王 瑀，林自立，梁英業(yè)，朱 蘭，李祖靜，尚浩宇，何雨思，楊 宇△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（Adolescent idiopathic scoliosis,AIS）屬結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，指脊柱的Cobb角>10°的一種包含神經(jīng)、肌肉或骨骼的疾病，但不包括先天性脊柱疾病[1]。該病發(fā)展迅速，廣泛發(fā)病于青少年的生長發(fā)育階段，發(fā)生率約為2%～4%，女性發(fā)患病率高于男性[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AIS的發(fā)病因素主要涉及遺傳學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)肌肉學(xué)等方面[5]，患者在脊柱側(cè)彎程度較輕時一般不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀不明顯，但病情進(jìn)一步加重時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形表現(xiàn)，當(dāng)胸廓畸形時還會導(dǎo)致心肺功能異常，同時外觀畸形引發(fā)的患者心理異常也很突出。臨床上AIS的療法種類繁多，大致可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩大類，其主要目的均在于恢復(fù)原有生理弧度或避免側(cè)彎角度進(jìn)一步增大；通常情況下[6]，10°40°時，則建議手術(shù)治療。但手術(shù)治療存在風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多、易出現(xiàn)再次修復(fù)等問題[7]，這些可能給未成年患者的身心健康及家庭造成影響。中醫(yī)根據(jù)AIS的臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“龜背”等范疇。目前的中醫(yī)治療方法主要有推拿、針灸、功法，中藥等。但由于中藥治療由于患者年齡較小服藥困難，同時需要其他療法的配合。為本病提供了另一條思路[8]。

1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的中醫(yī)認(rèn)識

AIS在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“龜背”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，脾主肌肉。脾腎虧虛，肝血不足為AIS基本病機(jī)，人體的生長發(fā)育離不開肝脾腎三個臟腑的協(xié)調(diào)作用，由此可以佐證脾胃功能失調(diào)對脊柱側(cè)彎的形成和發(fā)展存在互相影響的關(guān)系。脾胃功能失調(diào)的基本病機(jī)為氣機(jī)升降失調(diào)所致的氣運(yùn)不暢[9]。而對于AIS患者而言，由于其脊柱結(jié)構(gòu)的改變，會壓迫相應(yīng)的脊髓節(jié)段神經(jīng)，影響到腰背部督脈、膀胱經(jīng)上的臟腑對應(yīng)的腧穴。傳統(tǒng)中醫(yī)外治手法具有較好的療效。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云：“若脊筋隴起，骨縫必錯……當(dāng)先柔筋，令其和軟”[10]。

2 手法治療AIS

推拿是通過許多不同形式的操作方法刺激人體的經(jīng)絡(luò)穴位或特定部位。其特點是持久、有力、均勻、柔和。講究整體觀念，在實際操作中診治合一，剛?cè)嵯嗉鎇11]。

在治療AIS中選穴遵循“腧穴所在，主治所在”、“腰背委中求”、“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，并根據(jù)足太陽經(jīng)“挾脊抵腰中”《,外科大成》曰：“足太陽膀胱經(jīng)主氣，行于背，乃諸陽之屬，六經(jīng)之首。”選取足太陽經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴以及阿是穴。整脊療法，又稱“脊柱(定點)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”，是以分筋彈撥、按壓疏理等整復(fù)手法作用于脊椎背膂，以促進(jìn)督脈氣血和暢，使病椎恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療疾病的一種方法[12]。

整脊注重整體觀念，在治療之前必須對脊柱力學(xué)紊亂這一病因由筋到骨做出系統(tǒng)、動態(tài)、整體的評估，重視內(nèi)在調(diào)節(jié)脊柱狀態(tài)，而推拿手法更側(cè)重于對軟組織的調(diào)整。整脊手法進(jìn)行之前通常需要降低或消除椎體周圍肌肉由于黏連、僵化所產(chǎn)生的對脊柱的緊固力，因此可以采用推拿法對肌力的平衡進(jìn)行調(diào)整[13]。在臨床治療中推拿選用的手法不同，所產(chǎn)生的效果也將不同，輕度刺激可以松解軟組織、止痛，在應(yīng)用生物力學(xué)原理和人體解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上整脊，可以糾正脊柱生理曲度。

各手法所產(chǎn)生的效果雖然有差異，但治療時所施術(shù)的組織部位相同，均是脊柱周圍的軟組織和脊柱椎體。陳濤[14]等人將82例AIS患者隨機(jī)分為治療組和支具矯正組，每組41例。治療組予三小定點整脊術(shù)治療，矯正組予支具矯正治療,經(jīng)過6個月治療，結(jié)果：三小定點整脊術(shù)治療組的總有效率（95.0%）明顯優(yōu)于支具矯正組（80.5%）（P<0.05）。證實了三小定點整脊術(shù)在治療AIS患者上療效顯著,具有減輕患者疼痛，方便操縱，對于患者來說安全可靠的特點。林建南[15]等人40例AIS患者隨機(jī)分為2組，治療組20例擬定個性化推拿手法、牽引配合功能鍛煉，對照組20例單純使用牽引和功能鍛煉，兩組在治療一個月后，治療組Cobb角、及疼痛視覺模擬評分（VAS）方面優(yōu)于對照組（P<0.001）且治療組有效率（90%）明顯高于對照組有效率（30%）。葛超[16]等人表明了三小定點脊診整脊手法糾正脊柱側(cè)彎的同時平衡脊柱兩側(cè)肌力、緩解疼痛。楊云濤[17]將84例AIS患者隨機(jī)分成治療組和對照組,每組各42例。治療組予經(jīng)筋推拿配合正骨治療,對照組予支具矯形治療,觀察6周,結(jié)果：治療組Cobb角小于對照組（P<0.05），治療組有效率為95.23%高于對照組73.80%（P<0.05）。

3 傳統(tǒng)功法治療AIS

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是人們強(qiáng)身健體的鍛煉方法，在古代稱之為“導(dǎo)引”?！秲?nèi)經(jīng)》中有言“上工不治已病治未病”，傳統(tǒng)功法通過姿勢、呼吸、意念的調(diào)理，達(dá)到防病、治病、延年、益壽的功效。常見的傳統(tǒng)功法有易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲、太極拳等，能有效地改善體質(zhì)，防治疾病[18]。“導(dǎo)氣令和，引體令柔”，易筋經(jīng)以《易經(jīng)》為哲學(xué)基礎(chǔ)，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、氣血理論為指導(dǎo)，通過伸筋拔骨、吐故納新、守中和合，達(dá)到強(qiáng)筋壯骨，固攝精氣，濡養(yǎng)臟腑，涵養(yǎng)心性的效果。骨科常用于頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、脊柱側(cè)彎的預(yù)防治療[19]。

功法訓(xùn)練是一種以主動運(yùn)動配合呼吸為主的綜合的鍛煉方法，使其脊柱恢復(fù)正常生理曲度。傳統(tǒng)功法可以作為輔助治療和鞏固治療。使患者在不斷的運(yùn)動中使病情不斷的改善。房慶華[20]使AIS患者隨機(jī)分為健步走鍛煉的對照組，和用易筋經(jīng)的試驗組。2組各練習(xí)3個月，每組各15人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組脊柱活動度明顯差于試驗組（P<0.05）。證實了易筋經(jīng)對AIS患者的治療是有效的。龔廈莉[21]等人研究表明改良版易筋經(jīng)結(jié)合呼吸治療可以有效改善脊柱側(cè)彎。楊濤[22]應(yīng)用脊柱健康評價量表篩選出實驗對象60例,隨機(jī)分成易筋經(jīng)鍛煉干預(yù)的實驗組30例與無鍛煉干預(yù)的對照組30例。實驗組鍛煉12周。通過對比實驗組與對照組的頸、胸、腰、骶椎的四項指標(biāo)（穩(wěn)定性、頻率、活動度、運(yùn)動力）值在治療前后的變化發(fā)現(xiàn)，除頸椎的運(yùn)動力、胸椎的頻率、骶椎的活動度兩組間沒有顯著性差異（P>0.05），實驗組對頸、胸、腰、骶椎的其他各指標(biāo)數(shù)值均優(yōu)于對照組,且有顯著性差異（P<0.05），證明了易筋經(jīng)對中學(xué)生脊柱問題有積極改善作用，也表明易筋經(jīng)是一種方便可行且效果明顯的防治中學(xué)生脊柱病變的體育鍛煉與干預(yù)的方法。

雖然不同的功法的作用不同，但對治療脊柱側(cè)彎均有不同的療效。對于AIS患者練習(xí)功法的主要目的是使患者改變姿勢，例如：站姿、坐姿。有助于良好習(xí)慣養(yǎng)成。功法中的很多動作可以強(qiáng)化兩側(cè)肌肉，改善兩側(cè)肌肉的平衡，使脊柱逐漸恢復(fù)正常。

4 針刀治療AIS

運(yùn)用針具能剝離粘連的肌肉，緩解痙攣，平衡脊柱兩側(cè)肌肉肌力。具備創(chuàng)面小,后遺癥少,功能恢復(fù)良好的特點。王全貴等[23]對就診的30例特發(fā)性脊柱側(cè)彎的患者進(jìn)行研究觀察,所有患者選用自制針刀微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后手法矯正,戴支具、自我單杠懸吊及自體操訓(xùn)練矯正,治療前后進(jìn)行療效評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者經(jīng)過針刀治療前后的X線影像學(xué)資料對比均有很大程度改善，Cobb角平均減少（11.4±2.1）°。因此可見針刀治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎創(chuàng)傷小、不截骨、不做內(nèi)固定、無須縫合切口，療效確切，是一種治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎行之有效的手術(shù)方式。黃新慧[24]等人將42例AIS患者隨機(jī)分為研究組和對照組,每組各21例。對照組采用正骨推拿、牽引治療。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加上針刀治療，3個月后發(fā)現(xiàn)治療組Cobb角小于對照組（P<0.05），證明了針刀治療AIS的有效性和針刀的整體松解對AIS療效明確。袁慎強(qiáng)[25]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中度及中度以下（10°≤Cobb角≤45°）的脊柱側(cè)彎患者，通過整脊手法配合針刀技術(shù)進(jìn)行治療效果良好，脊柱側(cè)彎情況能有極大改善甚至痊愈。整脊手法配合針刀技術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎在臨床中效果明顯，此方法創(chuàng)傷小且無明顯痛苦，減輕了患者的痛苦并在一定程度上避免了二次傷害。

5 中藥熏洗療法治療AIS

中藥熏蒸對于AIS患者主要具有軟筋強(qiáng)骨、活血通絡(luò)的作用。劉佳[26]等將120例AIS病例隨機(jī)分為試驗組和對照組，對照組采用優(yōu)值牽引法治療加功能鍛煉治療，實驗組在對照足治療的基礎(chǔ)上加用中藥霧化薰洗床進(jìn)行治療，治療15天后兩組患者有效率分別為96.67%、75.00%；在改善SRS-22問卷量表評分、后表鏈壓痛點分布情況及Cobb角變化情況等方面均具有較好的作用，試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。廉杰[27]等將80例AIS患者隨機(jī)分成治療組和對照組,每組40例，治療組在“筋滯骨錯”理論指導(dǎo)下采用牽引、中藥熏洗治療，對照組采用牽引、牽提旋轉(zhuǎn)推棘法治療。治療3個月后發(fā)現(xiàn)治療組Cobb角小于對照組（P<0.01），治療后治療組有效率為95.0%,對照組有效率為62.5%，治療組優(yōu)于對照組。謝銳填[28]等人將120例AIS患者,隨機(jī)分為試驗組和對照組,各60例。對照組接受施羅特療法，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥酊劑治療,療程為3個月，結(jié)果：試驗組Cobb角、VAS、選擇性功能動作評估法及肺活量水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

6 推拿結(jié)合針灸治療AIS

推拿和針灸均具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的作用，推拿還可以理筋整復(fù)效果，通利關(guān)節(jié)，結(jié)合兩者的優(yōu)勢能更有效的緩解患者癥狀，縮短治療時間，使脊柱兩側(cè)肌肉平衡，減小脊柱側(cè)彎角度，明顯優(yōu)于單一手法。

王京良[29]將82例AIS患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組應(yīng)用電針治療，以頂椎作為中心，并于上下各2椎的刺突旁開1.5寸位置處選取穴位，對稱取得10個穴位，選擇28號1.5寸的毫針直刺上述穴位，深度為0.5～1寸，得氣后與SMY-10電腦隨機(jī)脈沖治療儀進(jìn)行連接，每次治療時間為20分鐘，每周治療3次，持續(xù)治療3個月。觀察組應(yīng)用正骨推拿聯(lián)合電針治療，由專業(yè)推拿醫(yī)師對患者脊柱雙側(cè)肌肉進(jìn)行推拿，推拿力度需有力且柔和，重點范圍是凹側(cè)攣縮軟組織，正骨推拿治療每周2次，持續(xù)治療3個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總有效率、前屈、后伸活動范圍優(yōu)于對照組；觀察組頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度、Cobb角和疼痛VAS評分、凸凹側(cè)的AEMG比值均顯著低于對照組（P<0.05）；表明了用正骨推拿聯(lián)合電針對AIS患者的凸凹側(cè)的AEMG比值、頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度、Cobb角、疼痛VAS評分及腰部前屈、后伸活動范圍均有改善作用。袁智先[30]將80例AIS患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。對照組采用支具矯正聯(lián)合姿態(tài)訓(xùn)練,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加針刺腰俞穴、環(huán)跳、至陽、三陰交等穴位，針刺時選擇腰骶部穴位6～8個、腿部穴位2～4個，應(yīng)用弧度擴(kuò)針法，給予中等刺激，留針30 min,1次/d，配合正骨推拿治療，每周2次。在經(jīng)過3個月的治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率95%明顯優(yōu)于對照組80%，觀察組治療后的VAS評分及脊柱Cobb角優(yōu)于對照組（P<0.05）。表示對中醫(yī)針灸配合正骨推拿治療AIS患者效果滿意，能緩解疼痛程度，降低脊柱Cobb角。林思薪[31]等人將72例AIS患者隨機(jī)分為支具配合牽引治療的對照組和正骨推拿聯(lián)合針刺法治療的觀察組。行針刺療法所選擇的穴位為腰俞穴、華佗挾脊穴、至陽、身柱等。每組36例。2組均每日1次，10次為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后Cobb角小于對照組（P<0.05）,觀察組治療總有效率91.7%明顯優(yōu)于對照組75%。任建榮[32]將65例AIS患者隨機(jī)分為兩組，對照組32例予正脊調(diào)曲法治療，治療組33例予正脊調(diào)曲法聯(lián)合針灸治療，主穴：胸或腰部側(cè)彎段雙側(cè)夾脊穴、百會、長強(qiáng)、雙側(cè)腎俞穴等。配穴：血瘀者加血海（雙）、膈俞（雙）；寒濕者加腰陽關(guān)、陰陵泉（雙）；腎陽虛者加灸命門。雙側(cè)腎俞穴、脾俞穴及足三里行灸法。治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率100%優(yōu)于對照組84.4%。兩組治療后Cobb角、Nash-Moe椎體旋轉(zhuǎn)度均較治療前降低（P<0.05）。正脊調(diào)曲法聯(lián)合針灸治療能明顯改善AIS患者的脊柱側(cè)彎及Nash-Moe旋轉(zhuǎn)角度，并恢復(fù)脊柱兩側(cè)肌肉的肌力平衡，療效確切。

單純針灸治療治療雖能較好地緩解椎旁肌肉痙攣狀態(tài)，但持續(xù)時間較短，且容易使患者產(chǎn)生疲勞感，降低治療依從性，影響治療效果。中醫(yī)推拿多強(qiáng)調(diào)整體觀念，在治療過程中不僅將脊柱與臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來，還會注重整個脊柱的平衡，特別是筋、骨和肉，把脊柱、骨盆和周圍軟組織作為一個整體進(jìn)行治療，因此加用中醫(yī)推拿療法后，可以明顯提高療效。

7 推拿結(jié)合傳統(tǒng)功法

推拿是一種被動的運(yùn)動和治療，傳統(tǒng)功法是主動的運(yùn)動和治療，兩者結(jié)合可以更有效改善患者的癥狀，和并發(fā)癥。向勇[33]等人將100例AIS患者隨機(jī)分對照組和治療組，每組各50例。對照組予機(jī)械牽引治療，牽引質(zhì)量以患者體質(zhì)量的40%為宜。每次20 min，治療組采用“后伸側(cè)扳”手法配合頂天立地牽拉導(dǎo)引功法以及坐位側(cè)屈導(dǎo)引功法，時間均為3-5 min。兩組均每日1次，10次為1個療程，共治療3個療程，觀察兩組治療前后Cobb角的變化情況。結(jié)果:治療組治療后Cobb角小于對照組（P<0.05）。提示“后伸側(cè)扳”手法配合導(dǎo)引功法能夠有效改善AIS患者脊柱畸形情況，體現(xiàn)了推拿手法的優(yōu)勢。錢雪華[34]等人將120例AIS患者隨機(jī)對照組30例和治療組90例。對照組不予任何治療，治療組采用導(dǎo)引手法綜合治療，先進(jìn)行脊柱平衡導(dǎo)引鍛煉,每次40 min,每天1次，同時予以脊柱平衡手法（三步九法）選取督脈和足太陽膀胱經(jīng)，采用按揉法、捏脊法、點按法，時間在20 min左右，每個月治療10次,治療6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療后比治療前的肺活量、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、每分鐘最大通氣量等肺功能變化均有顯著性改善。沈嘉平[35]等人將120例AIS患者隨機(jī)分為治療組60例和對照組50例。治療組采用脊柱平衡導(dǎo)引（分別為按摩腰眼、風(fēng)擺荷葉、轉(zhuǎn)身推碑、掌插華山、摘星換斗、白馬分鬃、鳳凰順翅等“易筋經(jīng)功法”,2次/d,40min/次,每天堅持直至骨骼發(fā)育成熟）、脊柱平衡推拿（3次/周，25min/次，12個月）及小針刀整體松解（1次/周，共10次）治療。對照組采用支具治療（22h/d,12個月）。結(jié)果：治療組24個月后Cobb角矯正率62.5%明顯高于對照組34.7%（P<0.05）。與治療前比較,治療組治療后12個月肺活量、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、每分鐘最大通氣量明顯升高（P<0.05）。張紅娟[36]對30例AIS患者采用脊柱平衡手法配合導(dǎo)引治療，10次為一個療程，連續(xù)治療兩個療程，其中導(dǎo)引鍛煉包括立位上撐、立位側(cè)屈、臥位拉伸、前屈拉伸。治療前后對X線正位片上的Cobb角的大小對比分析,結(jié)果：前后X線正位片上Cobb角大小的比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

8 小結(jié)

通過以上綜述可知，推拿手法、傳統(tǒng)功法、針刀治療、中藥熏蒸對脊柱側(cè)彎的Cobb角有明顯改善。目前相對單一治療手法，更傾向于多種治療手段結(jié)合治療。相對于西醫(yī)的手法治療，中醫(yī)外治療法具有成本低，安全性高，副作用的特點，不影響正常學(xué)習(xí)和工作的同時，降低青少年的心理負(fù)擔(dān)。但是也存在基礎(chǔ)研究不夠，樣本量較少，治療方法較少，不具備針對性，早期預(yù)防不及時等缺點。因此今后應(yīng)多開展對治療AIS的相關(guān)研究，使中醫(yī)外治更好的發(fā)揮效果，幫助患者早日康復(fù)。在治療方面，應(yīng)根據(jù)不同患者的病情提供個性化處方，使治療方法更具針對性。早期預(yù)防應(yīng)提前做好預(yù)防的宣傳，注重對中小學(xué)生定期篩查，家長和老師應(yīng)多注重學(xué)生的坐姿及座椅等問題，建議將傳統(tǒng)功法納入體育課程，鍛煉身體的同時，預(yù)防脊柱側(cè)彎。