余小喬 賴慈愛(ài) 方楓琪 張琳琳 鄭穎 張霞 陳芯瑩 杜淑娟

“陽(yáng)明”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,隨后歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)明的概念、功能及其在診療中的運(yùn)用進(jìn)行了詳細(xì)的研究與論述,產(chǎn)生了不同的陽(yáng)明學(xué)說(shuō)。本文主要從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》及其后歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想探討陽(yáng)明病的傳承與演變。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定論述陽(yáng)明的基礎(chǔ)

《易經(jīng)》云:“一陰一陽(yáng)謂之道。”陰陽(yáng)為萬(wàn)物之根本,陽(yáng)明為陰陽(yáng)之產(chǎn)物。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾多次出現(xiàn)“陽(yáng)明”一詞,從不同角度論述陽(yáng)明的定義、生理及病理。

1.1 陽(yáng)明屬二陽(yáng),捍衛(wèi)諸陽(yáng),維絡(luò)陰陽(yáng)

《內(nèi)經(jīng)》以陰陽(yáng)多寡而分三陰三陽(yáng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論篇》曰:“所謂二陽(yáng)者,陽(yáng)明也”,又曰“二陽(yáng)為衛(wèi)”“二陽(yáng)為維”。陽(yáng)明居二陽(yáng)中州氣盛,陽(yáng)明經(jīng)為十二經(jīng)脈之長(zhǎng),既可捍衛(wèi)諸經(jīng)陽(yáng)氣,亦起維絡(luò)陰陽(yáng)之氣之用。劉世綺等[1]基于“二陽(yáng)為衛(wèi)”理論基礎(chǔ)認(rèn)為利用左歸丸補(bǔ)腎填精可防治老年性腸穩(wěn)態(tài)失衡。陽(yáng)明經(jīng)上布頭面,下循胸里,獨(dú)居三陰之中?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰:“足太陰者三陰也,其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌,故太陰為之行氣于三陰。陽(yáng)明者表也,五臟六腑之海也亦為之行氣于三陽(yáng)?！标?yáng)明胃經(jīng),與太陰脾經(jīng)互為表里,與“血?！睕_脈交會(huì)于氣沖,與“陰脈之?！比蚊}在顏面交接并行胸腹,可見(jiàn)陽(yáng)明為五臟六腑之海,可聯(lián)絡(luò)五臟六腑之陰陽(yáng)。

1.2 陽(yáng)明多氣多血

《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩?“陽(yáng)明常多氣多血。”趙迪[2]從陰陽(yáng)論、臟腑論、按脈搏動(dòng)論、經(jīng)脈流注說(shuō)、五行八卦論、標(biāo)本從化淺析經(jīng)絡(luò)之氣血,分別從“陽(yáng)明為太少相合,陽(yáng)明胃為氣血之源,陽(yáng)明胃經(jīng)之人迎脈和趺陽(yáng)脈跳動(dòng)強(qiáng),陽(yáng)明經(jīng)脈均經(jīng)諸陽(yáng)之會(huì)頭部,陽(yáng)明標(biāo)本從中化”等方面論述陽(yáng)明經(jīng)多氣多血。樊偉[3]從胃經(jīng)穴名角度認(rèn)為大迎、豐隆、承滿、地倉(cāng)和庫(kù)房五穴氣血儲(chǔ)量最大,水突、水道與氣戶、氣舍、氣沖于頸胸腹段氣血通流,天樞與地倉(cāng)、豐隆和歸來(lái)構(gòu)成三大氣血調(diào)控軸,從側(cè)面證實(shí)了陽(yáng)明多氣多血?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰:“故人迎一盛病在少陽(yáng),二盛病在太陽(yáng),三盛病在陽(yáng)明,四盛以上為格陽(yáng)”,陽(yáng)明病其對(duì)應(yīng)人迎脈盛于少陽(yáng)、太陽(yáng),亦可證實(shí)陽(yáng)明陽(yáng)氣之盛。

1.3 陽(yáng)明為闔

三陰三陽(yáng)互為聯(lián)系,不可分割?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》曰:“三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。”《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)》一書總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》及《四圣心源》觀點(diǎn),以圓運(yùn)動(dòng)理論解釋天地及人生理病理的運(yùn)行規(guī)律,認(rèn)為開(kāi)闔樞是運(yùn)氣學(xué)主氣反應(yīng)的自然規(guī)律,同樣對(duì)應(yīng)人身陰陽(yáng)二氣運(yùn)行的規(guī)律。李可老中醫(yī)進(jìn)一步提出氣一元論。陽(yáng)明對(duì)應(yīng)主氣規(guī)律中五之氣——陽(yáng)明燥金之氣,對(duì)應(yīng)四季之秋,此時(shí)大氣中陽(yáng)氣從地表面逐漸潛降,即為陽(yáng)明闔,在人身上則利用陽(yáng)明闔將元?dú)庵饾u斂降至腎水中?！端貑?wèn)·至真要大論篇》:“陽(yáng)明司天為燥化,在泉為辛化,司氣為素化,間氣為清化?！比絷?yáng)明失闔,斂降失常,則易出現(xiàn)異?；馃嵩镏?臨床常見(jiàn)多汗、脘腹脹滿、大便秘結(jié)等。

1.4 陽(yáng)明經(jīng)主津液及氣血

三陰三陽(yáng)分屬十二經(jīng)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》將陽(yáng)明經(jīng)分為手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”,點(diǎn)出飲食五味入口,需經(jīng)胃腸腐熟受納,以營(yíng)養(yǎng)五氣,化生津液。經(jīng)曰:“手陽(yáng)明大腸經(jīng)是主津液所生病,足陽(yáng)明胃經(jīng)是主血所生病?！笨梢?jiàn),陽(yáng)明兩經(jīng)與津液及氣血的生成關(guān)系密切?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰“二陽(yáng)之病,發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為二陽(yáng)即陽(yáng)明,點(diǎn)出其與心、脾之關(guān)聯(lián)性。胃與心,乃母子關(guān)系;胃與脾,乃表里關(guān)系。人之情欲、勞倦本傷心、傷脾,均可累及胃。且胃為水谷氣血之海,主化營(yíng)衛(wèi)而潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。沖脈與陽(yáng)明合于宗筋,而會(huì)于氣街,且陽(yáng)明為之長(zhǎng),皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用。心主血,脾統(tǒng)血,胃為血?dú)庵?三經(jīng)病則血閉。故血閉、痿證皆與陽(yáng)明密切相關(guān)。又曰:“二陽(yáng)結(jié)謂之消”,指出陽(yáng)明與消渴的關(guān)系。陽(yáng)邪留結(jié)腸胃則消渴善饑,陽(yáng)明氣盛熱壯,陽(yáng)邪盛而傷陰,枯其津液,津液不榮肌肉,故名曰消。此所謂中消癥也。故凡是人身氣血津精液虧虛導(dǎo)致出現(xiàn)異?；馃嵩镏?皆屬陽(yáng)明病。

1.5 陽(yáng)明本燥標(biāo)陽(yáng)而從中化

三陰三陽(yáng)各有其六氣標(biāo)本從化。《素問(wèn)·至真要大論篇》:“陽(yáng)明厥陰不從標(biāo)本,從乎中也……故從本者化生于本,從標(biāo)本者有標(biāo)本之化,從中者以中氣為化也?！薄端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰:“陽(yáng)明之上,燥氣治之,中見(jiàn)太陰。”陽(yáng)明本燥標(biāo)陽(yáng)而從中化,中見(jiàn)太陰。其含義有三:其一,陽(yáng)明太陰互為絡(luò)屬關(guān)系。是故黃元御在《四圣心源》[4]曰:“足太陰脾以濕土主令,足陽(yáng)明胃從燥金化氣,是以陽(yáng)明之燥,不敵太陰之濕。及其病也,胃陽(yáng)衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九而不止?！比籼幖和僚c陽(yáng)明戊土燥濕不濟(jì),出現(xiàn)太陰寒濕與陽(yáng)明火熱燥,則可通過(guò)健運(yùn)太陰對(duì)治燥氣太過(guò)之陽(yáng)明證[5]。這亦與李可老中醫(yī)所言陽(yáng)明之燥熱永不敵太陰之寒濕同理。其二,陽(yáng)明之本應(yīng)六氣之燥,標(biāo)應(yīng)陽(yáng)明,胃取標(biāo)為陽(yáng)明,大腸取本為燥金,但兩者均可從中化太陰濕土。濕土生燥金,故化氣則子從母化,即燥從濕化。其三,《素問(wèn)·脈解篇》:“陽(yáng)明者午也,五月盛陽(yáng)之陰也?！标?yáng)明應(yīng)于五月,月建在午。陽(yáng)氣盛極顯明為陽(yáng)明,陽(yáng)極而陰生。故陽(yáng)明具有陰陽(yáng)兩重屬性。高士宗曰:“兩陽(yáng)合明,陽(yáng)之極矣,無(wú)取乎燥,從中見(jiàn)太陰之氣,以為生化。”

2 《難經(jīng)》拓展對(duì)陽(yáng)明經(jīng)脈的認(rèn)識(shí)

《難經(jīng)》繼承了《內(nèi)經(jīng)》中的陽(yáng)明經(jīng)脈的學(xué)術(shù)思想,并在此基礎(chǔ)上加以拓展解析,其異同如下:其一,《素問(wèn)·平人氣象論篇》曰:“陽(yáng)明之至,浮大而短”,《難經(jīng)·七難》認(rèn)為浮大而短是陽(yáng)明之王脈,王通旺,即時(shí)令之脈。徐靈胎認(rèn)為陽(yáng)明脈浮大而短源于陽(yáng)明之陽(yáng)已盛但尚未極。其二,《素問(wèn)·骨空論篇》曰:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經(jīng),挾臍上行,至胸中而散?！薄峨y經(jīng)·二十八難》則認(rèn)為沖脈乃并足陽(yáng)明之經(jīng)夾臍上行。李時(shí)珍整合兩者觀點(diǎn),認(rèn)為沖脈起于氣街,而行足陽(yáng)明及足少陰之間。其三,《素問(wèn)·三部九候論篇》曰:“中部天,手太陰也;中部地,手陽(yáng)明也;中部人,手少陰也?！薄峨y經(jīng)·十八難》則在三部九候基礎(chǔ)上發(fā)展出“寸口脈法”理論,云:“三部者,寸關(guān)尺也。九候者,浮中沉也”,并認(rèn)為“手陽(yáng)明,金也,屬下部;足陽(yáng)明,土也,屬中部”。

3 《傷寒論》詳論陽(yáng)明之病形

《傷寒論》以三陰三陽(yáng)為綱,分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰和厥陰。六經(jīng)之間相互聯(lián)系,相互傳變,合而為病,又各生六個(gè)界面。

3.1 太陽(yáng)陽(yáng)明合病宜透邪

《傷寒論》云:“太陽(yáng)陽(yáng)明者,脾約是也?！秉S元御在《四圣心源》[4]曰:“脾約者,陽(yáng)衰土濕,脾氣郁結(jié),不能腐化水谷,使渣滓順下于大腸?！边@與《內(nèi)經(jīng)》論陽(yáng)明本燥標(biāo)陽(yáng)而從中化是一致的。太陽(yáng)陽(yáng)明為外邪由毛皮腠理等太陽(yáng)表直接陷入一臟五腑至陰土,導(dǎo)致土中寒熱錯(cuò)雜,太陰己土虛寒,陽(yáng)明戊土燥熱,燥濕不濟(jì),形成脾約。亦可發(fā)生如《傷寒論》之葛根湯證及葛根加半夏湯證之嘔吐下利等太陽(yáng)陽(yáng)明合病癥狀。其治法有二:其一,太陽(yáng)陽(yáng)明合病,以解表為主。宣通腠理解表,表解則里自和,正如李可老先生言邪之入路即邪之出路,邪從太陽(yáng)而來(lái)則從太陽(yáng)而解,邪去則體安。其二,太陽(yáng)陽(yáng)明合病,當(dāng)表里同解。如葛根黃芩黃連湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證,表里同病,或表里俱熱,或表寒里熱,須表里雙解。

3.2 正陽(yáng)陽(yáng)明多見(jiàn)火熱燥實(shí),久則津液不足

《傷寒論》云:“正陽(yáng)陽(yáng)明者,胃家實(shí)是也?！薄秲?nèi)經(jīng)》提出陽(yáng)明經(jīng)是主津液、血所生病者,且陽(yáng)明主肉,其脈血?dú)馐?邪客之則熱?！秱摗妨⒆恪秲?nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ),其陽(yáng)明本體之病,無(wú)外乎火熱燥實(shí)、津虧血燥。過(guò)汗、嘔吐、下利過(guò)甚等會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)明病,出現(xiàn)身熱、腹?jié)M大便難、譫語(yǔ)等異常火熱燥實(shí)之象,火熱燥之邪又會(huì)進(jìn)一步損耗陽(yáng)明本體津液血,此時(shí)不可再攻下或重發(fā)汗,并提出“急下存陰”之法,無(wú)一不體現(xiàn)其固護(hù)津液。呂英教授認(rèn)為津液血乃陽(yáng)明本體,且陽(yáng)明之上,燥氣治之,因此陽(yáng)明病形成基礎(chǔ)即為里熱結(jié)實(shí),化燥傷津[5]。綜上可見(jiàn),陽(yáng)明病多見(jiàn)火熱燥實(shí)、津液不足之象。后人依其燥熱之無(wú)形有形而將《傷寒論》陽(yáng)明病劃分為陽(yáng)明熱證和陽(yáng)明腑實(shí)證。

3.2.1 陽(yáng)明熱證當(dāng)分消 梔子豉湯、白虎湯、豬苓湯為陽(yáng)明熱證主方,后人認(rèn)為其主治側(cè)重點(diǎn)分別為上焦、中焦、下焦。梔子豉湯可宣散清解陽(yáng)明無(wú)形邪熱,主陽(yáng)明伏熱較輕、熱擾上焦胸膈之證。經(jīng)曰:“陰氣少而陽(yáng)氣盛,故熱而煩滿也?！标?yáng)明者氣盛,陽(yáng)明經(jīng)熱,則可出現(xiàn)“身熱、心中懊,頭汗出、煩熱胸中窒、虛煩不得眠、心中結(jié)痛”等癥。白虎湯可斂降中焦陽(yáng)明燥熱火,主無(wú)形熱邪熾盛,充斥表里,表里經(jīng)俱熱之證,如“渴欲飲水、口干舌燥、自汗出”。《素問(wèn)·至真要大論篇》中陽(yáng)明燥金對(duì)應(yīng)主氣五之氣,位于西方,主闔主斂降。陽(yáng)明不闔,則陽(yáng)氣無(wú)法斂降,土中燥熱充斥表里。故予白虎湯之石膏、知母闔陽(yáng)明,清解陽(yáng)明伏熱,炙甘草、粳米顧護(hù)脾土。若熱盛耗氣傷津,則加人參補(bǔ)益土中氣陰。豬苓湯可育陰清熱,病機(jī)為陽(yáng)明燥熱傷津耗液,太陰陽(yáng)明同屬中焦,故影響三焦決瀆之官的氣化功能,可見(jiàn)“發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利、咳而嘔渴、心煩不得眠”等三焦氣化功能失常、肺胃逆上之象。

3.2.2 陽(yáng)明腑實(shí)當(dāng)攻下 大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為陽(yáng)明腑實(shí)攻下法之主方。大承氣湯為陽(yáng)明腑實(shí)證的瀉下峻劑,主熱入血分或陽(yáng)明腑實(shí)以痞滿燥實(shí)為特點(diǎn)。經(jīng)曰:“陽(yáng)明之厥……腹?jié)M不得臥,面赤而熱,妄見(jiàn)而妄言。”此病程未久,燥熱傷及陽(yáng)明本體液津血未甚,故予釜底抽薪急下存陰之法。小承氣湯為陽(yáng)明腑實(shí)證的瀉下輕劑,主陽(yáng)明腑實(shí)輕癥,或陽(yáng)明腑實(shí)較甚兼已傷及陽(yáng)明本體液津血。調(diào)胃承氣湯為陽(yáng)明腑實(shí)證的瀉下緩劑,主陽(yáng)明腑實(shí)初起或陽(yáng)明本體液津血受損后土虛寒熱錯(cuò)雜,胃氣不和。另外,陽(yáng)明經(jīng)熱入血分形成蓄血,見(jiàn)喜忘、便硬色黑者,當(dāng)破血化瘀,活血止血,以通為補(bǔ)。這與《內(nèi)經(jīng)》中“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血”同理。

3.3 陽(yáng)明少陽(yáng)合病,少陽(yáng)樞機(jī)不利,陽(yáng)明失闔

少陽(yáng)陽(yáng)明合病實(shí)則為少陽(yáng)樞機(jī)不利,導(dǎo)致三陽(yáng)開(kāi)闔樞失常,故予發(fā)汗、利小便等開(kāi)太陽(yáng)后仍存在胃中燥、煩、實(shí)、大便難等陽(yáng)明不闔之象。其治法有三:其一,治從少陽(yáng),如小柴胡湯證見(jiàn)潮熱、不大便、腹都滿等陽(yáng)明癥,并見(jiàn)胸脅滿、脅下硬滿、嘔、脅下及心痛、耳前后腫等少陽(yáng)癥,因其陽(yáng)明燥實(shí)不重,張仲景治以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī),使上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。呂英教授認(rèn)為少陽(yáng)為三陰三陽(yáng)之樞,借助少陽(yáng)樞機(jī)既可清解少陽(yáng)火毒,又可恢復(fù)陽(yáng)明及厥陰主闔、太陽(yáng)及太陰主開(kāi)功能失常[5]。其二,治從少陽(yáng),兼顧陽(yáng)明,如大柴胡湯證見(jiàn)“嘔不止、往來(lái)寒熱,兼見(jiàn)心下急、郁郁微煩、熱結(jié)在里、心中痞硬”,可見(jiàn)陽(yáng)明病內(nèi)熱里結(jié),兼少陽(yáng)病嘔不止,津液進(jìn)一步內(nèi)傷,故法當(dāng)和解少陽(yáng)兼清下里熱。其三,治從陽(yáng)明,如大承氣湯證,癥見(jiàn)“脈滑而數(shù),有宿食”,提示火燥熱實(shí)明顯,法當(dāng)攻下。

3.4 太陰陽(yáng)明合病,虛寒治之太陰,濕熱治之陽(yáng)明

陽(yáng)明本燥標(biāo)陽(yáng)而從中,太陰本濕標(biāo)陰而從本,故陽(yáng)明之燥不敵太陰之濕。病在太陰陽(yáng)明界面,邪從本化,則出現(xiàn)中土寒濕、中土濕熱之候。中土虛寒,則出現(xiàn)陽(yáng)明有熱但胃中虛冷,導(dǎo)致“水谷不別、不能食、身發(fā)黃”等虛寒濕之象。這與《內(nèi)經(jīng)》“足陽(yáng)明胃經(jīng),氣不足則身以前皆寒栗,胃中寒則脹滿”同理。雖言胃中虛冷,實(shí)則為太陰虛寒,治療不能清解陽(yáng)明伏火,應(yīng)溫益健運(yùn)太陰以解決陽(yáng)明燥熱。太陰寒濕,郁而化熱化火,熱化至陽(yáng)明界面,導(dǎo)致土中寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,宜立足陽(yáng)明論治,如《傷寒論》之“身發(fā)黃”,故予茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯清解土中濕熱穢毒。

3.5 少陰陽(yáng)明合病,注意顧護(hù)元?dú)?/h3>

《傷寒論》之“無(wú)所復(fù)傳”及“胃氣生熱,其陽(yáng)則絕”,指出陽(yáng)明火熱燥實(shí)過(guò)盛,既耗腎水,又傷元陽(yáng),其病在少陰陽(yáng)明,可見(jiàn)“口燥咽干、腹脹、不大便”等癥狀。其治法有二:其一,予大承氣湯急下存陰,闔陽(yáng)明則坎水足。其二,予四逆湯救亡存陽(yáng),如《傷寒論》第225條之下利清谷等陰竭陽(yáng)亡之象,正如李可老先生所言“保得一分陽(yáng)氣便有一線生機(jī)”。呂英教授言“陽(yáng)明闔坎水足”[5],陽(yáng)明不闔,陽(yáng)氣無(wú)法斂降于地下水陰中,而出現(xiàn)腎水不足之癥。穆杰[6]認(rèn)為正如辨少陰病脈證并治立急下三證所見(jiàn),陽(yáng)明津液依賴又資助榮養(yǎng)少陰真水,故陽(yáng)明津胃失和,當(dāng)固護(hù)少陰水火。

3.6 厥陰陽(yáng)明合病,土虛木乘,注意顧護(hù)中土

《傷寒論》第243條吳茱萸湯證所見(jiàn)食谷欲嘔等癥狀,病機(jī)屬土虛則木乘,實(shí)則為厥陰陽(yáng)明合病。厥陰久寒,元?dú)獠簧?火不生土則太陰己土與陽(yáng)明戊土虛寒,故在予吳茱萸溫益厥陰的前提首要重視顧護(hù)中土,予生姜、人參、大棗補(bǔ)益土中氣陰陽(yáng)。邱林杰[6]認(rèn)為厥陰闔藏氣血,陽(yáng)明闔降氣機(jī),木不克土則脾胃自安,治療重在調(diào)節(jié)闔機(jī)不暢,宜用陶弘景之大補(bǔ)肝湯加減。

4 《傷寒論》后歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)明的發(fā)揮

4.1 陽(yáng)明溫病

柯琴《傷寒來(lái)蘇集》[7]:“腸胃為市,故陽(yáng)明為成溫之藪?！眳^(qū)別于傷寒的六經(jīng)辨證,溫病以衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證為主,強(qiáng)調(diào)邪從口、鼻而入。但正如吳鞠通《溫病條辨》言“是書雖為溫病而設(shè),實(shí)可羽翼傷寒”,陽(yáng)明溫病實(shí)則源于《傷寒論》之陽(yáng)明病,是在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步繼承與發(fā)展。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇提出陽(yáng)明溫病的總綱,溫邪之熱傳至中焦,已無(wú)肺證,與陽(yáng)明之熱相搏,產(chǎn)生不惡寒,但惡熱,日晡益甚者,為陽(yáng)明溫病。區(qū)別于《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》之陽(yáng)明病,陽(yáng)明溫病有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

4.1.1 陽(yáng)明溫病治療重視固護(hù)陰津 吳鞠通認(rèn)為溫?zé)岜緜幹?熱結(jié)和液干是導(dǎo)致陽(yáng)明溫病腑實(shí)證的兩大要素。其繼承《傷寒論》急下存陰之法,認(rèn)為陽(yáng)邪熾甚則從承氣法,但同時(shí)提出“病后調(diào)理,不輕于治病”,認(rèn)為攻下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,可予甘涼之益胃湯復(fù)胃中津液;若下后下證復(fù)現(xiàn),脈沉有力予護(hù)胃承氣湯,脈沉弱予咸寒苦甘之增液湯,此因陽(yáng)明病下之后出現(xiàn)偏于陰虧液涸之半虛半實(shí)證,故當(dāng)以增液行舟之法,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,正如經(jīng)曰“壯水之主,以制陽(yáng)光”。若陽(yáng)明溫病見(jiàn)小便不利,不可予五苓、八正輩淡滲利水。葉天士《溫?zé)嵴摗穂8]之“救陰不在血,而在津與汗”亦可見(jiàn)其對(duì)固護(hù)陰津的重視。

4.1.2 陽(yáng)明溫病之治療拓展承氣法 《溫病條辨》中焦篇拓展了《傷寒論》之承氣法,認(rèn)為陽(yáng)明溫病下之不通者,其證有五:其一,正虛里實(shí)者,宜邪正合治,新加黃龍湯主之。有學(xué)者總結(jié)新加黃龍湯治療老年性便秘、術(shù)后及腫瘤后腸梗阻、腹水等疾病療效確切[9]。其二,里實(shí)兼肺氣不降,宜臟腑合治,宣白承氣湯主之。研究表明,宣白承氣湯肺腸同治,其化裁不僅可用于肺部急危重癥,還可用于腸道功能障礙以及全身性感染疾病[10]。其三,二便不通,宜二腸同治,導(dǎo)赤承氣湯主之。陳潔通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明與左氧氟沙星抗感染組相比較,導(dǎo)赤承氣湯治療急性腎盂腎炎具有療效確切,副作用少及耐藥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。其四,里實(shí)兼邪閉心包,宜兩少陰合治,牛黃承氣湯主之。現(xiàn)代研究該方在治療重型顱腦損傷并發(fā)急性胃腸損傷及膿毒癥腦病療效確切[12-13]。其五,里實(shí)兼津液不足,宜氣血合治,增液湯或增液承氣湯主之。陶照能[14]通過(guò)Meta分析得出其在治療功能性便秘上臨床療效優(yōu)于單純西藥及中成藥,安全性高。另外,《溫病條辨》下焦篇第21條在《傷寒論》瘀熱內(nèi)結(jié)的桃仁承氣湯和抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上,提出癥見(jiàn)夜熱晝涼之血分熱結(jié),亦可選用此二方,并指出其病理基礎(chǔ)為入夜后陰熱外顯,白晝則邪氣隱伏陰分。

4.1.3 陽(yáng)明溫病熱邪深入營(yíng)血分治法 《靈樞·邪客》和《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言營(yíng)為壅遏于脈中,泌津液于脈而化以為血?！秱摗凡⑽刺釥I(yíng),只言血之為病,陽(yáng)明血熱則予桃核承氣湯,陽(yáng)明蓄血?jiǎng)t予抵當(dāng)湯。后世葉天士首論衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,認(rèn)為心主血屬營(yíng),營(yíng)分受熱,則血液受劫,癥見(jiàn)心神不安、夜甚無(wú)寐或斑點(diǎn)隱隱。葉天士明確區(qū)分營(yíng)血的辨證治療,《溫?zé)嵴摗穂8]:“乍入營(yíng)分,猶可透熱,仍轉(zhuǎn)氣分而解,至入于血,則恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血?！薄稖夭l辨》中焦篇提出陽(yáng)明溫病邪在血分,癥見(jiàn)不渴,乃邪氣深入血分,格陰于外,上潮于口,予清營(yíng)湯。

4.2 膈陽(yáng)明分上熱中寒,宜上下分消

呂英教授通過(guò)參悟道家《內(nèi)景圖》氣機(jī)運(yùn)行及臨床體會(huì),提出“膈陽(yáng)明”理論,指出其參悟重點(diǎn)為上焦的燥熱火與中焦的虛寒的關(guān)系[5]。王晉三《絳雪園古方選注》[15]云:“膈者,膜之橫蔽心下,周圍相著,遮隔濁氣,不使上熏心肺者也。不主十二經(jīng)。凡傷寒蘊(yùn)熱內(nèi)閉于膈,其氣先通心肺,膻中火燔煩熱,自當(dāng)上下分消?！惫孰跎嫌行皻鈩t擾及上焦,膈下有邪氣則擾及中焦,病在膈陽(yáng)明則上下分消。正如吳鞠通所言,當(dāng)邪氣半至陽(yáng)明半在膈時(shí),若證見(jiàn)虛煩不眠心中懊憹,下法僅能除陽(yáng)明之邪,不能除膈間之邪,故予梔子豉湯涌越其在上之邪,若少氣加甘草益氣,若胃陽(yáng)虛加姜汁溫益太陰而使陽(yáng)明自降。

4.3 陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》提出“陽(yáng)明主闔”。陽(yáng)氣的斂降、藏、蓄可反映陽(yáng)根是否深固、生機(jī)是否旺盛,在人身上亦遵循著同樣的自然規(guī)律,利用陽(yáng)明闔可將元?dú)庵饾u斂降至腎水中,故李可老中醫(yī)立足氣一元理論,提出“陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)”[16]。呂英教授在此基礎(chǔ)上提出“陽(yáng)明闔則坎水足”[5],并運(yùn)用該理論在治療兒童腫瘤[17]、自閉癥[18]方面取得確切療效。

5 小結(jié)

陽(yáng)明的概念自《內(nèi)經(jīng)》便有從陰陽(yáng)量變而生、氣血量變、從經(jīng)絡(luò)上聯(lián)系全身津液血的論述,因此出現(xiàn)了陽(yáng)明主闔、主斂降、陽(yáng)明從中化、陽(yáng)明多氣多血的生理特性和功能,其病理多圍繞“陽(yáng)明燥熱不敵太陰寒濕”而逐步演變。從《難經(jīng)》到《傷寒論》六經(jīng)辨證理論逐漸體現(xiàn)陽(yáng)明與其他五個(gè)界面生理病理相互作用和影響的關(guān)聯(lián)性,對(duì)同時(shí)立足于陽(yáng)明與他界去解釋和治療相應(yīng)疾病進(jìn)行了延伸。溫病陽(yáng)明在《傷寒論》基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓展了“承氣法”,并更注重固護(hù)陰津,首創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,提出營(yíng)血分邪熱。后世醫(yī)家也提出了“膈陽(yáng)明”“陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)”等觀點(diǎn),從嶄新的角度看待上焦燥熱火與中焦虛寒的關(guān)系、陽(yáng)明闔與坎水足的關(guān)系,指出上下分消,恢復(fù)陽(yáng)明降之機(jī)以回歸腎水,保存人身之元陽(yáng)等治法治則。