馮加義，彭道娟，高奉瓊，劉曉童，婁義姣，馬 炎，王安素，夏同霞*

1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學護理學院

脊髓損傷是由于各種原因導致病人神經及功能受損，進而出現運動、感覺、反射等功能障礙。根據損傷程度分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷；根據致病因素分為創(chuàng)傷性脊髓損傷和非創(chuàng)傷性脊髓損傷兩大類。創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見的病因是交通事故，其次是跌倒。非創(chuàng)傷性脊髓損傷的病因是關節(jié)退變、僵硬、寰樞椎不穩(wěn)定、先天性融合等。2009年—2018年我國老年人是創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高的人群，平均年發(fā)病率為127.1/百萬，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加[1]。研究顯示，世界各國脊髓損傷發(fā)生率和死亡率均呈現逐年增高的趨勢[2?5]。脊髓損傷的高發(fā)病率和高死亡率給病人帶來了巨大的經濟壓力。有研究顯示，美國脊髓損傷病人一生的成本為110 萬～470 萬美元[6]。除此之外，脊髓損傷還會帶來嚴重的并發(fā)癥，如神經源性腸功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）、尿路感染、壓力性損傷、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、自主神經反射障礙、呼吸道感染以及抑郁癥等[7?8]。神經源性腸功能障礙是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一，是指由于病人感覺和（或）運動控制的喪失而出現排便功能障礙，主要癥狀是便秘和大便失禁，其中便秘的發(fā)生率接近80%，大便失禁的發(fā)生率暫無準確報道[9]。由此可見，神經源性腸功能障礙的發(fā)生對病人的生活質量、獨立性和重新融入社會構成了重大挑戰(zhàn)，其中腸道失控是病人痛苦和焦慮的主要來源，故有效的腸道管理十分重要。目前，護理人員多根據臨床經驗進行管理。因此，病人腸道功能評估對于腸道管理方案的選擇尤為重要。

1 脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙

脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙根據損傷水平可分為上運動神經源性腸功能障礙(反射性直腸)和下運動神經源性腸功能障礙(無反射性直腸)。上運動神經源性腸功能障礙是指損傷位于脊髓骶段以上，主要癥狀是肛門、直腸感覺減退或缺失以及肛門外括約肌缺乏自主收縮控制，極易出現大便失禁；下運動神經源性腸功能障礙是骶段脊髓或馬尾損傷，其特征是中樞介導的直腸松弛和反射活動喪失，導致肛門外括約肌無張力，無法產生便意。脊髓損傷還可導致中樞神經系統(tǒng)、腸道神經系統(tǒng)、外源性神經系統(tǒng)失調及腸道微生物菌群異常。由于中樞神經系統(tǒng)功能失調后病人可發(fā)生神經源性腸功能障礙，進而出現排便不受意識控制或無法產生便意。腸道運動由腸道神經系統(tǒng)自主調節(jié)，而脊髓損傷病人外源性神經纖維的破壞會導致腸道神經系統(tǒng)活性改變，最終造成腸道運動功能受損[10?11]。但具體發(fā)生機制尚不清楚，有待進一步研究。

2 脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙的評估方法

2.1 病史采集和一般資料評估 由于神經源性腸功能障礙的發(fā)生與脊髓損傷的節(jié)段和程度有關，故應采集脊髓損傷病人損傷的節(jié)段、程度[根據美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級判斷]、神經源性腸功能障礙的嚴重程度、年齡、性別、精神狀態(tài)、手術方式、飲食、睡眠、運動、目前腸道問題、排便習慣以及受傷前的腸道功能和排便情況（排便頻率、時間、顏色、量及大便性質等)、藥物使用情況、有無使用腸道干預措施等，綜合考慮神經源性腸功能障礙的嚴重程度。評估既往病史和癥狀嚴重程度對于脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人治療方案的選擇是至關重要的，但病史采集質量易受病人文化程度和記憶偏差等因素影響，故腸道評估還應結合客觀的檢查方法[12]。

2.2 脊髓損傷神經學分類國際標準（The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSC） ISNCSC 最 早 由ASIA 于1982 年 提 出[13]。1992 年，ISNCSC 在 世 界 范圍內開始運用，與此同時，ASIA 和國際脊髓損傷學會(International Spinal Cord Society,ISCOS）共 同 推 薦ISNCSC 作為脊髓損傷診斷標準[14]?？捎糜谠u估脊髓損傷的損傷平面和損傷程度。根據鞍區(qū)功能是否保留分為完全損傷和不完全損傷。鞍區(qū)功能保留病人查體發(fā)現，S4～S5 存在感覺或運動功能或者肛門括約肌具有自主收縮功能。損傷程度分為5 個等級。A 級為完全損傷，鞍區(qū)無感覺或運動功能；B 級為不完全感覺損傷，神經損傷平面以下無運動但保留感覺功能；C 級為不完全運動損傷，神經損傷平面以下保留運動功能，但是超過一半關鍵肌的肌力＜3 級；D 級為不完全運動損傷，神經損傷平面以下保留運動功能，且至少有一半以上的關鍵肌肌力≥3 級；E 級為正常，病人所有節(jié)段感覺和運動功能均正常[15]。ISNCSC 不僅能科學、客觀地評估脊髓損傷后病人的感覺、運動和神經損傷嚴重程度，還能詳細、全面地記錄病人病情。此外ISNCSC的信效度也得到了廣泛的研究，評價脊髓損傷神經功能的敏感度也非常高[16]，是目前國內外臨床和科學研究應用最多的脊髓損傷神經功能評估標準。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 大便常規(guī)檢查 脊髓損傷后變形菌門和疣狀菌門顯著增加，從而導致內毒素血癥，導致內毒素血癥的細菌又是腸道疾病發(fā)病機制的驅動因素[17]。此外，脊髓損傷還可致丁酸水平降低，形成小膠質細胞介導神經毒性，進而增加全身及腸道炎癥反應。研究表明，胃腸道功能障礙也可導致腸道菌群失調[18]，而腸道微生物又是脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人的候選生物標志物[19]。故糞便取樣分析可以篩查脊髓損傷病人腸道細菌、病毒、寄生蟲感染情況及腸道癌細胞、白細胞、紅細胞、蛔蟲卵陽性檢出率、細菌敏感實驗和糞便潛血，該方法用于鑒別診斷脊髓損傷病人腸道功能障礙相關的疾病[20?21]，且被認為是判斷神經源性腸功能障礙基本而必需的檢查項目之一。此外，腸道微生物群因免疫調節(jié)作用與神經源性腸功能障礙感染易感性有潛在關聯，但微生物群失調是如何改變脊髓損傷病人的免疫功能仍然是一個未解難題，未來希望加強這方面的研究。

2.3.2 尿液檢查 由于脊髓損傷可導致膀胱內壓力異常和容量改變，引起反復的尿道感染、腎積水、腎衰竭等，尿路感染是脊髓損傷病人再次住院和發(fā)病的主要原因。此外，無癥狀菌尿在脊髓損傷病人中很常見，原因是膀胱排空障礙和神經源性膀胱功能障礙。故尿常規(guī)可以篩查脊髓損傷病人的細菌尿以及顯微鏡下血尿情況，通過試劑條或自動化方法評估尿液的外觀、濃度、含量、血液或血紅蛋白、亞硝酸鹽、白細胞酯酶、尿液pH 值等。該檢查用于鑒別是否由腸道功能障礙所引起的尿路感染和腎臟疾病，檢驗結果可作為治療依據。

2.4 非侵入性評估

2.4.1 體格檢查 腹部檢查包括視診、觸診、叩診、聽診，通過檢查可以了解神經源性腸功能障礙病人有無脹氣、糞便嵌塞、器官腫大、腸道蠕動情況以及臍周有無腸鳴音等[22]。肛門直腸檢查主要檢查神經源性腸功能障礙病人肛門及直腸感覺、括約肌張力、收縮力和敏感性、肛門反射、球海綿體反射等，用于識別脊髓損傷伴腸道功能障礙相關情況，對了解病人損傷的類型和確定損傷程度有重要意義。值得注意的是，在評估脊髓損傷病人腸道功能狀況時，體格檢查在精準性方面具有一定的局限性，故應結合其他影像學檢查綜合評定。

2.4.2 影像學檢查 影像學檢查包括腹部超聲、CT、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。腹部超聲可測量直腸直徑和面積，有助于區(qū)分腸道功能障礙類型，故對脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人腸道評估具有參考價值[23]。CT 有助于觀察胃、小腸、結腸和盆腔結構，發(fā)現解剖異常，用于排除其他可能導致脊髓損傷病人胃腸道癥狀和便秘的病變[24]。腹部平片能評估脊髓損傷病人結腸中糞便分布、腸腔狀態(tài)、便秘程度和嵌塞部位。Park 等[25]認為腹部平片檢查有助于臨床醫(yī)務工作者根據嵌塞部位確定是否需要治療。腹部平片檢查操作簡單、成本較低，與其他類型的放射檢查相比，病人接受的輻射較少，故建議采用腹部平片評估方法。腎臟和膀胱超聲能觀察神經源性腸功能障礙病人腎臟和膀胱大小、形狀和位置圖像，有無腫塊、阻塞、腎積水和尿石癥。該方法不僅能排除腎臟和膀胱等疾病引起的神經源性腸功能障礙,還能用于神經源性腸功能障礙病人臨床治療指導[26]。影像學檢查是目前臨床應用較為廣泛的評估方法，具有準確性高、無創(chuàng)、操作便捷等特點。

2.4.3 盆底肌電圖 利用盆底肌電生物反饋儀測量盆底肌群進行收縮和放松動作時釋放的盆底肌肌電信號。叢芳等[27]認為，該方法不僅能有效地評估脊髓損傷病人盆底肌和肛門括約肌電圖的變化，還能反映肛門括約肌的功能變化。此外，盆底肌電圖還可用于評估不完全性脊髓損傷和周圍神經病變的損傷[21]。該方法的實用性已得到廣泛的認可，盆底肌電圖能準確解釋脊髓損傷后的信號特征，完整地描述脊髓損傷對上運動神經元、下運動神經元功能及其相互作用的影響，了解神經調節(jié)或運動治療后的變化機制，為脊髓損傷病人的運動損傷和康復提供簡單、易用的評估[28]。故盆底肌電圖可作為評估脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人腸道功能狀況和盆底肌功能的評價指標[29]。但目前該方法的應用性研究較少，未來還需大規(guī)模的臨床研究驗證其臨床價值。

2.5 侵入性評估

2.5.1 內鏡檢查和糞便造影檢查 內鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡、肛門鏡和結腸鏡檢查。由于脊髓損傷病人易出現大便失禁、便秘、排便困難、糞便干結等，進一步導致肛裂、痔瘡、結直腸癌或結構異常發(fā)生風險日益升高，故全面評估腸道結構及功能對于腸道病變尤其重要。內鏡檢查可觀察到脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人腸道有無結構性改變，必要時可取活組織進行檢驗，用于診斷或排除結腸異常和相關癌性病變[30?31]，也可用于評估脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙[32]。糞便造影檢查可測定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)學和動力學功能，觀察脊髓損傷病人的排便機制和直腸脫垂、結腸、直腸或小腸腔等出口梗阻。相關研究表明，糞便造影有助于評估不完全性脊髓損傷病人腸道出現進行性惡化或改變。

2.5.2 高分辨肛直腸測壓 使用充水導管進行水灌注測壓，間隔時間可通過導管和結腸長度確定。微水灌注系統(tǒng)是一種低順應性、低灌注壓力的測量系統(tǒng)，每個壓力測量孔通過1 個單獨的腔室連接壓力傳感器，蒸餾水在恒定壓力和恒定低速率下進行灌注[33]。結腸收縮阻礙電流及其速度形成壓力測量通道，再根據壓力變化測量每個端口的電阻，其中結腸測壓導管由內窺鏡引導。目前，高分辨肛直腸測壓已廣泛用于評估大便失禁和慢性便秘病人的肛門直腸功能，包括肛門靜息壓力、肛門括約肌的收縮、排空期間的直腸肛門壓力和直腸感覺[34]。高分辨肛直腸測壓是診斷結腸運動障礙和指導臨床治療的重要手段，更是評估脊髓損傷病人腸道功能的客觀性指標[35?36]。高分辨肛直腸測壓的優(yōu)點是比肛門直腸檢查更全面、更細致，且可得到更多的參數，缺點是對于結腸擴張或腸道準備不良的病人，尤其是便秘病人，導管放置困難，測量難度增加。

2.6 評估量表

2.6.1 神經源性腸功能障礙評分 該評分是由Krogh等[37]于2006 年開發(fā)，主要用于評估脊髓損傷病人的腸功能障礙，是一種簡單、有效的腸道功能評估方法。由10 個項目組成，每個項目根據其與自我報告的簡明健康調查問卷受損關聯程度進行了加權，包括排便頻率（0～6 分）、每次排便所用的時間（0～7 分）、排便不適、頭痛或出汗（0～2分）、經常服用治療便秘的藥片（0～2分）、經常使用滴劑預防便秘（0～2 分）、直腸刺激或手指促進排便（0～8 分）、大便失禁頻率（0～13 分）、治療大便失禁的藥物（0～4 分）、胃腸脹氣尿失禁（0～2 分）、肛周皮膚問題（0～3 分）。神經源性腸功能障礙總分為0～47 分，分數越高，提示腸道癥狀越嚴重。神經源性腸功能障礙的嚴重程度分為4個等級：非常輕微（0～6分）、輕微（7～9 分）、中度（10～13 分）和重度（≥14 分）。目前，國內尚未檢索到神經源性腸功能障礙評分的信效度檢驗，土耳其相關研究對神經源性腸功能障礙評分進行信效度檢驗結果顯示，Cronbach′s α 系數為0.547，由于該評分不適合做探索性因子分析，故應用相關性進行結構效度檢驗，結果顯示，與簡明健康調查問卷得分相關。神經源性腸功能障礙評分已被驗證并用于評估脊髓損傷腸道功能障礙，是一種有效且可靠的評估工具[38]，且已被翻譯成9 種語言。但因該評分易受醫(yī)務人員的主觀影響，導致其信度具有一定的爭議。此外，由于該評分暫未在國內推廣運用，所以未來還需要研究者在國外研究的基礎上進一步研究適合于我國的神經源性腸功能障礙評分，以便于更好地對脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙進行評估。

2.6.2 國際脊髓損傷腸功能基礎數據集 該基礎數據集最早是由亞洲和國際脊髓協(xié)會任命的工作組于2006 年開發(fā)，該基礎數據集的16 項內容涵蓋了有關脊髓損傷病人神經源性腸功能障礙的臨床相關性信息，為日常實踐或研究中收集和報告有關腸功能的信息提供標準化格式[39]。2010 年，鄭櫻等[40]對2006 年的基礎數據集進行修改，使其更符合國際化統(tǒng)一標準，并明確解釋了每個項目的具體內容。2017 年Krogh 等[41?42]對基礎數據集進行再次修改，并提出了更合理、更全面的科學記錄方法。該基礎數據集為臨床和研究人員收集有關脊髓損傷后病人腸道功能的臨床相關數據提供了諸多便利。不足之處是該基礎數據集僅在成年人中開發(fā)使用，尚未在兒童中進行專門測試。故未來還需要進行標準化收集并報告脊髓損傷患兒腸道功能的數據。

2.6.3 國際脊髓損傷腸功能擴展數據集 該擴展數據集由亞洲和國際脊髓協(xié)會任命的工作組與國際脊髓損傷標準和數據集執(zhí)行委員會的1 名代表共同開發(fā)[43]。該擴展數據集為脊髓損傷病人的腸道相關癥狀以及肛門括約肌功能的臨床評估和胃腸道或節(jié)段性結腸直腸傳輸時間進行了全面的描述，便于比較和評估與脊髓損傷后腸道功能有關的研究結果。該擴展數據集和基礎數據集的條目有許多相似之處，不同之處是基礎數據集可評估神經源性腸功能障礙嚴重程度且評價時間在最近4 周內，而擴展數據集的優(yōu)點是收集到的資料更全面，且評價時間在最近3 個月內，所以，為了獲得更多的腸道功能信息應將擴展數據集和基礎數據集結合使用。

3 小結

脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙具有高發(fā)病率、高死亡率、高費用等特點。目前，缺乏統(tǒng)一、有效的評估方法和治療措施，建議未來加大力度研究具有個性化和代表性的腸道評估方法，以便于對病人實施更有針對性的治療。