 狀態(tài)下BND、URA、PUA、LHA，對(duì)受檢者進(jìn)行膀胱膨出分型，并觀察有無(wú)膀胱頸漏斗形成，為前盆腔器官脫垂是否合并SUI 的診斷提供直觀影像學(xué)數(shù)據(jù)。