侯承志 程曉振 許韻 胡木 吳怡茹 馮玲

慢性心力衰竭是各類心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因,其典型表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐力下降和體液潴留[1]。本病可歸于中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”“心水”等范疇。馮玲教授首次提出了“心-心包絡(luò)-三焦”整體觀的概念,認(rèn)為三者共同構(gòu)成了一個(gè)整體功能體系,并將其用于慢性心力衰竭的辨治。筆者團(tuán)隊(duì)通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)基于此思路辨治可有效改善患者心衰癥狀及心功能。本文以相關(guān)理論基礎(chǔ)為切入點(diǎn),基于“心-心包絡(luò)-三焦”整體觀探討慢性心力衰竭的主要病機(jī)及治則治法,以期為臨床辨治本病提供新的思路和方法。

1 “心—心包絡(luò)—三焦”為一個(gè)整體功能體系的理論基礎(chǔ)

心為君主之官,乃五臟六腑之大主。心包絡(luò),又稱心包,為代心受邪之處[2]。三焦者,分而論之即上、中、下三焦,合而論之即三焦腑,是六腑中最大的腑[2]。筆者認(rèn)為心、心包絡(luò)、三焦三者之間具有相互聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),構(gòu)成了相互配合的整體功能體系,在人體氣、血、津液的正常輸布及代謝中具有重要作用。

1.1 相互聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

1.1.1 心與心包絡(luò)相互毗鄰 《靈樞·邪客》謂:“包絡(luò)者,心主之脈也”,指出心包絡(luò)與心之間的結(jié)構(gòu)聯(lián)系。有學(xué)者認(rèn)為心包絡(luò)的概念與解剖學(xué)中冠狀動(dòng)脈較為相似[3]。此外,楊上善[4]在《太素》中提出“心外有脂,包裹其心,名曰心包”,認(rèn)為其是包繞心主的保護(hù)結(jié)構(gòu)。因此,兩者具有相互毗鄰的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.1.2 心包絡(luò)與三焦借經(jīng)絡(luò)相為表里 《靈樞·經(jīng)脈》載:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈,起于胸中,出屬心包絡(luò),下膈,歷絡(luò)三焦……循小指次指出其端”“三焦手少陽之脈,起于小指次指端……散絡(luò)心包,下膈,遍屬三焦”,闡明了從胸至腹,手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)將心包絡(luò)與三焦順次緊密相連,且兩經(jīng)交接于小指次指端,從而構(gòu)建了心包絡(luò)與三焦之間的表里聯(lián)系。同時(shí),心包絡(luò)與三焦可通過兩經(jīng)之別絡(luò)加強(qiáng)表里聯(lián)系,如《靈樞·經(jīng)脈》中言:“手少陽之別,名曰外關(guān)……注胸中,合心主?！贝送?《靈樞·經(jīng)別》中亦記載了手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)別“入缺盆,下走三焦,散于胸中”,手厥陰心包經(jīng)之經(jīng)別“入胸中,別屬三焦……合少陽完谷之下”,亦進(jìn)一步加強(qiáng)了心包與三焦的表里聯(lián)系。

由此可見,心與三焦均與心包絡(luò)緊密相聯(lián),形成了“心-心包絡(luò)-三焦”相互聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.2 相互配合的功能體系

1.2.1 心氣充沛是心包絡(luò)與三焦暢通的基礎(chǔ)保障 心為五臟六腑之大主,心臟功能的正常發(fā)揮需要心之陰陽相濟(jì),而心陰、心陽均以心氣為基礎(chǔ)。氣能行血,心包絡(luò)乃心主之脈,心氣充沛則包絡(luò)血脈運(yùn)行通暢;氣能行津,三焦為一身津液運(yùn)行之通道,心氣充沛則三焦津液輸布有常。此外,心包絡(luò)與三焦由經(jīng)絡(luò)相連,皆以通為用。若心氣充沛則可推動(dòng)經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行,進(jìn)一步加強(qiáng)兩者的相互聯(lián)系和功能配合;同時(shí),心氣充沛亦可抵御外邪侵襲,蓋正氣存內(nèi),邪不可干。因此,心氣充沛是心包絡(luò)與三焦暢通的基礎(chǔ)保障。

1.2.2 心包絡(luò)具有代心傳令,代心受邪的重要功能 心包絡(luò)乃包繞心臟的重要結(jié)構(gòu),具有保衛(wèi)君主之官心臟以及代心傳令的作用,可將君主之令外傳于五臟六腑,發(fā)揮著重要的“橋梁”作用。同時(shí),心包絡(luò)亦乃代心受邪之處,《靈樞·邪客》載:“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)”,其發(fā)揮著保護(hù)心臟的“屏障”作用。當(dāng)虛邪賊風(fēng)侵襲心臟時(shí),皆由心包絡(luò)代為受之,故可避免邪氣直接侵襲君主而致君火不明,從而有力地保障了心統(tǒng)攝五臟六腑功能的正常發(fā)揮。

1.2.3 心包絡(luò)與三焦借經(jīng)絡(luò)相聯(lián),使君令達(dá)于三焦 心包絡(luò)與三焦借經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬構(gòu)成了一條暢達(dá)全身的通道,使君令能夠自心包絡(luò)開始,沿經(jīng)絡(luò)循行暢達(dá)于全身上、中、下三焦?！峨y經(jīng)·十六難》[5]云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”,《素問·靈蘭秘典論篇》言其為“決瀆之官,水道出焉”,可見三焦具有通行一身之氣與津液的重要作用。心包絡(luò)乃心主之脈,具有護(hù)衛(wèi)心臟和代心傳令的重要作用,包絡(luò)通暢則君位得安,心主血脈等功能得以正常發(fā)揮,可見心包絡(luò)對(duì)于血脈通暢亦有重要意義。因此,心包絡(luò)與三焦所構(gòu)成的通道在心之君令的調(diào)控下,對(duì)于維持全身氣、血、津液的正常運(yùn)行有著重要價(jià)值。

綜上,心為君主之官,統(tǒng)攝五臟六腑,心包絡(luò)將君主之令通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系傳于三焦,使君令施行于全身,共同構(gòu)成了“心-心包絡(luò)-三焦”相互配合的功能體系。

2 心氣不足,包絡(luò)失暢,三焦壅塞是慢性心力衰竭的主要病理環(huán)節(jié)

慢性心力衰竭病性多為本虛標(biāo)實(shí),其中本虛主要以氣虛為主,標(biāo)實(shí)主要包括水飲、瘀血等病理產(chǎn)物[6-7]。筆者認(rèn)為心氣不足,包絡(luò)失暢,三焦壅塞是本病的主要病理環(huán)節(jié)。其中,心氣不足是發(fā)病之基礎(chǔ),包絡(luò)失暢是發(fā)病之關(guān)鍵,三焦壅塞乃病機(jī)之核心。

2.1 心氣不足是發(fā)病之基礎(chǔ)

慢性心力衰竭患者?？沙霈F(xiàn)活動(dòng)耐量明顯下降、氣短等癥狀,筆者認(rèn)為這與心氣不足密切相關(guān)。一方面,心主血脈,心氣不足則無以推動(dòng)血液行于全身,肢體失養(yǎng)故見乏力;同時(shí),心藏神,心氣不足則心神失養(yǎng),患者可出現(xiàn)心悸、眠差等癥狀。另一方面,氣能行血行津,心氣不足可致心包絡(luò)與三焦所構(gòu)成的代謝通道失于調(diào)暢,從而導(dǎo)致一身氣、血、津液郁滯不暢,釀生一系列病理產(chǎn)物。此外,慢性心衰患者常因心氣不足而復(fù)感外邪致心衰急性發(fā)作,《素問·評(píng)熱病論篇》亦言:“邪之所湊,其氣必虛?！币虼?心氣不足是本病發(fā)病之基礎(chǔ)。

2.2 包絡(luò)失暢是發(fā)病之關(guān)鍵

心包絡(luò)乃心主之脈,凡欲襲心主之邪皆由心包絡(luò)受之。一方面,包絡(luò)失暢可直接導(dǎo)致心脈痹阻,脈絡(luò)不通,釀生瘀血等病理產(chǎn)物。因此,患者常出現(xiàn)胸悶、心痛、舌下脈絡(luò)曲張等癥狀或體征,甚者上擾心神出現(xiàn)心悸等癥?！鹅`樞·經(jīng)脈》言心包絡(luò)之脈是動(dòng)則病可見“心中澹澹大動(dòng)”“胸脅支滿”等癥。另一方面,心包絡(luò)作為心與三焦之間的橋梁,若包絡(luò)失暢,則其無以上承心主之令,故君令無法暢達(dá)于上、中、下三焦。三焦之氣、血、津液失于統(tǒng)攝則運(yùn)行失司,致三焦壅塞不暢,血滯成瘀、津停為飲。此外,瘀血日久亦會(huì)釀生水飲,如《金匱要略》中亦言“血不利則為水”。

2.3 三焦壅塞乃病機(jī)之核心

心包絡(luò)與三焦借經(jīng)絡(luò)相連,互為表里,心包絡(luò)受邪亦可循經(jīng)傳于三焦,而致三焦壅塞。若概而論之,三焦壅塞則君令無以行于五臟六腑而出現(xiàn)氣滯、水停等病理表現(xiàn)。若分而論之,上焦如霧,水飲留于上焦,可凌心射肺。肺失宣降,可見氣促、咳嗽,甚則出現(xiàn)端坐呼吸,夜間不能平臥等癥。心脈痹阻,可見胸悶,甚則心痛等癥。中焦如漚,中焦壅塞則致脾胃運(yùn)化無力,氣機(jī)升降乖戾,可見食少納呆、腹?jié)M、呃逆等癥。下焦如瀆,下焦壅塞則決瀆失司,腎與膀胱氣化無力而致水飲內(nèi)停,可見下肢水腫、小便量少等癥?！额惤?jīng)·藏象》[8]亦將其描述為:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便?！贝送?三焦壅塞亦會(huì)加重包絡(luò)失暢,兩者相互影響,形成惡性循環(huán)。

3 “心-心包絡(luò)-三焦”整體觀在辨治慢性心力衰竭中的運(yùn)用

3.1 補(bǔ)氣強(qiáng)心是基礎(chǔ)

心氣不足是導(dǎo)致本病發(fā)生的病理基礎(chǔ),因此,補(bǔ)氣強(qiáng)心亦為治則之基礎(chǔ)。臨證中可用甘溫之黃芪補(bǔ)氣強(qiáng)心,《本草新編》[9]言黃芪乃“補(bǔ)氣之圣藥”,認(rèn)為其“氣薄而味厚,可升可降,陽中之陽也,入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)”。陳修園[10]在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中提出“黃芪稟少陽之氣……入三焦而助決瀆之用”,可見黃芪既可補(bǔ)氣強(qiáng)心,亦可調(diào)暢三焦,與本病之病機(jī)十分契合。若氣虛較甚者,可將其與人參相須為用,蓋人參有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫之功,兩者相合,補(bǔ)氣之力倍增,亦可防心氣耗脫而有固護(hù)心主之效?，F(xiàn)代研究表明黃芪可通過改善心肌能量代謝、抑制心臟重構(gòu)、減少心肌細(xì)胞凋亡等多途徑防治心衰[11];人參可通過抑制炎癥反應(yīng)等延緩心衰的病理進(jìn)程,其可能通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子、核因子-κB等信號(hào)通路起到治療心衰的作用[12]。此外,心氣的盛衰亦有賴于后天脾胃所化生水谷精微的充養(yǎng)。中焦脾胃為一身氣血生化之源,其所化生的水谷之氣可上濟(jì)心君以補(bǔ)心氣,養(yǎng)心血,安心神。況脾胃氣血充足則胸中宗氣充盛,而宗氣亦有助心行血之功。因此,亦可從培補(bǔ)脾土入手,補(bǔ)氣強(qiáng)心,可酌情選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。

3.2 活血通絡(luò)是關(guān)鍵

包絡(luò)失暢是本病發(fā)病之關(guān)鍵,故活血通絡(luò)亦乃治則之關(guān)鍵,尤其是心梗后心衰或合并房顫等具有較大血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者。臨證中可酌情選用丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁等活血之品,研究表明丹參可以通過調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子1α、血管內(nèi)皮生長因子A信號(hào)通路改善小鼠心功能[13],且丹參、川芎亦可通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-9、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1以改善心室重構(gòu)[14]。值得注意的是,對(duì)于正在使用抗血小板聚集或抗凝藥物的患者,臨床上亦需根據(jù)病情需要謹(jǐn)慎使用活血藥物,以防進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。心包絡(luò)作為代心受邪之處,邪氣壅滯亦會(huì)導(dǎo)致包絡(luò)失暢,且本病患者多病程較長,久病入絡(luò),故臨證中可酌情加入辛香通絡(luò)之品,取其走竄之性以通暢包絡(luò),如檀香、降香等。若寒凝包絡(luò)者,可加用辛溫通絡(luò)之品,如桂枝、薤白等;若熱擾包絡(luò)者,可加入藤類或蟲類藥物清熱通絡(luò),如忍冬藤、地龍、僵蠶等。此外,對(duì)于因使用大量利尿藥而兼見陰液內(nèi)虧者,可選用辛潤通絡(luò)之品,如當(dāng)歸、桃仁等;同時(shí),津血同源,津液大傷者可致津血俱虛,亦會(huì)加重包絡(luò)血行滯澀,此時(shí)可酌情選用生脈散或血肉有情之品如阿膠、龜甲膠等以通補(bǔ)并用。

3.3 調(diào)暢三焦是核心

三焦壅塞乃本病病機(jī)之核心,因此,調(diào)暢三焦當(dāng)為治則之核心。筆者認(rèn)為調(diào)暢三焦的關(guān)鍵在于暢氣機(jī)與瀉水飲,將壅塞在三焦的滯氣、水飲等病理產(chǎn)物因勢(shì)利導(dǎo)地排出,從而恢復(fù)三焦行氣布津的重要作用。

3.3.1 暢三焦氣機(jī) 《普濟(jì)方》[15]有云:“三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內(nèi)壅也……治宜導(dǎo)氣而行之,氣通則水自決矣?！睔庑袆t水行,因此調(diào)暢三焦氣機(jī)尤為重要。臨證中可以木香調(diào)暢三焦之氣。木香性溫,味辛、苦,《本草求真》[16]言其為“三焦氣分要藥”,具有較強(qiáng)的行氣之功,蓋滯氣因通,則留飲自卻,三焦決瀆有常。同時(shí),臨證時(shí)可根據(jù)上、中、下三焦壅塞的偏重不同,分而治之。氣阻上焦可見胸悶、短氣等癥,宜以宣暢氣機(jī)為法,可選用質(zhì)輕上揚(yáng)之杏仁,張仲景在《金匱要略》中亦將杏仁與茯苓、甘草相伍,用治氣阻飲停之胸痹。氣滯中焦可見腹脹、痞滿、呃逆等癥,當(dāng)以運(yùn)脾升清,和胃降濁為法,以復(fù)中焦氣機(jī)升降之權(quán),可選用陳皮、砂仁等健脾行氣;飲停中焦者可法茯苓甘草湯加減培土制水,通陽化飲;胃氣上逆,呃逆頻頻者可輔以降氣之品,如枇杷葉、代赭石等降逆和胃。氣結(jié)下焦主要影響腎與膀胱氣化功能而出現(xiàn)小便不利,此時(shí)宜用溫通之桂枝助陽化氣,以復(fù)下焦氣化之權(quán)。

3.3.2 瀉三焦水飲 對(duì)于水飲較甚者,當(dāng)伍以利水消腫之品,從三焦分瀉水邪。臨床上,飲留上焦者?？沙霈F(xiàn)咳嗽、咳泡沫樣痰、氣喘,甚則端坐呼吸等表現(xiàn),其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言心衰所致肺水腫密切相關(guān)。此時(shí)可加入桔梗、杏仁等宣肺止咳,桑白皮、葶藶子等瀉肺平喘,其亦有提壺揭蓋、利尿蠲飲之功。現(xiàn)代研究亦表明桑白皮、葶藶子的提取物均具有利尿作用,并可降低心衰大鼠B型鈉尿肽,改善心室重構(gòu),提高心功能[17-18]。飲停中焦者常可出現(xiàn)痞滿、腹中腸鳴等表現(xiàn),此時(shí)可配以大腹皮行氣利水;若因水停中焦而致脾胃運(yùn)化無力,癥見腹脹納呆、腹瀉便溏者,可加入茯苓、陳皮等培土制水;若飲停氣滯,大腸傳導(dǎo)無力而致大便不通者,可伍以郁李仁,既可潤腸通便,亦有下氣利水之功。飲蓄下焦者常見小便不利、下肢水腫,此時(shí)當(dāng)合入淡滲通利之品利尿消腫,如豬苓、澤瀉等。此二藥善入下焦腎與膀胱,張仲景多以二藥相伍通利小便,如五苓散、豬苓湯等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,64歲,2021年1月26日初診。主訴:間斷喘憋1年余,加重10天。患者1年前因勞累后出現(xiàn)喘憋、胸悶,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病、心功能不全”,予利尿、擴(kuò)冠、抗血小板聚集等西藥口服治療,癥狀時(shí)有反復(fù)。10天前患者因勞累后出現(xiàn)上述癥狀加重,為求中醫(yī)治療至中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科門診就診。就診時(shí)癥見:間斷喘憋,氣短,夜間不能平臥,伴胸悶,心悸,乏力,口干,食納可,雙下肢凹陷性水腫,小便量少,大便不成形,眠一般。舌紫暗,苔白滑,脈沉弦細(xì)。心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù):46%,左室舒張末內(nèi)徑:61 mm。N端腦鈉肽前體:4 215 pg/mL。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭;中醫(yī)診斷:心水病,證屬心氣不足,包絡(luò)失暢,三焦壅塞。治當(dāng)補(bǔ)氣強(qiáng)心,活血通絡(luò),調(diào)暢三焦。處方:生黃芪60 g、人參10 g、桑白皮20 g、大腹皮30 g、香加皮5 g、茯苓30 g、豬苓20 g、丹參20 g、檀香10 g、澤蘭20 g、炒酸棗仁30 g、木香10 g、車前子30 g、龜甲膠20 g、麥冬15 g、五味子10 g。顆粒劑14劑,日1劑,分2次服。

二診(2021年2月9日):患者訴喘憋、胸悶、心悸等均較前緩解,夜間可平臥,仍感乏力,偶有咳嗽,食納可,雙下肢水腫較前減輕,小便量較前增多,大便成形,眠可。舌紫暗,苔白,脈沉弦細(xì)。遂將前方生黃芪改至80 g,去龜甲膠,加炒杏仁9 g,顆粒劑28劑,日1劑,分2次服。

三診(2021年3月11日):患者訴癥狀明顯改善,雙下肢水腫較前減輕。復(fù)查心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù):52%,左室舒張末內(nèi)徑:58 mm。N端腦鈉肽前體:2 566 pg/mL。效不更法,繼以前方加減治療。后每兩月規(guī)律至門診復(fù)診調(diào)方,隨訪至2022年3月,患者病情平穩(wěn),且未因病情加重而住院,可步行約1 000米不喘,復(fù)查心臟彩超示:左室射血分?jǐn)?shù):63%,左室舒張末內(nèi)徑:53 mm。N端腦鈉肽前體:761 pg/mL。

按 本案患者中老年男性,既往有冠心病病史,考慮為冠心病導(dǎo)致的慢性心力衰竭。心氣不足,包絡(luò)失暢,瘀血與水飲留于上焦,故見喘憋、心悸;氣機(jī)不暢,故見胸悶;停于中焦,健運(yùn)失司,故見大便不調(diào);聚于下焦,氣化失司,故見下肢水腫。故治之當(dāng)以補(bǔ)氣強(qiáng)心,活血通絡(luò),調(diào)暢三焦為法。以生黃芪益氣強(qiáng)心,桑白皮、大腹皮、豬苓等宣上、暢中、滲下,配木香行氣利水,導(dǎo)水飲從三焦分瀉,丹參、檀香等通包絡(luò)而止心痛。同時(shí),伍以炒酸棗仁養(yǎng)心安神,龜甲膠、麥冬等通補(bǔ)并用以防利水傷陰之弊。本案以“心-心包絡(luò)-三焦”整體觀為指導(dǎo),諸藥相合使心氣得補(bǔ),心包絡(luò)血脈得通,三焦水飲得祛、滯氣得散,故可收功。