楊才雅，黃 靜，李安洪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

針灸的歷史悠久，記載針灸的古籍更是琳瑯滿目。而由明代楊繼洲原著，靳賢補(bǔ)輯重編的《針灸大成》[1]不僅匯集了楊繼洲本人的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)，還廣泛采輯了明萬歷以前的針灸學(xué)術(shù)發(fā)展成果，是一部集大成之作，更是一部理論與實(shí)踐相結(jié)合，經(jīng)文與注解相得，文字與圖譜相輔的針灸百科全書，書中系統(tǒng)論述了針灸臨床的理、法、方、穴。自成書以來一直被針灸學(xué)者學(xué)習(xí)沿用，對(duì)我國(guó)針灸醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)[2]。本文通過對(duì)《針灸大成》中有關(guān)天樞穴的論述進(jìn)行整理，總結(jié)其臨床刺灸方法及治病規(guī)律，以期為天樞穴在臨床上的應(yīng)用提供參考。

1 穴位命名與定位

《針灸大成·頭不多灸策》曰：“蓋不知其名……何以達(dá)其貫通之原?！笨芍惶撛O(shè)，深入了解穴名的由來有助于更深入掌握其有關(guān)功效。天樞穴首見于《靈樞·骨度》：“（骨曷）骬以下至天樞……天樞以下至橫骨……不滿則狹短?！碧鞓性瓰橐恍窍竺?，指北斗第一星為天際群星之中心，主持天際各星運(yùn)行之規(guī)律，為天地運(yùn)行之樞要，后比喻為事物之樞機(jī)、激發(fā)之樞紐?！吨荛孤曖t(yī)學(xué)全集》[3]中對(duì)天樞穴名做了闡釋，天樞中天指天地，與人之上下半身相對(duì)應(yīng)；樞為樞機(jī)、樞紐，指此穴位于人體上下樞要之處。天樞穴取“天樞”其意可知此穴為人體上下調(diào)和之扳機(jī)，氣機(jī)升降出入之樞機(jī)?！夺樉拇蟪伞ぱㄍ愵悺愤€將天樞穴稱為“長(zhǎng)溪、谷門以及大腸募”。

《針灸大成》中天樞穴定位的描述大致相同?！夺樉拇蟪伞儆窀瑁钍希酚涊d：“臍旁兩寸灸天樞”，《針灸大成·足陽明胃經(jīng)考正穴法》：“去肓俞一寸，夾臍中兩旁各二寸陷中?！迸c現(xiàn)代《針灸學(xué)》[4]教材里關(guān)于天樞的定位相一致，即“在腹部，橫平臍中，正中線旁開2寸。”

2 刺法灸法

《針灸大成》中天樞穴刺法的記載略有不同，《針灸大成·足陽明胃經(jīng)考正穴法》：《銅人》“針五分”；《素注》“針五分”；《千金》云“魂魄之舍，不可針”。由此可知大多數(shù)情況下針刺深度選準(zhǔn)為0.5寸左右，而現(xiàn)代《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中天樞穴的針刺操作為直刺1.0～1.5寸。因此現(xiàn)代臨床床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針刺深度的選擇，以及是否選擇針刺。

其次有關(guān)天樞穴艾灸壯數(shù)的記載也略有差異，如《銅人》“灸百壯”；《針灸大成·玉龍歌（楊氏注解）》：“脾泄之癥別無他，天樞二穴刺休差……艾火多添病不加。多灸宜補(bǔ)?！倍肚Ы鸱健分幸灿小靶沽〔皇仁?，雖食不消，灸長(zhǎng)谷五十壯”“脹滿腎冷，瘕聚泄利，灸天樞百壯”的相關(guān)記載。如《靈樞懸解》中云：“古之善用針艾者，視人五態(tài)乃治之，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之?！币虼藷o論是灸量的多少或是針刺的深淺以及補(bǔ)瀉手法皆應(yīng)視病之輕重緩急而用，不可拘泥一處，而不達(dá)其變也。

3 臨床應(yīng)用

天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴位，又為大腸募穴，在《針灸大成》中關(guān)于天樞穴的主治病癥有詳細(xì)的記載?！夺樉拇蟪伞ぷ汴柮魑附?jīng)考正穴法》曰：“天樞……主奔豚，泄瀉，脹疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水腫脹，腹腸鳴，上氣沖胸，不能久立……時(shí)上沖心，煩滿嘔吐，霍亂，冬月感寒泄利……婦人女子癥瘕，血結(jié)成塊，漏下赤白，月事不時(shí)。”《針灸大成·治病要穴》里補(bǔ)充曰：“天樞，主內(nèi)傷脾胃，赤白痢疾，脾泄及臍腹鼓脹，癥瘕?！币约啊夺樉拇蟪伞?biāo)幽賦（楊氏注解）》中曰：“中風(fēng)環(huán)跳而宜刺，虛損天樞而可取。”由此可知天樞穴的主治疾病多樣[5]，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科疾病中，其中以脾胃疾病、腸腑疾病最為廣泛，也涉及婦科疾病、肥胖癥等。

3.1 脾胃疾病 脾泄是脾胃疾病中常見的癥狀，指因外邪侵襲，或傷于飲食，或情志不調(diào)，或素體中焦虛弱等病因引起的以便次增多、便溏，甚至泄如水樣便為主的臨床表現(xiàn)。在《針灸大成·治癥總要》中曰：“[第六十八]大便泄瀉不知：中脘、天樞、中極。[第一百四十]霍亂吐瀉：中脘、天樞?！敝螢a多取天樞。在《針灸大成·勝玉歌（楊氏）》“腸鳴大便時(shí)泄瀉，臍旁兩寸灸天樞”及《針灸大成·玉龍歌（楊氏注解）》“脾泄之癥別無他，天樞二穴刺休差，此是五臟脾需疾，艾火多添病不加。多灸宜補(bǔ)”中關(guān)于脾泄灸天樞的記載，可見天樞穴在治療泄瀉上有其得天獨(dú)厚之勢(shì)，不僅因天樞有通于中焦、斡旋上下、分清別濁、職司升降之功[6]，根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)的知識(shí)，支配空腸的交感神經(jīng)與天樞穴的感覺傳入神經(jīng)屬于相同的脊髓節(jié)段支配[7]。因而針刺天樞穴可起健運(yùn)脾氣，調(diào)和中焦之功。

《針灸大成·標(biāo)幽賦（楊氏注解）》云：“上中下三部也，大包與天樞、地機(jī)?！薄秲?nèi)經(jīng)·玉機(jī)真臟論》中：“帝曰，夫子言脾為孤藏，中央土以灌四傍”，脾土居中，升降相宜，樞機(jī)則利。民國(guó)彭子益在《惟物論的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)》中言：“胃是諸經(jīng)降之門,脾是諸經(jīng)升之關(guān)。”若升降失宜，關(guān)門不利，則可使中焦不安，而見腸鳴、痢疾，繞臍切痛，冬月感寒泄利等相關(guān)病癥。天樞穴分居人體中心之左右，歸經(jīng)足陽明胃經(jīng)，而脾胃兩經(jīng)互為表里，經(jīng)脈相通，胃陰降于右；脾陽升于左，故左天樞當(dāng)從其脾陽升浮，右天樞當(dāng)從其胃陰沉降[6]。左右天樞升清降濁，使胃腸傳導(dǎo)有職，從而中土得安，上下相宜。

趙盼盼等[8]通過俞募配穴理論針刺天樞、大腸俞治療功能性腹瀉中發(fā)現(xiàn)針刺大腸俞、天樞對(duì)患者糞便性狀的改善作用較藥物組持久、個(gè)體差異較小，其遠(yuǎn)期療效可能明顯優(yōu)于藥物組，且很少或不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)或（及）副作用。逄紫千等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)：溫針灸天樞穴此單穴對(duì)脾虛泄瀉的患者臨床療效相較于單純針刺天樞穴或艾灸天樞穴的更為顯著，且能作為反映泄瀉患者消化吸收功能異常值標(biāo)的唾液淀粉酶活性以及尿D-木糖排泄率也有提升。王棟斌等[10]僅通過采用艾條懸灸雙側(cè)天樞穴治療脾胃虛弱型泄瀉，臨床總有效率達(dá)92.3%，其操作簡(jiǎn)便，且無疼痛，患者更容易接受，并更能向廣大患者推廣，使得中醫(yī)技術(shù)更能普及于大眾。天樞穴其對(duì)脾泄這一癥狀的高療效，正如《針灸大成·玉龍賦》中對(duì)天樞穴的總結(jié)：“天樞理感脾泄之危?！?/p>

3.2 腸腑疾病 大腸腑傳導(dǎo)糟粕，若腑氣不通功能失常則可導(dǎo)致便秘，主見患者排便時(shí)間延長(zhǎng)或欲大便而艱澀不暢，常使患者苦不堪言?！夺樉拇蟪伞?biāo)幽賦（楊氏注解）》云：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微……大腸募天樞……此言五臟六腑有病，必取此門、海、俞、募之最微妙矣?！碧鞓醒榇竽c募穴，其位置與其大腸位置相近，可治療大腸腑病，故可疏通大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)復(fù)常，因此無論實(shí)秘、虛秘天樞穴均能選用[11]。

蘇晶等[12]通過對(duì)納入的天樞穴位貼敷治療骨科臥床相關(guān)性便秘的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表示其為一種十分安全有效的臨床治療手段，且治愈率較高，但需要更多的臨床研究為其提供循證依據(jù)；袁海妮等[13]選用雙側(cè)天樞穴分別予以深、淺刺激，并均行平補(bǔ)平瀉手法，研究結(jié)果顯示兩種刺激均能改善中風(fēng)后便秘患者的糞便形狀及癥狀，但強(qiáng)刺激更為突出，深刺的強(qiáng)刺激不僅對(duì)直腸壁的機(jī)械刺激更明顯，能有效地促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及增強(qiáng)排便反射，而且能有效地興奮神經(jīng)纖維，促進(jìn)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌釋放，增強(qiáng)胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用。而劉莎等[14]更是在對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)天樞穴在穴位埋線治療便秘的臨床選穴使用頻次中名列第一位，不僅因其為大腸募穴之根本，且現(xiàn)代研究[15]也表明針刺天樞穴對(duì)功能行便秘患者的關(guān)鍵代謝物丙氨酸、3-羥基丁酸和α-葡萄糖具有顯著調(diào)節(jié)作用。

3.3 婦科疾病 婦科疾病的發(fā)生多由沖任不調(diào)、氣機(jī)不暢所引起，天樞穴對(duì)婦科疾病有其獨(dú)到之功，《針灸大成·足陽明胃經(jīng)考正穴法》曰：“……婦人女子癥瘕，血結(jié)成塊，漏下赤白，月事不時(shí)。”《針灸大成·百癥賦》云：“……月潮違限，天樞、水泉細(xì)詳?！倍鞓醒ㄔ谥委熢陆?jīng)病在其他典籍中也有相關(guān)記載，如《針灸甲乙經(jīng)》：“女子胞中痛，月水不以時(shí)休止，天樞主之?！薄肚Ы鸱健酚涊d：“胞中痛惡血月水不以時(shí)休止，腹脹腸鳴，氣上沖胸，刺天樞入五分，灸三壯?！碧鞓醒ú粌H是樞機(jī)的開關(guān)可調(diào)節(jié)上中下之氣機(jī)，又位處帶脈循行所過，與沖、任、督等多條經(jīng)脈有直接聯(lián)系,能充分發(fā)揮調(diào)暢氣血的功效,在治療諸多婦科疾病中療效顯著。

溫稟強(qiáng)[16]取天樞穴行提插捻轉(zhuǎn)手法使得針感向下腹部放射，同時(shí)加以配穴聯(lián)合治療子宮肌瘤，發(fā)現(xiàn)其有效率達(dá)91.67%，更有1/3的患者不僅癥狀全消除，且子宮肌瘤完全消失；邵老等[17]在臨證實(shí)踐中證明，選取天樞穴為主穴，對(duì)多種婦科疾病進(jìn)行治療，均取得較好的療效，如陰寒阻滯型痛經(jīng)、氣虛漏下、胞寒不孕等。通過隔姜灸天樞穴[18]配合活血化瘀之中藥湯劑治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，取得了顯著的臨床療效，減少了止疼藥使用同時(shí)也避免了止疼藥的副作用。倪剛等[19]通過選用天樞穴為主穴治療膜樣痛經(jīng)，治愈率95.8%，更發(fā)現(xiàn)其止痛效果之顯，遠(yuǎn)期隨訪療效也是十分理想。

3.4 肥胖癥 中醫(yī)理論認(rèn)為肥胖癥多因脾胃失司、納化失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停聚而成痰，而流溢于肌膚所致?！兜は姆ā贰夺t(yī)門法律》中也有“肥人多痰濕”的說法?！夺樉拇蟪伞吩唬骸疤鞓?，……主食不下，水腫脹?！比粢禎裼谐雎罚瑒t需水道通暢。排水之道在于氣行，行則津暢，停則津滯，滯則生痰濕。天樞穴關(guān)乎人體氣機(jī)升降，陰陽開合，既用于補(bǔ)虛，也用于瀉實(shí)，是調(diào)節(jié)氣機(jī)最緊要一穴[20]。正如《素問·六微旨大論》中云：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之。”則天樞穴可調(diào)暢天地上下之氣機(jī)，氣行而通水道，氣旺而食滯消。在陳霞等[21]的研究中可知，電針治療單純性肥胖的核心穴位中天樞穴的使用頻次為第一，且在穴對(duì)關(guān)聯(lián)頻度中與天樞穴配對(duì)的相關(guān)穴位分別位于第一與第二位，可見天樞穴應(yīng)用于肥胖癥的重要作用。相關(guān)研究[22-23]也表明選用天樞穴配合其他穴位，通過穴位埋線或穴位埋線結(jié)合艾灸治療單純性肥胖，不僅可加強(qiáng)新陳代謝和血液循環(huán)，且加速脂肪分解及膠原重組，從而降低皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪含量以達(dá)到減肥的效果。

3.5 奔豚證 奔豚證為中醫(yī)學(xué)中特有的病名，隸屬腎之積，發(fā)作時(shí)可自感下腹氣上沖胸，直達(dá)咽喉，發(fā)作后又可恢復(fù)如常?！夺樉拇蟪伞分幸灿嘘P(guān)于中樞可主“奔豚”“氣上沖胸”“時(shí)上沖心”的記載。在張蕊等[24]研究的奔豚氣案中可見通過選用天樞、關(guān)元、氣海等進(jìn)行針刺治療和熱敏灸治療取得了較好的臨床療效。而在名老中醫(yī)的奔豚氣驗(yàn)案[25]中也可以發(fā)現(xiàn)，天樞穴為針刺處方的主穴之一，其治療奔豚的臨床療效明顯。

3.6 腰痛 腰痛是肢體經(jīng)絡(luò)疾病中十分常見的一類疾病，嚴(yán)重時(shí)可使患者不能站立?！端貑枴ご萄础吩唬骸把瓷虾豢深?，刺足陽明?！薄夺樉拇蟪伞分性疲骸疤鞓校鞑荒芫昧ⅰ倍鞓醒ㄖ委熝?，其根源在于從陽引陰，因天樞穴為腹募穴，且為足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣所發(fā)，有效的刺激可以從陽引陰治療腰痛[11]?！峨y經(jīng)本義》曰：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！北碁殛?，腹為陰，腹背陰陽氣血相通，天樞穴為氣血輸注聚集之處，針刺該穴則可有疏通背腰部氣血，調(diào)陰治陽之效[26]。更有研究表明[27]深刺天樞穴用以治療腰痛有顯著的臨床效果。

4 小結(jié)

《針灸大成》中天樞穴屬足陽明胃經(jīng)腧穴，位于腹部，臍中旁開2寸，左右各一。書中針刺深度多為五分，現(xiàn)代應(yīng)用并未拘泥，深淺均有應(yīng)用，針刺手法補(bǔ)瀉皆可。艾灸壯數(shù)多以大灸量常見，如脾泄者可灸至百壯。天樞穴并且為大腸之募穴，可疏調(diào)腸腑之通路，魄門之開闔，人體天地溝通之橋梁，因此多用于脾胃疾病及腸腑疾病。又知天樞穴為上下之扳機(jī)，氣機(jī)升降出入之樞機(jī)，可調(diào)暢氣機(jī)，健運(yùn)三焦，因此天樞在一些氣機(jī)不暢，或三焦不運(yùn)中可發(fā)揮其特殊的作用。掌握天樞穴的功能主治，關(guān)鍵在于其穴位所在位置與所屬經(jīng)絡(luò)，以及天樞二字理論的運(yùn)用，日后臨證分析，便可靈活運(yùn)用，以彰其功。