張李博，王 瑤，馬 嘉，吳金鴻，郭婷婷，劉光珍，鞠寶兆

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；3.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012)

難治性腎病綜合征（refractory nephropathy syndrome，RNS）是指經(jīng)8 周以上規(guī)律、足量激素治療無效、激素依賴、耐藥、停藥后反復(fù)發(fā)作或復(fù)發(fā)治療無效者［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)常采用激素和細(xì)胞毒藥物治療，雖然這些藥物的使用取得了一定的療效，但效果仍不盡人意，且具有大量的副作用，復(fù)發(fā)率較高。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥可減少RNS 的蛋白尿，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，升高血漿白蛋白，改善腎功能，同時還可提高機(jī)體免疫力，起到預(yù)防感染的作用。本研究旨在系統(tǒng)評價益腎活血法治療RNS 的療效及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計 算 機(jī) 檢 索CNKI、WanFang、VIP、CBM、PubMed、EMbase、CochraneLibrary 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2008 年6 月～2020 年7 月，同時輔以手工檢索法。中文檢索詞為：主題詞#1“益腎活血”#2“難治性腎病綜合征”“激素抵抗型腎病綜合征”“復(fù)發(fā)型腎病綜合征”“激素依賴型腎病綜合征”#3“隨機(jī)對照試驗”“隨機(jī)”，檢索策略：#1and#2and#3。英文檢 索 詞 為：#1“Yishen”“ Huoxue”#2“Refractory nephropathy syndrome”“steroid-resistant nephrotic syndrome”“recurrent nephrotic syndrome”“steroid-dependent nephrotic syndrome”#3“Random Control Trial”“Random”，檢索策略：#1and#2and#3。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)研究類型：應(yīng)用益腎活血法治療難治性腎病綜合征的RCT；（2）研究對象：臨床上確診的RNS 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》［2］； （3）干預(yù)措施：試驗組采用益腎活血法或益腎活血法聯(lián)合糖皮質(zhì) 激 素（ glucocorticoid， GC）和 環(huán) 磷 酰 胺（cyclophosphamide， CTX）治 療，對 照 組 采 用GC 聯(lián) 合CTX 治療，療程不限；（4）結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②完全緩解率；③血清白蛋白（serum albumin，ALB） ；④24 h 尿蛋白定量（ 24 h urine protein quantitation， 24 h Upro）；⑤復(fù)發(fā)率；⑥不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的納入數(shù)據(jù)最全的RCT； （2）無明確的結(jié)局指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)； （3）數(shù)據(jù)不全且聯(lián)系作者未果者；（4）無法獲取全文；（5）試驗組為非益腎活血法方藥的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者對RCT 篩選和數(shù)據(jù)提取。提取資料：第一作者、樣本含量、發(fā)表年份、試驗方法、患者年齡、病程、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、療程、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等。遇到分歧時雙方討論決定或由第三方參與討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價工具［3］對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價由2 名研究者獨立進(jìn)行，內(nèi)容主要包括：①隨機(jī)分配方法 ②盲法（包括試驗者和試驗對象、試驗資料處理者）③分配方案隱藏 ④選擇性報告研究結(jié)果 ⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性 ⑥其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

1.5.1 異質(zhì)性檢驗 納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗和I2檢驗，當(dāng)I2＜50%，P＞0.1 表明研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量；當(dāng)I2＞50%，P＜0.1 時，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

1.5.2 Meta 分析 采用ReviewManager5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，二分類變量以比值比（odds ratio，OR）為分析統(tǒng)計量，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）為統(tǒng)計量，并給出兩者的效應(yīng)值及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。根據(jù)干預(yù)療程不同進(jìn)行亞組分析：（1）小于等于9 周； （2）在12～24 周；（3）大于等于26 周。

1.5.3 發(fā)表性偏倚的檢測 通過直接觀察倒漏斗圖的對稱性描述發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

從數(shù)據(jù)庫中共檢索出文獻(xiàn)794 篇，通過閱讀題目、摘要、全文，最終納入18 篇RCT［4-21］。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況和質(zhì)量評價

本次研究納入1 432 名患者，試驗組721 例，對照 組711 例。18 篇RCT 中7 篇［8，10，13-16，19］給 出 具 體 隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)對隨機(jī)方案的分配隱藏描述的不詳細(xì)并且沒有進(jìn)行盲法，18 篇RCT 均未提及選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源。RCT 基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評估見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Tab 1 General characteristics of the included studies

圖2 偏倚風(fēng)險評估圖Fig 2 Risk of bias graph of the included studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 18 篇RCT［4-21］報道了兩組患者治療后有效率相關(guān)數(shù)據(jù)（n=1 432），各研究間無異質(zhì)性I2=0%，P=1.00，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。不同療程亞組結(jié)果顯示：療程≤9 周［OR=3.96，（95%CI：2.24，7.00），P＜0.05］；療 程12～24周［OR=4.55，（95%CI：2.56，8.07），P＜0.05］；療程≥26 周［OR=4.01，（95%CI：2.43，6.60），P＜0.05］，總［OR=4.15，（95%CI：3.03，5.68），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。表明在總有效率方面，不同療程益腎活血法療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

圖3 總有效率森林圖Fig 3 Forest plot of total effective rate

2.3.2 完全緩解率 有14 篇RCT［4-12，16-18，20，21］報道了兩組患者治療后完全緩解的數(shù)據(jù)（n=1 188），各研究間無異質(zhì)性I2=0%，P=0.55，采用固定效應(yīng)進(jìn)行合并分析，不同療程亞組結(jié)果顯示：療程≤9 周［OR=1.52，（95%CI：0.74，3.13），P=0.25］；療程12～24周［OR=2.47，（95%CI：1.63，3.74），P＜0.05］；療程≥26 周［OR=2.04，（95%CI：1.43，2.91），P＜0.05］，總［OR=2.11，（95%CI：1.64，2.72），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。表明在完全緩解率方面，療程≤9 周試驗組與西醫(yī)組療效相當(dāng)，而療程12～24 周，療程≥26 周試驗組優(yōu)于西醫(yī)組。

圖4 完全緩解率森林圖Fig 4 Forest plot of complete remission rate

2.3.3 ALB 有11 篇RCT［5-7，9-13，16，17，21］報 道 了 治 療后ALB 數(shù)據(jù)（n=956），各研究間存在高度異質(zhì)性I2=89%，P＜0.1，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。不同療程亞組結(jié)果顯示：療程≤9 周［MD=2.99，（95%CI：1.73，4.26），P＜0.05］；療程12～24 周［MD=9.03，（95%CI：6.62，11.45），P＜0.05］；療程≥26周［MD=3.64，（95%CI：2.42，4.85），P＜0.05］，總［MD=5.08，（95%CI：3.42，6.74），P＜0.05］，差 異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。表明在提高ALB 方面，不同療程益腎活血法均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

圖5 試驗組與對照組ALB 比較Fig 5 Forest plot of ALB between the treatment group and the control group

2.3.4 24 h Upro 其 中13 篇RCT［4-7，9-13，16，17，19，21］報道了治療后24 h UPro（n=1 118），各研究間有強(qiáng)異質(zhì)性，I2=97%，P＜0.1，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，不同療程亞組結(jié)果顯示：療程≤9 周［MD=-0.95，（95%CI：-1.47，-0.42），P=0.000 4］；療程 12～24 周［MD= - 1.35，（95%CI：- 1.82，-0.89），P＜0.05］；療 程≥26 周［MD=-0.74，（95%CI：- 1.32，- 0.15），P＜0.05］，總［MD=-0.99，（95%CI：-1.30，-0，69），P＜0.05］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。表明在降低24 h Upro 方面，不同療程益腎活血法均優(yōu)于西醫(yī)組。

圖6 試驗組與對照組24hUPro 比較Fig 6 Forest plot of 24hUPro between the treatment group and the control group

2.3.5 復(fù) 發(fā) 率 5 篇RCT［6，7，11，12，21］描 述 了 患 者 復(fù) 發(fā)情況（n=511），各研究間無異質(zhì)性（P=0.53，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.21，95%CI（0.11，0.40） ，P＜0.05］ ，見圖7。

2.3.6 不 良 反 應(yīng) 發(fā) 生 率 4 篇RCT［6，7，11，16］描 述 了 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（n=367），4 項研究對治療過程中不良反應(yīng)進(jìn)行了詳細(xì)的報道，各研究間無異質(zhì)性（P=0.31，I2=17%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗組組出現(xiàn)不良反應(yīng)事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P＜0.05］，見圖8。

圖8 試驗組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Fig 8 Forest plot of adverse reaction rate between the treatment group and the control group

2.4 敏感性分析

基于益腎活血法治療RNS 總有效率Meta 分析結(jié)果，逐一排除某個研究重新分析，異質(zhì)性及研究結(jié)果并未發(fā)生明顯改變，說明研究結(jié)果對不同效應(yīng)量的改變均穩(wěn)健。

2.5 發(fā)表偏倚

以總有效率和完全緩解率為指標(biāo)進(jìn)行“倒漏斗圖”分析，評估發(fā)表偏倚。其“倒漏斗圖”呈現(xiàn)出不對稱分布，提示本次研究可能存在一定的發(fā)表偏倚，即可能存在未發(fā)表的陰性結(jié)果。見圖9、圖10。

圖9 總有效率漏斗圖Fig 9 Funnel plot of the total effective rate

圖10 完全緩解率漏斗圖Fig 10 Funnel plot of the complete remission rate

3 討論

西醫(yī)治療RNS 主要采用以下3 種方法：（1）糖皮質(zhì)激素治療； （2）細(xì)胞毒藥物治療，主要包括：環(huán)磷酞胺（cyclophosphamide， CTX）、環(huán)抱霉素A（cyclosporin A， CsA）、嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil， MMF）、普 樂 可 復(fù)（FK506）、來 氟 米 特（leflunomide， LEF）、利妥昔單抗（rituximab， RTX）等 ；（3）基礎(chǔ)治療：低鹽、降脂、抗凝、控制血壓等［22］。有研究表明，CTX 與其他細(xì)胞毒藥物相比療效無明顯差異，價格便宜、腎毒性較小，臨床上常聯(lián)合GC治療RNS，但存在毒副作用大及復(fù)發(fā)率高的問題，因此迫切需要行之有效的治療方案［23］。

RNS 屬中醫(yī)“水腫”“虛勞”“腰痛”范疇?！端貑枴费浴熬珰鈯Z則虛，《金匱要略》言“血不利則為水”，《景岳全書》言“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎”，RNS 患者水腫及蛋白尿的發(fā)生與肺脾腎三臟的虛損密切相關(guān)，腎虛封藏失司，固攝無權(quán)，脾虛升降失司，清氣不升反而下泄， 尿中出現(xiàn)泡沫，患者化驗?zāi)虻鞍钻栃?。氣虛無力推動血行、水濕內(nèi)停阻礙氣機(jī)、陽虛寒凝等因素導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。目前，學(xué)者認(rèn)為蛋白尿是影響RNS患者久病不愈的重要原因，血瘀貫穿水腫病患者始終。隨著大量蛋白尿漏出，肝臟代償性合成蛋白增加，但抗凝血酶、血清蛋白、纖溶酶原等物質(zhì)丟失量多于合成量，造成內(nèi)源性抗凝功能減弱、纖溶系統(tǒng)活性降低。而凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和FIB 等高相對分子質(zhì)量蛋白不易從腎小球濾過，造成合成量多于丟失量，進(jìn)一步加重機(jī)體高凝狀態(tài)。低蛋白血癥、高纖維蛋白原、高膽固醇血癥以及血管內(nèi)皮損傷均可導(dǎo)致血小板功能紊亂，造成血小板數(shù)量增加，聚集性增高，易誘發(fā)血栓和栓塞。另外，高脂血癥、血液濃縮造成血液粘滯度升高，利尿劑和激素的使用進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。血液的高凝狀態(tài)，促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化，導(dǎo)致對激素效果差或無效，使RNS 病情加重［24］?，F(xiàn)代研究表明，生化與血液流變方面腎病瘀阻證有血脂代謝紊亂、血小板聚集率升高、血漿比黏度、血沉、K 值增高、腎小球內(nèi)有微血栓形成，機(jī)理為濕熱阻絡(luò)、瘀熱互結(jié)，濕熱與血液高黏、高凝有關(guān)［25］。

活血化瘀藥物具有擴(kuò)血管、改善高凝狀態(tài)、抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)與再生、調(diào)節(jié)免疫功能等作用［26］。能有效降低全血黏度，通過降脂、抗氧自由基、調(diào)節(jié)一氧化氮 （nitric oxide， NO）合成和分泌，拮抗炎癥因子等途徑，實現(xiàn)減輕腎小球毛細(xì)血管硬化的目的［27］。趙學(xué)蘭［6］等研究發(fā)現(xiàn)益氣活血補腎方能顯著改善RNS 患者的臨床癥狀，減少西藥副作用，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效；抑制腫瘤壞死因子（TNFα）、白細(xì)胞介素（IL-2，IL-6，IL-8）等細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群平衡，改善免疫反應(yīng)，促進(jìn)病情的緩解，對于治療、預(yù)后評價及病變機(jī)制的研究具有重要意義。袁懷彬［10］等研究發(fā)現(xiàn)在西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益腎活血法可降低RNS 患者尿蛋白及血脂水平，改善低蛋白血癥及高凝狀態(tài)。

本次納入的18 篇益腎活血法中出現(xiàn)頻次較多的中藥有：黃芪、枸杞、山茱萸、金櫻子、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等。提到黃芪的RCT 有15 篇，頻次最多，孫偉教授認(rèn)為“黃芪大補腎臟元氣”［28］，現(xiàn)代藥理學(xué)研究己證實黃芪可提高血漿白蛋白水平、減少蛋白尿、增加腎臟血容量、減輕腎組織損傷等［29］，并且可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，能提高受環(huán)磷酰胺抑制小鼠的血清凝集素、溶血素抗體的水平；對抗?jié)娔崴升堉旅庖咂鞴俚奈s及外周細(xì)胞的減少，促進(jìn)抗體形成，誘導(dǎo)小鼠脾細(xì)胞產(chǎn)生IFN-r［30］。

Meta 分析結(jié)果表明： 在提高總有效率和血漿白蛋白，降低24 h Upro、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率方面益腎活血法療效均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療；而在提高完全緩解率方面，療程≤9 周時試驗組與對照組療效相當(dāng)，療程12～24 周和療程≥26 周益腎活血法優(yōu)于對照組，表明延長服藥時間有助于提高完全緩解率。但本研究存在一定的局限：（1）從納入18 篇RCT 的基本特征來看，均提及了隨機(jī)對照，7篇［8，10，13-16，19］給 出 具 體 隨 機(jī) 方 法，所 有 文 獻(xiàn) 對 隨 機(jī) 方案的分配隱藏描述的不詳細(xì)并且沒有進(jìn)行盲法；（2）中醫(yī)治療RNS 缺乏統(tǒng)一的診療方案和辨證標(biāo)準(zhǔn)，這些會引起研究方法的異質(zhì)性；（3）樣本量大小、藥物劑量、患者病程以及療程的不同可能對結(jié)局指標(biāo)造成影響。因此有待納入更多的大樣本、高質(zhì)量臨床研究加以驗證。

因此，往后開展的中西醫(yī)結(jié)合臨床隨機(jī)對照試驗研究需改進(jìn)以下幾點： （1）具體闡述隨機(jī)方法；（2）選擇合適樣本量，以提高檢驗效能；（3）需對不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范的描述；（4）若所采取中醫(yī)藥措施法進(jìn)行雙盲或三盲，應(yīng)評估其對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生的影響； （5）可采用意向治療分析方法對退出、失訪的病例進(jìn)行分析闡明； （6）需對分配隱藏有無以及方法進(jìn)行說明： （7）采用國際或國內(nèi)公認(rèn)的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn)說明：

張李博，王瑤，馬嘉，吳金鴻，郭婷婷: 參與本文的撰寫;劉光珍，鞠寶兆: 對本文進(jìn)行修改、指正。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。