辜桂蘭 李小會(huì) 王爽 陳麗名 屈杰

小便的產(chǎn)生與排泄是體內(nèi)水液代謝的重要環(huán)節(jié),是津液陰血盈虧和臟腑氣化功能的體現(xiàn)[1]。正如《諸病源候論》曰:“五谷五味之津液悉歸于膀胱……入胞則為小便。”[2]而自古以來(lái),作為診察疾病的重要一環(huán),辨小便在疾病的辨證論治過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用,正所謂“醫(yī)者欲知病患臟腑……故凡病當(dāng)驗(yàn)二便”[3]。作為善于辨識(shí)小便的代表醫(yī)家,張仲景在其代表作《傷寒雜病論》中記載了大量有關(guān)小便的內(nèi)容,《金匱要略》更設(shè)專篇對(duì)小便不利進(jìn)行論述。通過(guò)審查小便利與不利,可對(duì)疾病的病機(jī)、類證的鑒別做出相應(yīng)的判斷,并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)疾病的診斷及治療,故辨小便利與不利具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本文以《金匱要略》為綱,以書中論述有關(guān)于“小便利或不利”的條文為目,結(jié)合后世醫(yī)家對(duì)其理論、選方的繼承與發(fā)揮,作淺要?dú)w納與探析,以期為臨床相關(guān)疾病的辨治提供一點(diǎn)借鑒。

1 小便利與小便不利的定義

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)小便的詳細(xì)認(rèn)識(shí),如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》有云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,《靈樞·本輸》曰:“三焦……實(shí)則閉癃,虛則遺溺”,又《素問(wèn)·宣明五氣篇》云:“膀胱不利為癃”。癃者,小便不利,指出小便不利的病位在膀胱,病機(jī)為膀胱和三焦氣化不利。張仲景承其源,對(duì)小便不利進(jìn)行辨證,補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》有論無(wú)方之不足,提出無(wú)論外感或內(nèi)傷,都可引起小便不利。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,對(duì)小便不利的認(rèn)識(shí)逐漸深入,并認(rèn)為小便不利與臟腑功能失調(diào)相關(guān),如《中藏經(jīng)》[4]云:“諸淋與小便不利者,皆由五臟不通”,《備急千金要方》[5]曰:“若臟中熱病者,胞澀,小便不通”,《景岳全書·傳忠錄》[6]云:“……蓋前陰通膀胱之道,而其利與不利……可察氣化之強(qiáng)弱?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》[7]曰:“小便不利有數(shù)種……津液不足也……郁熱內(nèi)蓄也……寒氣所乘也。更有氣虛而小便不利者”,認(rèn)為小便不利為津液不足、郁熱內(nèi)蓄、寒邪、氣虛所致。劉渡舟在《傷寒講義》中曾提出傷寒病易發(fā)熱,耗傷津液,故易出現(xiàn)小便不利,治療時(shí)保胃氣、存胃津是關(guān)鍵[8]。《傷寒雜病論字詞句大辭典》將小便不利定義為“或言小便排出不暢,或言小便量少,或二者并見”[9]。《針灸大成》中認(rèn)為小便不利可分為三類,或言小便不通、排尿困難,或言小便黃赤、澀痛,或言小便頻數(shù)、小便量多、尿失禁[10]。

本文主要探討《金匱要略》中的小便利與不利相關(guān)條文?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條云:“小便不利,蒲灰散主之……”此處的小便不利指尿色黃赤、尿道疼痛、小腹拘急等不適,但從總量來(lái)看,小便并無(wú)明顯減少,故《金匱要略》中的“小便不利”非僅指小便量的不足,在某些情況下也可指代小便的顏色、質(zhì)地、排尿感受等方面的異常,由此可見張仲景所言小便不利范圍甚廣?！靶”憷眲t相對(duì)“小便不利”而言,指小便通暢和小便量、色、質(zhì)均正常的狀態(tài),多為陰陽(yáng)自和、疾病向愈的標(biāo)志。

2 小便利與不利責(zé)之臟腑功能失調(diào)

2.1 小便利

小便的生成排泄依賴津液充盈及氣機(jī)的正常運(yùn)化[11]。雖然從生理上講,“小便利”為機(jī)體正氣充足、津液充沛的表現(xiàn),但在某些特殊疾病中,小便利也作為脾(胃)腎虧虛之征象,故臨床見小便利者,不可單純以陰陽(yáng)自和而論。

2.1.1 脾陽(yáng)虧虛,陰液下脫 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第17條:“濕家下之……小便利者死……”若素體脾虛,濕病傷脾,誤下致脾陽(yáng)虛甚,虛陽(yáng)上浮,陰液下脫故小便自利,此為危證。胡希恕認(rèn)為“上虛不能治下,脾(胃)虛小便多,為土虛不能治水,小便失去收攝”[12]。故臨床見小便利者,可能提示患者脾陽(yáng)虧虛。

2.1.2 脾腎陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第14條:“嘔而脈弱,小便復(fù)利……”嘔而脈弱,中焦脾胃陽(yáng)衰;小便復(fù)利,下焦腎陽(yáng)亦衰。上嘔多見小便不利,而今小便復(fù)利,乃上下將脫之象,正如趙桐所言“胃(脾)陽(yáng)衰則無(wú)以生腎中之陽(yáng),腎陽(yáng)衰則不能燠脾胃之土”[13]。故急用四逆湯回陽(yáng)救逆,溫腎暖土。四逆湯者,溫陽(yáng)固脫,則嘔自止,培本之道也。故臨床見小便利者,可能提示患者腎陽(yáng)虛衰。

2.2 小便不利

臟腑氣化功能失調(diào)、津液不足是小便不利的根本原因,病機(jī)涉及肺、脾、肝、腎、膀胱的功能失調(diào)。后世亦有醫(yī)者提出“五臟六腑皆令人小便異常”[14]的觀點(diǎn),故恢復(fù)臟腑氣化功能使水液代謝正常是治療小便不利的根本原則[15]。

2.2.1 肺失通調(diào),水液不行 肺為水上之源,主通調(diào)水道,通過(guò)肺氣肅降可將臟腑代謝所產(chǎn)生的濁液下輸至腎與膀胱,通過(guò)氣化生成尿液而最終排出體外。故肺的生理功能正常是小便順暢的基礎(chǔ)。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“小便雖出于膀胱,而實(shí)則肺為水之上源,上源清,則下源自清?！盵16]反之肺的生理功能失調(diào)可導(dǎo)致小便不利。李中梓《醫(yī)宗必讀》[17]云:“若使肺燥不能生水,則氣化不及州都……”燥邪傷肺耗津,肺失宣降,水液不能下輸而致小便不利。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第12條:“太陽(yáng)病,無(wú)汗而小便反少……葛根湯主之?！逼錇轱L(fēng)寒兩感,寒冱皮毛,內(nèi)阻肺氣,水液不行,即津液既不外達(dá)為汗,又不下行為小便,故無(wú)汗而小便反少,治宜葛根湯宣肺散寒,升津舒筋。方中桂枝湯加麻黃肌表雙解,加一味葛根起陰氣而升津液,諸藥合用,表寒得散,肺衛(wèi)得通,津液得布,則小便自利,有“提壺揭蓋水自流”[18]之妙。張仲景在此處為后世開拓思路、靈活運(yùn)用葛根湯治療小便不利提供了范例。

綜上,臨床見此類小便不利者當(dāng)治肺,通過(guò)恢復(fù)肺主通調(diào)水道的功能,達(dá)到不利水而水自利之效。

2.2.2 脾虛失運(yùn),津液乏源 脾胃為氣血生化之源,脾氣健運(yùn)與否影響津液生成、輸布與排泄。反之,小便的難易也可反映脾胃的運(yùn)化功能是否正常。如《靈樞·本神》云:“脾氣虛……涇溲不利”,《傷寒論淺注》[19]曰:“小便不利……總由邪陷入脾,失其轉(zhuǎn)輸之用?！逼?胃)之氣不足而氣化水津不及以變生水氣,故小便不利。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第3條:“陽(yáng)明病……小便必難……”寒濕困阻脾(胃)陽(yáng),水谷不化,氣血乏源,津液不生,故小便必難。李東垣受張仲景理論啟發(fā),主張“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,認(rèn)為脾胃虛是小便頻數(shù)的基礎(chǔ)病機(jī),并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了益氣升陽(yáng)法。現(xiàn)代醫(yī)家靈活運(yùn)用補(bǔ)脾之法治療以小便不利為主癥的多種疾病。如趙毅鵬[20]用補(bǔ)中益氣湯合春澤湯治療辨證屬脾氣不升,以小便不利為主要表現(xiàn)的前列腺增生患者,獲效確切。

2.2.3 腎陽(yáng)不足,氣化失司 《景岳全書》言:“二便之開閉,皆腎臟之所主?！蹦I主水,司氣化,腎中精氣的蒸騰氣化主宰津液代謝,尤對(duì)尿液的生成、排泄起關(guān)鍵作用。因此,小便利與不利與腎的氣化功能是否正常密切相關(guān)。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第15條:“虛勞腰痛……小便不利者,八味腎氣丸主之。”小便不利為腎氣、腎陽(yáng)不足,氣化失司所致,故選八味腎氣丸以陰中求陽(yáng),溫腎化氣。再如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第10條:“小便不利者……栝樓瞿麥丸主之。”腎陽(yáng)不足,水氣不化,津液不能上輸而見上焦燥象,下焦寒水內(nèi)蓄,故小便不利。方選栝樓瞿麥丸溫腎陽(yáng),化水氣,腎陽(yáng)得溫,下寒自除,小便得利。尤怡[21]解析為:“下焦陽(yáng)弱氣冷,水氣不行,故小便不利。夫上浮之炎,非滋不熄;下積之陰,非暖不消;而寒潤(rùn)辛溫,并行不悖,此方為良法矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)者多運(yùn)用此方治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等病導(dǎo)致的水腫、小便不利癥狀,療效確切[22]。

2.2.4 肝失疏泄,氣不布津 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》云:“肝主疏泄水液如癃非癃,而小便頻數(shù)不利者,厥陰之氣不化也?！盵23]肝主疏泄,氣機(jī)不暢,則津運(yùn)失常,且肝經(jīng)循行繞陰器,故有肝主小便的說(shuō)法。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“肝水者……小便續(xù)通?！备问l達(dá),氣機(jī)不暢,影響三焦水液代謝,故可見小便時(shí)通時(shí)不通。正如曹穎甫[24]言:“肝膽雖郁,亦有時(shí)而疏泄,故津液微生而小便續(xù)通。”故此類小便不利的治療原則應(yīng)以疏肝為主,利水為輔,臨床選方為四逆散加茯苓。李小會(huì)教授[25]認(rèn)為,凡辨證屬肝郁氣滯,水道不利者,均可用該方加減化裁治療,如各種水腫(腎病水腫、特發(fā)性水腫等)、尿路綜合征、慢性前列腺炎等。除此之外,現(xiàn)代臨床亦常用疏肝利水之法治療以肝郁為病機(jī)兼小便不利表現(xiàn)的肝硬化腹水、癃閉等病。如李愛等[26]用柴胡疏肝散合豬苓湯加減治療尿少且用利尿劑無(wú)效的頑固性腹水患者,療效確切。

2.2.5 膀胱失司,氣化不利 《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》曰:“膀胱病,小便閉?！卑螂滓揽科錃饣δ苜A存和排泄尿液,故膀胱的氣化功能失調(diào)必然導(dǎo)致小便異常。而水、濕、熱、瘀、血互結(jié)均可導(dǎo)致膀胱氣化失司,出現(xiàn)小便不利。

五苓散、豬苓湯、蒲灰散、大黃甘遂湯等均為《金匱要略》中經(jīng)典利尿排水方劑。張仲景在《金匱要略》中提到:“……小便不利,微熱,消渴者……五苓散主之”“……小便不利者,豬苓湯主之”“小便不利,蒲灰散主之”“婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴……大黃甘遂湯主之”。水飲蓄積之小便不利,治宜五苓散通陽(yáng)化氣利水。方中重用茯苓、豬苓利水,桂枝通陽(yáng),與后世溫病學(xué)家葉天士的“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”理論相合。水熱互結(jié)之小便不利,治宜豬苓湯育陰清熱利水。此方開創(chuàng)了滋陰利水治法的先河[27],被后世廣泛用于治療以小便不利為主癥而辨證屬水熱傷陰的腎系疾病,如腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、IgA腎病、腎癌等[28]。濕熱瘀結(jié)之小便不利,治宜蒲灰散清利濕熱,化瘀利尿。水血互結(jié)之小便不利,治宜大黃甘遂湯攻瘀逐水。張仲景認(rèn)為“血不利則為水”,水血互結(jié)所致的小便不利,當(dāng)水血共治以逐瘀利水。

3 小便利與不利之辨病

在《金匱要略》中,張仲景不僅以小便利否來(lái)闡明病機(jī),辨識(shí)證候,而且還以小便的變化情況來(lái)鑒別診斷。

3.1 黃疸與萎黃

小便利與不利,對(duì)于推斷是否發(fā)黃有一定的參考意義?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》第9條:“……小便不利者,皆發(fā)黃?！秉S疸病,濕熱郁內(nèi),邪無(wú)出路,故小便不利;萎黃病多無(wú)濕邪存在,一般無(wú)小便不利。故小便不利為鑒別黃疸和萎黃之重要癥狀。

3.2 女勞疸和谷疸、酒疸

三者雖都屬黃疸,但各有不同。其中小便自利為鑒別女勞疸和谷疸、酒疸之關(guān)鍵癥狀。女勞疸為腎陰虛瘀結(jié),與濕邪無(wú)關(guān),故有小便自利;谷疸、酒疸為濕熱瘀結(jié)之必小便不利。

3.3 風(fēng)水與黃汗

水氣病中,風(fēng)邪水濕相兼,有風(fēng)水和黃汗。風(fēng)水有惡風(fēng),可見小便不利;而黃汗不惡風(fēng),且膀胱氣化未受阻,故小便通利。

3.4 腎著病與水氣病

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第16條:“腎著之病……反不渴,小便自利……”寒濕痹阻,陽(yáng)氣不通,日久而成腎著病,病不在腎之本臟,而屬下焦之腰部肌肉筋脈。若腎氣虧虛,膀胱氣化失常,既不能蒸騰津液于上,又不能化氣行水于下而見口渴、小便不利,形似水氣病之癥,但腎著之病多無(wú)小便不利,故“小便自利”成為鑒別水氣病與腎著病之關(guān)鍵癥狀。

3.5 淋證與消渴

《金匱要略》中淋病之“小便如粟狀”,為粟狀物阻膀胱或尿道,致小便不利、疼痛;而消渴病之小便不僅通利,且“反多而數(shù)”,故小便通利與否兼小便疼痛與否均可作為淋證與消渴病的鑒別癥狀。

4 小結(jié)

綜上所述,《金匱要略》對(duì)小便利否的論述非常詳盡,這是張仲景于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的極具代表性的證候,可作為辨治疾病之眼目。故通過(guò)辨識(shí)小便利與不利來(lái)判斷不同的病機(jī)及類證鑒別,能更加清晰地理解張仲景辨證察機(jī)的思辨規(guī)律,對(duì)后續(xù)臨床辨證論治起到重要的指導(dǎo)意義。通過(guò)對(duì)張仲景小便利否論證的探析可發(fā)現(xiàn),雖然小便的通利與否病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,但其總的機(jī)理都離不開臟腑氣化功能失調(diào)。結(jié)合后世醫(yī)家對(duì)張仲景理論、用方的繼承與發(fā)揮,可發(fā)現(xiàn)除謹(jǐn)守主病機(jī)外,臨床還可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整,適當(dāng)擴(kuò)大辨小便的適用范圍,使其不僅僅用于闡述腎系疾病的病機(jī)。若將上述經(jīng)方進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用,或可更進(jìn)一步擴(kuò)大臨床治療范圍,使其不單單拘泥于對(duì)腎系疾病的治療。