孫 麗，顧海燕，徐冠華，崔志明

南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 226001

骨質(zhì)疏松癥和肌少癥都是與增齡相關的進行性骨骼、肌肉疾病，骨質(zhì)疏松癥以骨量丟失、骨組織結(jié)構受損、骨強度下降和骨脆性增加導致骨折危險性增加為特征[1]；肌少癥以全身肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量和/或肌肉功能下降為特征[2?3]。隨著人口老齡化的日益加重，骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的患病率逐年增加。有研究顯示，我國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36.0%～37.7%[4?5]。肌少癥由于診斷標準不同，患病率差異較大。2014 版亞洲肌少癥共識指出，亞洲老年人肌少癥患病率為5.5%～25.7%[6]。2016 年中國社區(qū)居民的一項調(diào)查顯示，我國60 歲以上的女性肌少癥患病率為12.5%，男性為8.2%[7]。

1 骨質(zhì)疏松癥與肌少癥的相關性

人體在30 歲時骨量達到峰值，35 歲時肌纖維數(shù)量達到峰值，之后隨年齡的增長逐漸減少[8]。60 歲開始，肌肉質(zhì)量和力量分別以每年3.0%和1.5%的速度衰減[9]。肌肉質(zhì)量、力量及功能降低會明顯提高骨質(zhì)疏松癥的患病風險，骨骼強度降低又顯著提高了肌少癥的發(fā)生風險，二者相互聯(lián)結(jié)、彼此影響，協(xié)同增加老年人跌倒及骨折的發(fā)生率，從而增加了病殘率和病死率[10]。Binkley[11]在2009 年首次提出了肌少?骨質(zhì)疏松癥的觀點，即肌少癥和骨質(zhì)疏松癥同時存在的綜合征。Hirschfeld 等[12]在2017 年提出了骨骼?肌肉減少癥的概念，即骨量減少或骨質(zhì)疏松癥和肌少癥同時存在的綜合征。近年來，研究認為肌少癥為骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素，兩者合并存在可導致運動功能和平衡能力減退，故將骨質(zhì)疏松和肌少癥作為一個整體越來越受到關注[13]。澳大利亞的一項橫斷面研究表明，肌少?骨質(zhì)疏松癥的患病率在70 歲以上的老年人群中高達14.2%[14]。中國的一項橫斷面研究表明，肌少?骨質(zhì)疏松癥的患病率在65 歲以上的老年男性和女性中高達10.4%和15.1%[15]，兩者研究結(jié)果類似。英格蘭一項研究表明，絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥婦女中50%患肌少癥[16]。比利時研究提示，老年肌少癥病人同時患骨質(zhì)疏松癥的風險比非肌少癥病人高4 倍[17]。骨質(zhì)疏松癥病人患肌少癥風險比非骨質(zhì)疏松癥增加2.99 倍[9]。與單獨的骨質(zhì)疏松癥或肌少癥病人相比，肌少-骨質(zhì)疏松癥明顯增加老年人跌倒及脆性骨折的發(fā)生風險，嚴重影響老年人的日?；顒幽芰18?20]。澳大利亞一項橫斷面研究顯示，社區(qū)有跌倒史的老年病人中，37%患有肌少?骨質(zhì)疏松癥[16]。中國一項隊列研究顯示，社區(qū)老年男性患有肌少?骨質(zhì)疏松癥人群的骨折風險比單獨患骨質(zhì)疏松癥或肌少癥的風險增加3.5 倍[21]。

2 風險評估工具

2.1 骨質(zhì)疏松風險評估工具 雙能X 線骨密度儀是國際公認的骨質(zhì)疏松癥最佳診斷方法，目前在醫(yī)療機構已廣泛開展，但因其設備龐大，不可便攜，有放射性，價格偏高，未能在社區(qū)廣泛推行。使用簡便有效的評估工具篩選骨質(zhì)疏松高風險人群，可有效地為老年人群進行早期預防、干預和治療提供依據(jù)。目前，骨質(zhì)疏松風險評估工具主要有國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨質(zhì)疏松癥風險1 min 測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（Osteoporosis Self ? assessment Tool for Asians，OSTA），操作簡單快捷，適合在社區(qū)基層廣泛開展。

2.1.1 IOF 骨質(zhì)疏松癥風險1 min 測試題 1 min 測試題共19 個問題，均與骨質(zhì)疏松癥風險因素相關，其中前14 個問題為不可控因素，后5 個問題為可控因素，只要有1 個問題回答“是”即累計1 分，最后累計總分即為1 min 測試題總分，得分越高，提示骨質(zhì)疏松癥的患病風險越大。研究表明，1 min 測試得分為5 分甚至更高時，提示骨質(zhì)疏松癥的患病風險至少達70%；得分6.5分，其靈敏度為100%，特異度為0%，提示病人發(fā)生了骨質(zhì)疏松癥甚至脆性骨折。由此可見，1 min 測試題有助于篩查早期骨質(zhì)疏松癥[22]。目前研究主要基于包含10 個問題的早期版本，多項研究已對早期版本的有效性進行了驗證[23]。2013 年在此基礎上更新了包括18 個女性相關的問題，翻譯成多種語言，但關于更新版本有效性的研究很少。楊帆等[24]對受試者單獨運用1 min 測試作為風險評估標準時，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.676，切點值為6.5 分，約登指數(shù)、靈敏度和特異度分別為0.278、40.3% 和87.5%。

2.1.2 OSTA OSTA 是基于2001 年對來自亞洲8 個國家的860 名社區(qū)絕經(jīng)后婦女進行分析所得出的一項可評估亞洲人患骨質(zhì)疏松癥風險等級的計算公式，只需納入體重和年齡2 個客觀指標，[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2 即為OSTA 指數(shù)。針對絕經(jīng)后的女性，OSTA 與雙能量X 射線骨密度儀檢測相比，使用?1為切點值，其靈敏度達91%，特異度為45%，骨質(zhì)疏松癥的患病風險分為以下3 級：OSTA 指數(shù)>-1 為低風險，-4～-1 為中風險，≤-4 為高風險[25]。雖然只需年齡和體重2 項簡易測量值，OSTA 仍然被證明是預測絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松風險的一個簡便有效的篩查工具[26]。一項對北京絕經(jīng)后婦女的橫斷面研究顯示，OSTA 預測骨質(zhì)疏松風險的AUC、靈敏度和特異度分別為0.798、69.64%和75.07%，證實了OSTA 的可靠性[27]。而針對50～90 歲的亞洲老年男性，同樣推薦使用?1 的切點值，與雙能量X 射線骨密度儀檢測相比，此時的靈敏度和特異度分別為81%和66%，且通過對356 名男性進行驗證，靈敏度和特異度分別為83%和67%，與之前結(jié)果類似。對于亞洲老年男性，骨質(zhì)疏松癥的患病風險等級界定標準：OSTA 指數(shù)>-1 為 低 風 險，-6～-1 為 中 風 險，≤-6 為 高風險[28]。

2.2 肌少癥風險評估工具 肌少癥起病隱匿，早期不易察覺，往往出現(xiàn)嚴重的身體功能下降或殘疾時，病人才會主動尋求康復指導[29]。因肌少癥診斷流程復雜，作為臨床常規(guī)實踐有一定的難度。2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）強調(diào)對肌少癥開展“篩查?評估?干預”的診療流程，早期識別肌少癥風險人群，有針對性地進行干預更加重要[3]，可以及時阻止或延緩肌少癥的進展，降低肌少癥的危害。

2.2.1 簡易五項評分問卷（Sarcopenia?Five,SARC?F）

SARC?F 是2013 年英國學者Malmstrom 等[30]提出的一項簡易問卷，包括力量、行走能力、坐位起立、爬樓梯能力受限和跌倒經(jīng)歷5 個條目，與老年人的功能狀態(tài)密切相關。每個條目0～2 分，總分0～10 分，得分≥4 分即可預測肌少癥[31]。由于SARC?F 適用人群廣泛，不受年齡和性別差異的影響，且無須檢測儀器，測評過程簡單、快速、有效。2018 年歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）推薦使用該問卷作為肌少癥的臨床篩查工具[32]。目前，歐洲、亞洲學者已將該問卷進行翻譯并在各類人群中進行了大樣本驗證[33?35]。國內(nèi)一項關于肌少癥篩查診斷準確性的薈萃分析[36]也顯示，基于不同的診斷標準，SARC?F 均表現(xiàn)出較低的靈敏度和較高的特異度，由于其低靈敏度增加了漏篩的風險，目前主要用于肌少癥的初步篩查，排除非肌少癥人群，發(fā)現(xiàn)重癥病例。2018 年，王曉英[37]對該問卷進行漢化，經(jīng)測試，中文版SARC?F 問卷的Cronbach′s α 系數(shù)和重測信度分別為0.849 和0.853，具有較高的信效度，為國內(nèi)肌少癥的早期篩查提供了依據(jù)。

2.2.2 SARC?CalF SARC?CalF 是2016 年巴西學者Barbosa?Silva[38]提出的SARC?F 的改良版，在SARC?F問卷5 個條目的基礎上增加了1 項客觀指標——小腿圍（calf circumference，CC）的測量，又稱為SARC?F+CC。以小腿圍的切點值男性為34 cm、女性為33 cm[33]為標準，高于此標準評0 分，等于或低于此標準評10 分，其余各條目不變，總分0～20 分，得分≥11 分表明可能存在肌少癥。2018 年，Yang[39]對社區(qū)老年人群運用2 種篩查工具SARC?F 和SARC?CalF 進行橫斷面研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于AWGS診斷標準，SARC?F 和SARC?CalF的靈敏度分別為60.7% 和29.5%，特異度分別為98.1%和94.7%，且基于不同的診斷標準，均顯示了類似的結(jié)果，提示SARC?CalF 的篩查準確性較SARC?F顯著提高。2019 年，Yang 等[40]比較了4 種篩查工具結(jié)果 顯 示，SARC?CalF 的AUC 明 顯 高 于 其 他3 種[SARC?F、迷你肌少癥風險評估（Mini Sarcopenia Risk Assessment，MSRA）問 卷5(MRSA?5)和MRSA?7]，提示對于中國養(yǎng)老院居民而言，SARC?CalF 是篩查肌少癥的最優(yōu)選擇。但是，SARC?CalF 并不是預測住院病人出院后臨床結(jié)局的獨立預測因子，對預測住院病人的臨床結(jié)局如再住院、死亡等的價值有待進一步研究[41]。

2.2.3 SARC?EBM SARC?EBM 是2019 年日本學者Kurita 等[42]設計的肌少癥篩查方法，在SARC?F 問卷的基礎上添加EBM 即老年人（elderly）和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），改善SARC?F 的診斷性能，也稱為SARC?F+EBM。除SARC?F 問卷評分外，該方法納入了病人的年齡和BMI，當年齡≥75歲或BMI≤21 kg/m2時評10 分，否則評0 分，其余SARC?F 各評分條目不變，總分0～30 分，得分≥12 分表明存在發(fā)生肌少癥的高風險。研究中對959 例肌少癥病人運用2 種篩查工具比較其性能，結(jié)果顯示，SARC?F+EBM 的靈敏度、特異度和AUC 分別為77.8%、69.6% 和0.824，而SARC?F 分別為41.7%、68.5% 和0.557，提示SARC?F+EBM 在靈敏度和準確性方面明顯優(yōu)于SARC?F[42]。目前，關于SARC?EBM 有效性的研究較少，未來需要在不同人群、更大樣本量中展開進一步研究，以確定其篩查價值。

2.2.4 MSRA 問卷 MSRA 問卷是2017 年意大利學者Rossi 等[13]提出的一種調(diào)查人群的日常營養(yǎng)攝入狀況和活動量的肌少癥篩查工具，根據(jù)問卷條目的數(shù)量，有MSRA?7 和MSRA?5 兩個版本，均包含一般情況和飲食情況2 個維度。MSRA?7 從病人的年齡、身體活動水平、過去1 年的住院次數(shù)和體重減輕情況4 個方面進行一般評估，從每天膳食數(shù)、乳制品攝入和蛋白質(zhì)攝入3 方面進行飲食評估，總分為0～40 分，得分低于30 分表明可能患有肌少癥。MSRA?5 和MSRA?7 相比，剔除了乳制品攝入和蛋白質(zhì)攝入2 個條目，由于MSRA?5部分條目分值較MSRA?7高，總分為0～60分，得分＜45 分表明可能患有肌少癥。Rossi 等[13]對社區(qū)274 名65 歲以上的老年人運用MSRA 問卷進行肌少癥篩查，研究結(jié)果顯示，MSRA?7 和MSRA?5 問卷的靈敏度均達到80.4%，特異度分別為50.1%和60.4%，提示2 個版本的問卷均可預測肌少癥，但MSRA?5 問卷的特異度更高。Roma 等對MSRA 問卷的2 個版本進行了翻譯及跨文化調(diào)試，運用該問卷對160 名60 歲以上的社區(qū)人群開展肌少癥篩查[43]，結(jié)果和Rossi 等[13]研究結(jié)果基本一致。此外，Roma 的研究中MSRA?5 較MSRA?7 表現(xiàn)更高的篩查準確性。2018 年,我國學者Yang 等[44]對MSRA 問卷進行了漢化，并對MSRA?7、MSRA?5 和SARC?F 進行了比較。結(jié)果表明，MSRA具有更高的靈敏度，在肌少癥篩查方面優(yōu)于SARC?F，尤其是MSRA?5 版本，優(yōu)選MSRA?5 作為我國肌少癥的風險評估工具。但目前MSRA 問卷的應用不多，需要在大樣本研究中驗證其有效性和臨床預測能力。

2.2.5 Ishii 評分 Ishii 評分是2014 年日本學者Ishii等[45]研發(fā)的肌少癥評估工具，通過分析1 971 名社區(qū)老年人群的人體測量數(shù)據(jù)及功能狀況，創(chuàng)建了一項性別特異性評分公式，最終納入年齡、握力和小腿圍3 個客觀指標作為評分公式的變量。男性得分=0.62×(年齡-64)-3.09×(握力-50)-4.64×(CC-42)，女性得分=0.8×(年 齡-64)-5.09×(握 力-34)-3.28×(CC-42)。結(jié)合得分和Ishii 制作的簡易得分表，可快速判定肌少癥的患病率。Ishii 評分最佳切點值為男性105 分、女性120 分，因其對應的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比在男性分別為84.9%、88.2%、54.4%、97.2%、7.19 和0.17，女性為75.5%、92.0%、72.8%、93.0%、9.44 和0.27，均較為理想。Locquet 等[46]對5 種肌少癥篩查工具進行比較，結(jié)果顯示Ishii 評分的AUC 為0.914，靈敏度為100%，陰性預測值為99.1%，提示Ishii 評分具有更高的準確性和敏感度，在區(qū)分是否為肌少癥高危人群方面顯示出了更好的特性。李敏等[47]使用Ishii 評分表對國內(nèi)122 名社區(qū)老年人進行肌少癥評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ishii 評分男性AUC 為0.917，女性AUC 為0.859，最佳診斷界值與Ishii 結(jié)果一致，提示Ishii 評分對于社區(qū)老年人群尤其是老年男性肌少癥篩查具有較高的篩查準確性。Ishii 評分僅需簡單的人體學測量，避免了復雜的肌肉質(zhì)量、握力及步速等測量評估，便于護理人員在社區(qū)開展肌少癥初篩工作。此外研究表明，Ishii 評分篩查肌少癥是中國老年住院病人全因死亡率的一個獨立預測因子，可預測老年住院病人的3 年全因死亡率[48]。未來需要進一步進行更大樣本量的前瞻性研究，以證實該工具在預測死亡率和臨床結(jié)局方面的有效性。

2.2.6 指 環(huán) 測 試（Finger?circle Test） 指 環(huán) 測 試 是2017 年日本學者Tanaka 等[49]發(fā)明的，通過比較人體小腿圍與雙手手圍的一種肌少癥自我篩查方法，也是小腿圍的一種有效替代方法。被檢者取坐位，屈膝屈髖90°，雙足自然垂直平放于地面，雙手食指和拇指在非優(yōu)勢小腿的最厚部分對接環(huán)繞形成指環(huán)，如果指環(huán)小于小腿圍，表明無肌少癥，反之其患肌少癥的風險增加[49]。溫鵬天等[50]基于AWGS 的診斷標準，比較了幾種肌少癥的篩查工具后發(fā)現(xiàn)，指環(huán)測試的靈敏度為70.00%，特異度為85.65%，均高于SARC?F、MSRA等篩查工具[40,51]。Tanaka 等[49]對研究人群進行了追蹤，發(fā)現(xiàn)通過指環(huán)測試提示可能存在肌少癥的老年人群，較無肌少癥人群具有更高的死亡風險，表明指環(huán)測試對肌少癥人群的預后有一定的預測價值。指環(huán)測試操作簡便，無須任何儀器設備，或可作為社區(qū)老年人群開展肌少癥自我篩查的便捷方法。

2.2.7 人體測量學預測公式 2011 年,中國學者Wen等[52]通過收集分析763 名18～69 歲個體的人體測量學數(shù)據(jù)，開發(fā)了3 種可推算四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass，ASM）的預測公式，交叉驗證結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 種預測公式均體現(xiàn)較好的預測性能，其中基于身高、體重、性別和年齡4 個參數(shù)的身高-體重預測公式操作最簡單易行，該預測公式為0.193×體重+0.107×身高-4.157×性別（男性為1，女性為2）-0.037×年齡-2.631，可用于中國成年人ASM 的定量預測。2013年美國學者Goodman 等[53]采用雙能量X 射線骨密度儀檢測測量ASM，結(jié)合1999 年—2004 年全美健康和營養(yǎng)調(diào)查研究的數(shù)據(jù)，采用Logistic 回歸分析，構建了一種基于這兩個與骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）顯著相關的2 各獨立危險因子，即年齡和BMI 的預測模型。經(jīng)驗證，該模型的靈敏度在男、女分別為81.6%、90.6%，特異度均為66.2%，可以早期識別可能存在肌量減少的人群并從雙能量X 射線骨密度儀檢測掃描獲益，避免了不必要的檢查。但該模型局限于BMI 為（26.6±4.5）kg/m2的人群[54]。2015 年澳大利亞學者Yu 等[55]設計的一項基于體重、BMI、年齡和性別4 個參數(shù)的預測公式，即10.05+0.35×體重-0.62×BMI-0.02×年齡+5.10，計算結(jié)果可判斷肌量及肌少癥的患病風險。經(jīng)驗證，該預測公式與肌肉功能聯(lián)合評估時，在篩查肌少癥方面具有較高的靈敏度和陰性預測值。但該公式目前僅適用于高加索人，尚未在其他人群開展相關研究。

3 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥和肌少癥均為增齡性的骨骼、肌肉疾病，在老年人群中較為常見，相互影響，降低老年人群的平衡力，從而發(fā)生跌倒、骨折，甚至引起殘疾、死亡，嚴重降低了老年人群的生活質(zhì)量。應早期識別和干預此類高風險人群，避免不良結(jié)局，由此可見，建立骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的早期風險評估和篩查方法至關重要。骨質(zhì)疏松癥風險評估較為簡單，但肌少癥的風險評估工具種類較多,各評估工具均有各自的優(yōu)點和不足,且多數(shù)評估方法缺乏在不同種族人群有效性及臨床預測能力的進一步驗證，故應根據(jù)不同研究特點選取肌少癥的評估方法，以進一步研究驗證各種評估工具的有效性及適應證，規(guī)范評估量表的使用，提高肌少癥的早期篩查率，利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，避免不良結(jié)局，提升老年人的生活質(zhì)量。