仵永旗 楊文龍 孫欽然 劉方銘

肩周炎,又稱“凍結(jié)肩”“肩凝癥”,是以肩關(guān)節(jié)周圍廣泛的無菌性炎癥和纖維化為主要病理改變,以肩周的疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的一種自限性疾病[1-3]。肩周炎的全球發(fā)病率約為2%～5%,女性發(fā)病率高于男性,且有證據(jù)指出該病的發(fā)生與糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病有關(guān)[4-5]。肩周炎伴隨的疼痛和活動(dòng)受限,是患者生活質(zhì)量下降的最主要原因,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疼痛產(chǎn)生恐慌,甚則產(chǎn)生焦慮抑郁的傾向,給患者和家屬帶來許多不必要的痛苦[6]。小針刀作為一種中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物,對(duì)于慢性軟組織損傷性疾病有獨(dú)特的療效,多種文獻(xiàn)顯示針刀治療肩周炎療效確切,優(yōu)勢(shì)明顯[7-8]。但不同醫(yī)家以針刀治療肩周炎時(shí)所采用的理論和術(shù)式均存在不同,筆者總結(jié)了針刀治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn),綜述針刀治療肩周炎的理論和術(shù)式,下面詳細(xì)敘述。

1 針刀治療肩周炎的不同理論支持

1.1 以弓弦力學(xué)為基礎(chǔ)的肩關(guān)節(jié)立體網(wǎng)絡(luò)病理架構(gòu)

人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)是張?zhí)烀裉岢龅挠靡匝芯咳梭w運(yùn)動(dòng)規(guī)律的一套力傳導(dǎo)解剖系統(tǒng),它以骨骼為弓,以肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)為弦,從力學(xué)角度闡釋人體骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)作為人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié),其周圍伴隨了復(fù)雜的力學(xué)系統(tǒng),包括動(dòng)態(tài)弓弦力學(xué)系統(tǒng)和靜態(tài)弓弦力學(xué)系統(tǒng),這些弓弦朝向不同的方向,以保證其穩(wěn)定性和靈活性。由于弓和弦的密度不同,那么弓弦結(jié)合部就是應(yīng)力集中點(diǎn),當(dāng)急慢性損傷、勞損導(dǎo)致肩部軟組織病損時(shí),會(huì)啟動(dòng)人體的自我代償以維持肩關(guān)節(jié)的正常生理功能,肌肉附著點(diǎn)作為弓弦結(jié)合部往往會(huì)產(chǎn)生病理反應(yīng),產(chǎn)生粘連、瘢痕或鈣化,正常范圍內(nèi)的代償會(huì)使損傷得到修復(fù),異常范圍的代償則會(huì)進(jìn)一步損傷肌肉、肌腱等軟組織,進(jìn)而產(chǎn)生肩周炎[9-10]。

網(wǎng)眼理論認(rèn)為,肩周炎的病變不僅是單個(gè)弓弦力學(xué)系統(tǒng)的改變,而是涉及多個(gè)弓弦力學(xué)系統(tǒng),構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)的立體網(wǎng)絡(luò)病理架構(gòu),因形似漁網(wǎng)而稱為網(wǎng)眼理論。肩關(guān)節(jié)的動(dòng)、靜態(tài)弓弦力學(xué)系統(tǒng)構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)的立體網(wǎng)絡(luò)病理架構(gòu),它以肌肉韌帶的附著點(diǎn)為結(jié),以軟組織的活動(dòng)力線為連接線,相互交織形成立體力學(xué)網(wǎng)絡(luò),當(dāng)局部的失代償產(chǎn)生弓弦力學(xué)系統(tǒng)失衡,小范圍的穩(wěn)定性發(fā)生改變,異常應(yīng)力會(huì)通過力線傳到周圍弓弦力學(xué)系統(tǒng),周圍弓弦力學(xué)系統(tǒng)共同代償以抵消異常應(yīng)力[11-12]。當(dāng)周圍軟組織無法承擔(dān)異常應(yīng)力時(shí),應(yīng)力繼續(xù)向外傳遞,進(jìn)而波及到整個(gè)肩關(guān)節(jié),產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)周圍廣泛的無菌性炎癥、纖維化。由弓弦力學(xué)理論可知,軟組織和骨骼的結(jié)合點(diǎn)是黏連、瘢痕等病理改變的集中部位,即慢性軟組織損傷的關(guān)鍵點(diǎn),以針刀松解上述關(guān)鍵點(diǎn),即可干預(yù)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)上異常的“結(jié)”,來促進(jìn)肩周炎的恢復(fù)[13-14]。

1.2 經(jīng)筋理論對(duì)肩周炎的認(rèn)識(shí)

經(jīng)筋分布淺表且具有運(yùn)動(dòng)屬性,對(duì)于骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定的維持至關(guān)重要,這也導(dǎo)致經(jīng)筋病好發(fā)于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大且頻繁,是經(jīng)筋病的好發(fā)區(qū)。當(dāng)內(nèi)外病因作用于肩關(guān)節(jié),阻礙關(guān)節(jié)周圍經(jīng)氣的流通,經(jīng)筋因急慢性損傷失養(yǎng)而出現(xiàn)病損,疼痛和活動(dòng)受限逐漸加重,遷延不愈而成肩周炎[15-16]。而經(jīng)筋結(jié)、聚、散、絡(luò)的關(guān)節(jié)、骨突、肌肉往往會(huì)產(chǎn)生異常結(jié)筋病灶點(diǎn),患者肩部可以明顯地觸摸到條索和結(jié)節(jié),按壓后會(huì)有酸痛或舒適的感覺。董寶強(qiáng)等[17]基于經(jīng)筋理論,采用觸診法尋找肩周炎結(jié)筋病灶點(diǎn),發(fā)現(xiàn)肩周炎的結(jié)筋病灶點(diǎn)存在遠(yuǎn)近之分,且在肩周的四條經(jīng)筋中,遠(yuǎn)端結(jié)筋病灶點(diǎn)以手三陰經(jīng)筋最多,近端結(jié)筋病灶點(diǎn)以手少陽居多。

針刀治療經(jīng)筋病,強(qiáng)調(diào)“以痛為腧”和“解結(jié)”理論。《靈樞·經(jīng)筋》言“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸”,首次提出了“以痛為腧”,強(qiáng)調(diào)經(jīng)筋病的治療以局部痛點(diǎn)作為腧穴,以強(qiáng)刺激的方式作為干預(yù)[18]。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)筋病以局部疼痛為主要表現(xiàn),無穴可對(duì)應(yīng),治療時(shí)應(yīng)把“以痛為輸”作為治療經(jīng)筋痹證的選點(diǎn)依據(jù)[19-20]。劉軍[21]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),肩周炎患者肩周的軟組織、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等處往往會(huì)有硬結(jié)或條索?！鹅`樞》多篇提到“解結(jié)”的觀點(diǎn),“結(jié)”即為邪氣聚集的結(jié)筋病灶點(diǎn),即“橫絡(luò)”,橫絡(luò)的產(chǎn)生往往伴隨著局部軟組織的黏連和瘢痕,會(huì)對(duì)局部的經(jīng)脈產(chǎn)生卡壓,導(dǎo)致“不通則痛”和“不榮則痛”[22]。 “解結(jié)”即是對(duì)經(jīng)筋上的異常病灶點(diǎn)或卡壓點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),即“堅(jiān)緊者,破而散之”,以改善局部經(jīng)筋的異常病理狀態(tài),恢復(fù)局部經(jīng)脈氣血的流通,消除邪結(jié),加速疾病的恢復(fù)[23-24]。

2 針刀治療肩周炎的不同術(shù)式

2.1 C型針刀松解術(shù)

基于弓弦力學(xué)理論和網(wǎng)眼理論,該術(shù)式支持者認(rèn)為,肩周炎的廣泛黏連和纖維化存在四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、小圓肌止點(diǎn),因4個(gè)點(diǎn)的連線形似橫向的字母C而得名。通過對(duì)病理架構(gòu)上的四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)以調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡,借助人體自身的代償和修復(fù)來治愈肩周炎。徐文嵩等[25]認(rèn)為C形針刀松解術(shù)能夠解除患肩的瘢痕、黏連,降低局部軟組織的異常張力,從而改善患者肩部的血運(yùn),緩解其僵硬不適。有部分學(xué)者在C形針刀松解的基礎(chǔ)上,提出了改良的C形針刀松解術(shù),即在四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的基礎(chǔ)上加上三角肌止點(diǎn)、肩峰下滑囊、岡下肌起點(diǎn)、肩胛內(nèi)上角等,均取得不錯(cuò)的療效[26-27]。

C形針刀松解術(shù)施術(shù)部位解剖清晰,易于定位和尋找,治療部位無重要血管、神經(jīng),操作相對(duì)安全,臨床療效確切。但C形針刀松解術(shù)僅僅松解了4個(gè)瘢痕黏連點(diǎn),且治療部位以肩關(guān)節(jié)前外側(cè)為主,對(duì)于肩關(guān)節(jié)的后方未進(jìn)行治療,對(duì)于肩周炎的病理網(wǎng)絡(luò)干預(yù)不夠徹底,可能會(huì)出現(xiàn)療效受限的情況。在四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合肩周炎的力學(xué)特性,適當(dāng)增加關(guān)鍵點(diǎn)能否對(duì)肩周炎起到更好的治療作用,值得進(jìn)一步思索和探討。

2.2 整體松解術(shù)

整體松解術(shù)即以針刀對(duì)肩周炎網(wǎng)絡(luò)病理架構(gòu)上的多個(gè)結(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),整體松解肩關(guān)節(jié)周圍的黏連、攣縮及瘢痕,從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定和平衡。但對(duì)于整體松解術(shù)治療點(diǎn)的選擇,尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有部分學(xué)者認(rèn)為C形針刀松解術(shù)即為整體松解術(shù)[28]。在中國(guó)針灸學(xué)會(huì)微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會(huì)主編的《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》[29]中,將整體松解分為兩步,第一步為C形針刀松解術(shù),第二步對(duì)三角肌的前、中、后束腹及三角肌的止點(diǎn)進(jìn)行松解,以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展功能。張平等[30]使用針刀整體松解術(shù)時(shí),進(jìn)針點(diǎn)的選擇為在C形針刀松解術(shù)治療點(diǎn)的基礎(chǔ)上,加上岡上窩、岡下窩、肩胛骨外緣及肩峰下的壓痛點(diǎn),療效確切。大部分針刀整體松解術(shù)的治療點(diǎn)選點(diǎn)多為C形針刀松解術(shù)的4個(gè)治療點(diǎn),加上肩峰下滑囊、三角肌下囊、岡上肌起點(diǎn)、岡下肌起點(diǎn)、小圓肌起點(diǎn)、大圓機(jī)起點(diǎn)、肩胛內(nèi)上角、三角肌止點(diǎn)、喙肱肌止點(diǎn)及局部壓痛點(diǎn)中的幾個(gè)治療點(diǎn),臨床療效確切[31-34]。

肩周炎的針刀整體松解術(shù),既對(duì)“弓”的高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),又對(duì)“弦”的瘢痕攣縮點(diǎn)進(jìn)行松解,整體治療以充分松解病理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu),除須防止過度切割,以減少對(duì)正常軟組織的破壞外,整體松解術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

2.3 “解結(jié)”理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)

“解結(jié)”理論指導(dǎo)下的針刀松解即以針刀對(duì)人體經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)上卡壓的橫絡(luò)進(jìn)行切割、疏通,解開局部的邪結(jié)以恢復(fù)氣血的正常流通。其治療點(diǎn)的選擇以肩周經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)為主,也可以配合遠(yuǎn)端或近端的經(jīng)絡(luò)腧穴,充分發(fā)揮針刀切割和針灸的雙重作用。相較于針灸,針刀松解能夠?qū)M絡(luò)卡壓點(diǎn)進(jìn)行更強(qiáng)的刺激,達(dá)到疏通痹阻、暢達(dá)氣血、加速瘀滯、痰濁等病理產(chǎn)物吸收消散的作用,阻斷肩周炎疼痛和肌肉緊張相互促進(jìn)的惡性循環(huán)[35]。孫云廷等[36]選取3～4個(gè)患者肩周最明顯的壓痛點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)和對(duì)側(cè)肩痛穴為治療點(diǎn)進(jìn)行針刀干預(yù),配合擠壓創(chuàng)口以排出少量瘀血,治療黏連期肩周炎。有學(xué)者認(rèn)為肩周炎的針刀治療選點(diǎn)應(yīng)以經(jīng)筋為路線,從調(diào)整陰陽平衡的角度出發(fā),結(jié)合肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的困難程度和痛點(diǎn)的陰陽屬性來確定病筋,遠(yuǎn)近結(jié)合,尋找經(jīng)筋所結(jié)的部位來治療肩周炎[37]。

2.4 “動(dòng)痛點(diǎn)”針刀松解術(shù)

“動(dòng)痛點(diǎn)”針刀松解治療肩周炎,包括動(dòng)痛點(diǎn)的確定和針刀松解兩步。動(dòng)痛點(diǎn)的確定需要將患肩置于不同方向的活動(dòng)極限狀態(tài),充分刺激異常肩周軟組織,來精準(zhǔn)定位,找到要松解的肌肉群。責(zé)任黏連點(diǎn)或痛性結(jié)節(jié)。針刀松解為在保持活動(dòng)受限的體位下,以針刀對(duì)靶點(diǎn)精準(zhǔn)松解,來增強(qiáng)治療的針對(duì)性。該松解法借鑒了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論,強(qiáng)調(diào)肩周軟組織的重要性,以活動(dòng)受限狀態(tài)下最明顯的痛點(diǎn)為治療點(diǎn),進(jìn)行針刀切割刺激,以最直接的方式增大患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[38]。仝樂等[39]依據(jù)肩關(guān)節(jié)上舉,后伸摸背、上肢搭肩的功能受限情況,在相關(guān)力線上選取3～4個(gè)動(dòng)痛點(diǎn)針刀松解,配合桂枝附子湯內(nèi)服治療肩周炎。周海旺等[40]在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限體位松解疼痛最明顯的陽性點(diǎn),以針下無明顯阻力為宜,配合拔罐治療肩周炎,發(fā)現(xiàn)黏連期肩周炎的動(dòng)痛點(diǎn)多集中在肩髎、肩髃、肩前、肩峰端及三角肌止點(diǎn)區(qū)。

相對(duì)于傳統(tǒng)靜態(tài)下結(jié)筋病灶點(diǎn)的針刀松解,動(dòng)痛點(diǎn)的針刀松解治療具有靶點(diǎn)明確,松解徹底的優(yōu)點(diǎn),且能夠根據(jù)患肩的活動(dòng)度來評(píng)估松解程度,控制術(shù)中的刺激量,以達(dá)到最佳的松解效果,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“精準(zhǔn)”理念,是針刀松解的發(fā)展趨勢(shì)[40-41]。

2.5 神經(jīng)卡壓點(diǎn)的針刀松解術(shù)

神經(jīng)卡壓點(diǎn)的針刀松解以肩部神經(jīng)容易卡壓的點(diǎn)作為治療點(diǎn),以針刀對(duì)神經(jīng)周圍進(jìn)行松解來擴(kuò)大神經(jīng)的活動(dòng)范圍,緩解神經(jīng)的卡壓狀態(tài),從而降低外周神經(jīng)的敏化程度,緩解肩周炎的疼痛。在肩周炎的發(fā)病過程中,隨著病程的進(jìn)展,肌肉的攣縮、黏連、纖維化逐步加重,而這些病理改變會(huì)影響到肌肉筋膜間走行的神經(jīng)組織,對(duì)神經(jīng)纖維產(chǎn)生卡壓和損傷,進(jìn)而導(dǎo)致支配外周肌肉的神經(jīng)和傷害性感受器敏化,敏化的神經(jīng)受刺激后會(huì)進(jìn)一步加重局部肌肉的攣縮和黏連,形成惡性循環(huán),不利于肩周炎的康復(fù)[42-43]。針刀治療即對(duì)肩周神經(jīng)容易卡壓的點(diǎn)進(jìn)行松解,既不破壞神經(jīng),又能夠增加神經(jīng)的活動(dòng)度,打破神經(jīng)損傷-肌肉攣縮的惡性循環(huán),加快肩周炎的恢復(fù)進(jìn)程。高月[44]基于神經(jīng)敏化思路,以針刀松解肩胛上神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)等神經(jīng)的移行和易卡壓處,以松解神經(jīng)周圍為目的,不刺激神經(jīng)。有文獻(xiàn)顯示針對(duì)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)等的干預(yù)能夠加速肩周炎的恢復(fù),也是針刀干預(yù)神經(jīng)周圍治療肩周炎的理論支持[45-46]。

肩周炎往往存在廣泛的無菌性炎癥和黏連,但肩周神經(jīng)走形復(fù)雜且存在變異,故對(duì)于神經(jīng)卡壓點(diǎn)的精準(zhǔn)定位難度較大,且目前該法治療肩周炎的文獻(xiàn)較少,需要進(jìn)一步求證。

3 小結(jié)與展望

基于弓弦力學(xué)理論、網(wǎng)眼理論和經(jīng)筋理論,以針刀松解相關(guān)的“痛點(diǎn)”“關(guān)鍵點(diǎn)”“結(jié)筋病灶點(diǎn)”“神經(jīng)卡壓點(diǎn)”等治療肩周炎可明顯加快肩周炎的恢復(fù),縮短其病程。但總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)也可以發(fā)現(xiàn),對(duì)于肩周炎的針刀治療存在一定的問題:(1)在治療點(diǎn)的選擇上,針刀松解以痛點(diǎn)、神經(jīng)卡壓點(diǎn)、肌肉及其附著點(diǎn)和滑囊為主,而對(duì)于黏連較重的關(guān)節(jié)囊干預(yù)較少,可能與關(guān)節(jié)囊位置深、面積大且發(fā)生感染較難處理有關(guān)[47],在保證無菌的前提下,以針刀對(duì)關(guān)節(jié)囊壁進(jìn)行直接干預(yù)是否能更快的解決患者的活動(dòng)受限,加速肩周炎的恢復(fù)值得臨床和實(shí)驗(yàn)研究。(2)在治療規(guī)范上,不同醫(yī)師治療時(shí)松解的精準(zhǔn)性、松解的強(qiáng)度和藥物使用情況都存在差異,若不統(tǒng)一規(guī)范,可能會(huì)出現(xiàn)相同的治療,療效一般或無效的問題,不利于針刀的傳播。借助超聲、X線等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查方法,可顯著提高針刀治療的精準(zhǔn)性。另外,建立針刀治療肩周炎的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一不同松解術(shù)式的操作規(guī)范,做到統(tǒng)一術(shù)式下,統(tǒng)一的松解范圍和切割強(qiáng)度、統(tǒng)一的術(shù)中用藥和術(shù)后聯(lián)合康復(fù)療法更是針刀治療效果的保障[48-49]。(3)在文獻(xiàn)研究方面,目前針刀治療肩周炎的文獻(xiàn)質(zhì)量不高,且以臨床觀察類文章居多,缺少針刀治療肩周炎的機(jī)理研究,其潛在的病理生理過程很難確定,導(dǎo)致針刀療法不被一些臨床醫(yī)生認(rèn)可。研究者應(yīng)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科研方法,深入研究,從微觀生化指標(biāo)的變動(dòng),到宏觀肌肉骨骼的改變均加以闡明,剖析針刀治療肩周炎的作用機(jī)理,理論和實(shí)驗(yàn)雙重進(jìn)展,實(shí)驗(yàn)和臨床互補(bǔ)互助,促進(jìn)針刀的發(fā)展。