李浩， 何桂花， 張北平（指導(dǎo)：黃穗平）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院脾胃科，廣東廣州 510120）

咳嗽是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作，也是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀之一?？人缘漠a(chǎn)生緣于外周感受器受到刺激，刺激信號(hào)經(jīng)迷走傳入神經(jīng)到達(dá)咳嗽高級(jí)中樞，再由傳出神經(jīng)到達(dá)效應(yīng)器，從而完成咳嗽的整個(gè)過(guò)程。某些氣道、咽喉或食管上的迷走神經(jīng)受到刺激時(shí)，也能導(dǎo)致咳嗽[1]?？人赃^(guò)程受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層參與調(diào)節(jié)。根據(jù)咳嗽發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。適當(dāng)?shù)目人杂欣谇宄粑赖漠愇锖头置谖?，但持續(xù)劇烈的咳嗽會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來(lái)極大的痛苦。西醫(yī)治療咳嗽通常先明確病因，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用具有止咳作用的藥物。中醫(yī)治療咳嗽具有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽是由于各種因素導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)出咳聲，或咯吐痰液的一種疾病[2]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于咳嗽診治的記載，如“內(nèi)外合邪”“五臟六腑皆令人咳”“聚于胃，關(guān)于肺”等論述對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療咳嗽仍有重要的指導(dǎo)意義[3]。中醫(yī)治療咳嗽在縮短疾病病程、緩減患者癥狀方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。

黃穗平教授為廣東省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。黃穗平教授認(rèn)為咳嗽的病因病機(jī)古今稍有差異。因生活條件的改善，現(xiàn)代居民容易成為“尊榮人，骨弱肌膚盛”；而飲食無(wú)節(jié)、起居無(wú)常及嶺南多濕氣候，往往可致嶺南居民易脾氣不充。清代嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中，論述肺脾的相生關(guān)系如下：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金。”脾氣不足，無(wú)力充養(yǎng)肺臟，則可致肺脾兩虛，從而易外感六淫邪氣，在內(nèi)則易生痰濕水飲等病理產(chǎn)物。久咳甚者又可加重肺脾之氣的損耗。黃穗平教授傳承中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合嶺南地區(qū)特有的人文地理環(huán)境，分析咳嗽的證治，認(rèn)為治療咳嗽需首先求因，依據(jù)病因先分外感與內(nèi)傷，強(qiáng)調(diào)肺脾健旺而注意肺脾二臟的養(yǎng)護(hù)，用藥精簡(jiǎn)而療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治咳嗽的思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證首分外感與內(nèi)傷

張介賓在《景岳全書(shū)》中提出：“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷?！碧鞖馔ㄓ诜危飧辛耙淄ㄟ^(guò)肌表、口鼻尋經(jīng)而入，影響肺之宣降而成外感咳嗽；內(nèi)傷乃因臟腑功能失常，通過(guò)經(jīng)絡(luò)五行關(guān)系影響肺之宣降而咳嗽。外感咳嗽多為邪實(shí)，與季節(jié)關(guān)系密切，多為急性咳嗽；內(nèi)傷咳嗽多邪實(shí)與正虛并見(jiàn)，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿難愈，易影響他臟，多為慢性咳嗽。黃穗平教授臨床治療咳嗽重視四診合參，詳察病因病機(jī)，首辨外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。

1.1 外感咳嗽《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》認(rèn)為，“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽(yáng)也”。六氣是正常的自然界氣候，但六氣太過(guò)或令人致病的六氣即成為六淫。宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論·卷二》曰：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因。”六淫皆可致咳，但因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪易與他邪相合形成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)濕、風(fēng)火、暑風(fēng)等侵犯人體[5]，故治療咳嗽選藥強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)解表，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)。若風(fēng)與寒邪相合，需加強(qiáng)散寒之功，選桂枝、麻黃等辛散之品；若風(fēng)與熱邪相合，則加強(qiáng)清熱之力，如菊花、蒲公英、柴胡之類(lèi)；若風(fēng)與燥邪相合，酌情加入潤(rùn)燥之品，如沙參、麥冬、百合等。疏風(fēng)解表過(guò)程中切不可閉門(mén)留寇。黃穗平教授認(rèn)為外感初期需邪氣盡除，若調(diào)治失當(dāng)則病情遷延不愈，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。

1.2 內(nèi)傷咳嗽 因久病遷延不愈，或情志不遂，或飲食所傷等因素影響相關(guān)臟腑功能，直接影響或循經(jīng)間接影響肺之宣降則可發(fā)為內(nèi)傷咳嗽?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！被诳人运婕暗呐K腑及相關(guān)病理產(chǎn)物類(lèi)型，內(nèi)傷咳嗽通?？煞譃樘禎裥?、痰熱型、肝火犯肺型及肺陰虧虛型。同時(shí)，也有特殊證型，如胃氣上逆證，乃因胃氣不降反升，夾胃中酸水上逆刺激咽喉而致，可見(jiàn)于胃食道反流性咳嗽的患者；又如肺腎陽(yáng)虛型，由于日久咳嗽，陰損及陽(yáng)，患者可兼見(jiàn)咳聲怯懦、短氣息促、腰膝酸軟等腎陽(yáng)虛癥狀[6]。

黃穗平教授認(rèn)為，辨治內(nèi)傷咳嗽需分虛實(shí)。實(shí)邪明顯者宜清。如治療痰濕咳嗽可采用二陳湯、平胃散加減；若痰濁蘊(yùn)而化熱，可選用蒲公英、黃連清熱；若痰熱阻滯氣機(jī)，可加入瓜蔞仁，取小陷胸湯之意。肝升肺降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，若患者情志不順而肝氣郁結(jié)，需疏肝而調(diào)暢肺氣，從四逆散之法選取柴胡、白芍組合，可契合肝體陰用陽(yáng)之性；肝郁久化火，可選黃芩、柴胡組合，以清肝疏肝。至于胃氣上逆所致的咳嗽，可借旋覆代赭湯之法，下氣而無(wú)傷正之虞。

治療虛性咳嗽，黃穗平教授雖重視肺卻不拘泥于肺。因肺喜潤(rùn)而惡燥，久咳易損傷肺陰，所以對(duì)于肺陰虧虛證，取百合地黃湯之法，養(yǎng)陰而不傷正。同時(shí)脾為肺之母，虛則補(bǔ)其母，處方時(shí)在養(yǎng)陰藥基礎(chǔ)上配伍人參、黃芪、白術(shù)以益氣健脾，暗合生脈散之意。肺金為腎水之母，肺陰虧虛，日久可及腎，陰虛及陽(yáng)可致肺腎陽(yáng)虛，因此需用制附子、肉桂等溫腎之品，蒸騰水汽而滋養(yǎng)肺臟；又因脾為氣機(jī)樞紐，健脾亦可促進(jìn)“金水相生”。黃穗平教授治療咳嗽時(shí)基于肺的生理病理，詳推其病變機(jī)制，用藥清靈而不滋膩，祛邪而不傷正。

2 治療注重解表調(diào)肺，善調(diào)脾土

咳嗽按病因可分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，但具體臨證時(shí)咳嗽患者常相兼起病。《傷寒雜病論》認(rèn)為：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！睂?duì)相兼起病的咳嗽患者，黃穗平教授強(qiáng)調(diào)相兼起病需先解表或表里雙解，防止內(nèi)外合邪。

外感咳嗽中，風(fēng)寒之邪最易致咳。對(duì)外感風(fēng)寒咳嗽患者，黃穗平教授常選用三拗湯加減治療，其意在解表調(diào)肺：（1）解表之重點(diǎn)在于開(kāi)通玄府?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“玄府者，汗空也”。玄府貴開(kāi)忌合[7]。選麻黃辛散宣通之性，恢復(fù)玄府之功能，祛邪于外。（2）調(diào)肺之重點(diǎn)在于宣中有降。宣肺本意指宣通肺氣。風(fēng)寒阻肺，影響肺之宣降，三拗湯中的杏仁苦降肺氣，與麻黃一宣一降，相反相成，順應(yīng)肺性[8]。配伍甘草調(diào)和藥性而不傷正，清代的柯韻伯在《古今名醫(yī)方論》中言：“甘草甘平，外拒風(fēng)寒，內(nèi)和氣血，為安內(nèi)攘外之第一品”。杏仁、麻黃、甘草三藥雖簡(jiǎn)，可直達(dá)病位，開(kāi)玄府，調(diào)肺氣，外邪可解。

臨床除風(fēng)寒咳嗽之外，黃穗平教授對(duì)他邪致咳也頗有心得?！峨y經(jīng)》曰：“傷寒有五，有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病?！敝倬爸ǎ翜亟獗矸ㄍ?，也有麻黃與石膏配伍的辛涼解表法，后世在此基礎(chǔ)上拓展了表證的寒熱虛實(shí)之法[9]。黃穗平教授在辛溫解表的基礎(chǔ)上，對(duì)于風(fēng)熱性質(zhì)的咳嗽，常加入桑葉、菊花清解表熱；若表熱入里，根據(jù)病位選用清熱之品，清上焦之熱選黃芩，清中焦之熱選黃連，清下焦之熱選黃柏；對(duì)于風(fēng)燥咳嗽，需潤(rùn)肺清肺，若肺氣不宣，腑氣不通，在“提壺揭蓋”指導(dǎo)原則下，加入火麻仁、生地黃之品以潤(rùn)腸瀉下；若肺氣不降，咳嗽劇烈，可加入紫菀、款冬花、前胡等止咳平喘藥。

同時(shí)，黃穗平教授治療咳嗽重視調(diào)理脾土。原因之一乃因脾為后天之本，為肺之母?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》提出的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，此論述與《素問(wèn)·厥論》所論的“脾主為胃行其津液者也”一致。進(jìn)入人體的水飲食物在脾胃“倉(cāng)廩之官”中消化后，轉(zhuǎn)化為人體可以利用和存儲(chǔ)的精微物質(zhì)。脾為肺之母，而肺手太陰之脈起于中焦，直接依賴(lài)多血多氣之胃經(jīng)充養(yǎng)，因此土旺則金自健。臨證處方治療咳嗽，黃穗平教授參考四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、舉元煎、理中湯等名方[10]，常選用人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草等以健脾益氣。

原因之二，健脾可化濕?！端氖バ脑础氛J(rèn)為“濕”由太陰土氣之所化也[11]。嶺南地處乃五嶺以南。南方者，霧露之所聚也，常人易外感濕邪；當(dāng)?shù)鼐用裼侄嗍臭~(yú)蝦等寒涼之品，貪嘗肥甘厚味之物，容易損傷脾胃而內(nèi)生痰濕，濕又可反困脾土。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。若痰濕阻于氣道可發(fā)為咳嗽，此時(shí)治療需采用芳香化濕理氣之品，取陳皮、砂仁、木香、香附等芳香之氣，以使氣行則水行，水行則濕易去。臨床施治常需同時(shí)健脾化濕，健脾非純補(bǔ)呆補(bǔ)，化濕也不可耗散脾氣。

3 慢性咳嗽重視后期養(yǎng)護(hù)

黃穗平教授認(rèn)為，對(duì)于慢性咳嗽患者，需養(yǎng)護(hù)肺脾，以“愈后防復(fù)”，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”之思想。

造成肺脾兩虛的原因如下：其一，子母互病。脾為肺之母，飲食傷脾，又因地處嶺南，濕易困脾，影響脾之運(yùn)化，然母病可及子，土不生金，無(wú)力充養(yǎng)肺金，而致肺脾兩虛；子病也可盜母氣，因肺脾兩臟共同促進(jìn)氣的生成和水液代謝，當(dāng)肺病不足，虛損累及脾臟，影響氣與水液的生成與運(yùn)行，致使脾臟受累。其二，先天不足。腎為元陰元陽(yáng)封藏之所，五臟六腑皆賴(lài)腎精濡養(yǎng)，若先天不足，無(wú)力充養(yǎng)肺脾，亦可致使肺脾兩虛。其三，久病不愈。外感邪氣或內(nèi)傷臟腑之咳嗽因失治、誤治，未祛盡其邪，致使病程相對(duì)較長(zhǎng)，纏綿難愈，耗傷氣血、精、津液等精微物質(zhì)，乃致肺脾兩虛。其四，情志所傷?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K的生理功能是情志活動(dòng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)”。情志不遂，可使氣機(jī)失調(diào)，易生痰濕水飲等病理產(chǎn)物，同時(shí)也耗傷所屬臟腑之精微物質(zhì)，從而致病。

養(yǎng)護(hù)之法當(dāng)遵從《素問(wèn)·至真要大論》提出的“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！比缰尾∏蟊疽话?，養(yǎng)護(hù)也需求“本”。在疾病痊愈或緩解期，需探求起病之因。飲食有節(jié)而無(wú)妄作勞，順應(yīng)自然而調(diào)暢情志，則可內(nèi)養(yǎng)正氣而外避邪氣。脾胃為后天之本，四肢百骸之滋養(yǎng)全賴(lài)脾胃。因此，黃穗平教授注重調(diào)補(bǔ)中州脾土以扶助正氣，升降脾胃之氣而使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和。先天之本在腎，后天之本在脾，調(diào)養(yǎng)后天則五臟六腑得以充養(yǎng)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 病案舉隅

患兒符某，男，10歲，因“陣發(fā)性連聲咳1年余，加重1周”于2021年1月7日就診?；純喊Y見(jiàn)陣發(fā)性咳嗽，遇寒加重；咽部有異物感，伴隨連續(xù)吞咽動(dòng)作，早晚及洗澡后發(fā)作較頻繁，分散注意力可緩解；間斷頭頸部不自主扭動(dòng)、聳肩、擠眉弄眼，多于注意力集中時(shí)出現(xiàn)；無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳血發(fā)紺；易腹瀉，大便每日2～3次；納眠欠佳，易疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白，脈弱。查體見(jiàn)形體偏瘦，發(fā)育尚可，胸部聽(tīng)診未聞及干濕啰音。既往外院曾行胃鏡檢查，結(jié)果提示慢性淺表性胃竇炎、十二指腸球炎；呼氣試驗(yàn)提示幽門(mén)螺桿菌（Hp）陽(yáng)性（已行Hp根除治療）。西醫(yī)診斷：Tourette綜合征；鼻后滴漏綜合癥；過(guò)敏性鼻炎；慢性鼻竇炎；慢性胃炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（外感風(fēng)寒，肺脾兩虛）。治療以“培土生金，宣肺解表”為法，方予六君子湯合三拗湯加減。處方用藥如下：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，炙麻黃5 g，北杏仁6 g，甘草6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，橘紅5 g，法半夏10 g，前胡10 g，防風(fēng)6 g，桔梗10 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021年1月14日二診?；純焊煽容^前明顯減輕，不懼風(fēng)寒，咽部不適減輕，陣發(fā)性頭頸部不自主扭動(dòng)、聳肩等癥狀減少，納眠較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯疲倦乏力感，服藥后大便尚可，舌淡紅、苔薄白，脈弱。考慮前方效顯，原方予刪減黃芪，續(xù)服7劑，煎服法同初診。后續(xù)隨訪，其家屬代訴患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟中的脾常不足[12]，即消化功能尚待完善，脾稟未充，胃氣未動(dòng)。兒童生長(zhǎng)發(fā)育皆需水谷精微充養(yǎng)，對(duì)脾胃功能十分依賴(lài)，故言脾常不足。該患兒先天脾氣不足，后天胃納欠佳，土不生金，肺氣宣發(fā)正氣不足而抵御外邪無(wú)力，虛邪賊風(fēng)趁虛而入，又因其久病纏綿難愈，肺氣宣降失常而咳嗽反復(fù)，一旦遇風(fēng)寒則內(nèi)外相感而加重。至于頭頸易多動(dòng)等癥狀，因“兒之初生，如木方萌”，似旭日初升，其氣漸盛，所謂“肝常有余”。若脾虛無(wú)力充養(yǎng)肝陰，則肝陽(yáng)偏亢生風(fēng)，易出現(xiàn)動(dòng)搖之癥；且患兒復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外相合，則頭頸不自主扭動(dòng)。脾主四肢，若脾虛而氣血津液缺乏榮養(yǎng)，則易疲倦乏力；咽為胃之關(guān)，喉為肺之門(mén)戶(hù)，若肺脾兩虛，則宗氣生成不足，氣機(jī)升降失調(diào)，阻于咽部出現(xiàn)梗塞不順感；脾胃虛弱，食物消化不良，故易腹瀉?？傊?，此病主要病機(jī)乃肺脾兩虛而外感風(fēng)寒。

治療此病案，黃穗平教授以四君子湯合三拗湯加減，配伍止咳平喘藥，以脾胃為本，培土生金，宣肺解表。選四君子湯為底方，取黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾以固后天之本，稍加橘紅、法半夏行氣化痰濕以順應(yīng)脾性，氣行則濕易去。同時(shí)不忘虛邪賊風(fēng)對(duì)人體的侵害，取三拗湯治其標(biāo)，開(kāi)通玄府，解表祛邪，宣降配伍，順應(yīng)肺性。加“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”防風(fēng)，調(diào)節(jié)腠理功能?？紤]患兒咽部不適，故加入桔梗，取“桔梗湯”之義以調(diào)理咽喉氣機(jī)；因咳嗽多日，恐藥力尚輕，故予前胡、紫菀、款冬花加強(qiáng)止咳之力。二診時(shí)患兒疲倦感緩解，考慮兒童生理“陽(yáng)強(qiáng)而陰弱”，恐氣有余便是火，遂去黃芪。本病標(biāo)本兼治，又不忘兒童“脾常不足”的生理特點(diǎn)，以脾胃為本，依五行相生理論，培土以生金；后配伍宣肺解表止咳之藥治其標(biāo)。

咳嗽為臨床常見(jiàn)病癥，五臟六腑皆可令人咳。黃穗平教授治療咳嗽尤重肺與脾，強(qiáng)調(diào)治療咳嗽以調(diào)理脾胃為本，振奮中州，培土生金，充養(yǎng)肺氣。肺氣盛則布散津氣于表，衛(wèi)表實(shí)而御敵于外。外感易為本病之標(biāo)，影響肺之宣降布散，又易傷正氣，需以宣肺解表而調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)。考慮咳嗽患者肺之宣降失調(diào)，需適當(dāng)加入止咳平喘藥以順暢肺氣，縮短咳嗽病程。總之，咳嗽的病機(jī)變化多樣，黃穗平教授健脾調(diào)肺之法為臨床治療咳嗽提供了思路。