李慧靖， 黃海城， 易瑋， 許能貴

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復(fù)臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006）

子宮內(nèi)膜異位癥是指在宮腔以外的部位存在子宮內(nèi)膜樣組織所引起的一系列癥狀，異位內(nèi)膜在激素作用下不斷地發(fā)展、浸潤和出血，從而形成結(jié)節(jié)、包塊，引起盆腔疼痛、痛經(jīng)或不孕等癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球約有1.76億育齡期婦女罹患子宮內(nèi)膜異位癥。此病雖為良性疾病，但仍存在惡變和復(fù)發(fā)的可能，嚴重影響女性的生活質(zhì)量[2]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制目前尚未完全明確，西醫(yī)治療上多采用激素或手術(shù)進行治療[3-4]，但均伴有不同程度的不良反應(yīng)，且容易復(fù)發(fā)[5-6]。針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效緩解疼痛、月經(jīng)不調(diào)、不孕等癥狀，降低復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少[7]，具有臨床推廣價值。

易瑋教授為廣州中醫(yī)藥大學針灸專業(yè)碩博士研究生導師，現(xiàn)任廣東省針灸學會穴位埋線專業(yè)委員會主任委員、中國針灸學會針灸生殖專業(yè)委員會副主任委員、廣東省中醫(yī)藥學會整合生殖醫(yī)學會副主任委員，從事針灸臨床、科研及教學工作20余年，先后師從于靳瑞教授、羅頌平教授、張玉珍教授等著名針灸及婦科醫(yī)家，博采眾長，喜研經(jīng)典，在婦科疾病的診治上積累了豐富的臨床經(jīng)驗。易瑋教授基于解結(jié)思想針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥療效頗佳，現(xiàn)介紹如下。

1 解結(jié)思想探微

“解結(jié)”最早出自《靈樞經(jīng)》，如《靈樞·九針十二原》曰：“夫五臟之有疾也……猶結(jié)也……結(jié)雖久猶可解也……夫善用針者取其疾也……猶解結(jié)也。”[8]古人的服裝多以衣帶打結(jié)固定，繩結(jié)難解，故常用末端尖細的解結(jié)工具玉觽來解衣帶結(jié)[9]，基于樸素的認識，古人以結(jié)比喻具有結(jié)聚不通性質(zhì)的病，以“解結(jié)”比喻善用針者將郁結(jié)消除的過程。

氣血是人形體臟腑經(jīng)絡(luò)運行的基礎(chǔ)物質(zhì)，氣機調(diào)暢，血行通順，則機體功能正常，而外邪或內(nèi)傷可引起氣機失調(diào)，血行不暢，邪氣滯留局部，使氣血津液輸布不利，與邪氣互搏而在經(jīng)絡(luò)或臟腑中形成結(jié)病，如《傷寒論考注》云：“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也?！薄鹅`樞經(jīng)》中強調(diào)結(jié)的形成與寒邪、瘀血密切相關(guān)，多處提到寒、瘀致結(jié)生成的論述，如《靈樞·刺節(jié)真邪論》提到：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀……血脈凝結(jié)，堅搏不往來者，亦未可即柔?！薄鹅`樞·賊風》亦言：“其開而遇風寒，則血氣凝結(jié)?！斌w表腠理開瀉，陽氣不固，抵御外邪能力下降，感受寒邪后，因寒邪之寒冷凝結(jié)特性，血脈運行緩慢，逐漸在經(jīng)脈中凝結(jié)。瘀血阻絡(luò)也是結(jié)形成的重要因素，瘀血既可以是病因也可以是病理產(chǎn)物?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)?！币蛐皻庾杞j(luò)，而使血運不暢，在絡(luò)脈壅滯停留成為瘀血，或外傷使血絡(luò)瘀積，阻礙經(jīng)脈正常運行，從而形成“結(jié)”。除寒邪與瘀血外，其余外淫邪氣、情志等亦可成為結(jié)的病因，如《素問·通評虛實論》曰：“風濕寒勝則衛(wèi)氣結(jié)聚，衛(wèi)氣結(jié)聚則肉痛。”風濕可使衛(wèi)氣結(jié)聚而導致痛癥?！吨T病源候論·結(jié)氣候》云：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”[10]情緒憂慮導致肝氣疏泄功能減弱，氣機停留而內(nèi)結(jié)。因此，易瑋教授認為“結(jié)”生成的本質(zhì)因素是由于六淫、七情、外傷等侵襲，邪氣留于機體而不去，氣機不暢，氣血津液運輸代謝失常，在局部聚結(jié)，相關(guān)經(jīng)脈、臟腑逐漸失去濡養(yǎng)而致結(jié)病。臨床上結(jié)的病證多樣，多為有形之邪，涵蓋外科、內(nèi)科多種病證，如癥瘕、積聚、瘰疬、厥、痹、筋瘤等[11]。

易瑋教授認為“解結(jié)”是一種整體辨證與局部診察相結(jié)合的療法，是在四診合參的基礎(chǔ)上，針對“結(jié)”而提出的治療原則，如《靈樞·衛(wèi)氣》中提到：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生；候虛實之所在者，能得病之高下；知六腑之氣街者，能知解結(jié)契紹于門戶……。”通過候陰陽虛實氣機所在，選用解結(jié)之法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之……此所謂解結(jié)也。”《靈樞·陰陽二十五人》曰：“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者?！蓖ㄟ^切、循、按、視等方法，尋結(jié)之所應(yīng)。解結(jié)亦是一種具體的治療方法，《靈樞·刺節(jié)真邪論》以“解論”將解結(jié)之道詳細論述，提出“熨”、“火調(diào)”、瀉“橫絡(luò)”等具體的解結(jié)之法，目的在于以溫通法溫化寒凝之結(jié)，放血法疏通瘀滯，消解郁結(jié)。易瑋教授在臨床上行解結(jié)之法，多運用火針、雀啄灸、溫針灸、刺絡(luò)拔罐等形式，在婦科疾病方面取得了較好的臨床療效。

2 從解結(jié)理論認識子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥為西醫(yī)病名，根據(jù)其癥狀及特征，可歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”的范疇[12]。癥瘕是結(jié)在胞宮及其相關(guān)經(jīng)脈的一種體現(xiàn)，易瑋教授認為，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生多為本虛標實。因六淫、七情或外傷侵襲，氣機阻滯臟腑或經(jīng)絡(luò)，瘀血、寒邪、痰濕等有形之邪凝結(jié)不散；或因正氣虧虛，致使血液或津液通行無力，滯澀停于經(jīng)脈或臟腑局部，菀陳而為結(jié)；各類致病因素?；ハ嗖⒔Y(jié)，停聚胞宮脈絡(luò)，日月相積，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘Y瘕。易瑋教授認為，癥瘕之結(jié)的形成與女性生理及社會生活環(huán)境的特殊性具有一定的關(guān)系。女子在月經(jīng)期或產(chǎn)后，陽氣推動經(jīng)血或產(chǎn)后惡露在下瀉，此時胞宮血室正開，胞宮、胞脈空虛，外邪易趁勢而入；若不避風寒、不忌生冷，則寒邪凝阻胞絡(luò)；若情志不暢則易致肝氣郁結(jié)或肝氣上逆，氣機不暢，疏泄失調(diào)，司控經(jīng)血無權(quán)；若過度勞累則腎精受損，氣虛推動之力不足；諸多病因均會導致胞宮余血未能排凈，形成離經(jīng)之血，留滯胞宮或胞脈日積結(jié)為癥瘕。在快節(jié)奏的現(xiàn)代社會，女性常面臨著工作與家庭兼顧的壓力，在體力和精神上都易過度消耗，導致情志不暢或氣血不足，形成多虛、多郁、多瘀的體質(zhì)，使其更易產(chǎn)生結(jié)類疾病，對于子宮內(nèi)膜異位癥患者而言，亦不利于其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

3 運用解結(jié)之法指導針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥

《靈樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通。”易瑋教授認為，針灸可調(diào)整陰陽，疏經(jīng)通絡(luò)，消解瘀結(jié)，治療子宮內(nèi)膜異位癥時應(yīng)根據(jù)“結(jié)”之部位和性質(zhì)的不同，選擇合適的針灸方式瀉邪扶正，所選用的解結(jié)之法均基于整體施治，局部攻邪，標本兼治的原則，其基本內(nèi)容如下：

3.1 火熱溫通以化寒痰

寒邪易致經(jīng)脈臟腑氣血凝滯不通，寒邪客于機體，與痰瘀故邪相合，血氣凝結(jié)，滯阻胞絡(luò)，久成癥瘕，《靈樞·官能》言：“結(jié)絡(luò)堅緊，火所治之?！苯獬抵Y(jié)宜溫通散寒，祛痰散結(jié)。易瑋教授治療寒痰瘀阻型子宮內(nèi)膜異位癥，常在體表包塊處行火熱性治療，若無明顯體表包塊，則在下腹部循按，找到壓痛點或結(jié)節(jié)條索進行治療。治療方法的選用視患者病情深淺而定，對于寒痰邪實強盛，或病久寒深的患者，因其寒氣痰濁之邪痼結(jié)難除，可選用刺激性強勁的火針或毫火針在患處刺入1～1.5寸，并留針3 min，溫通行氣、軟堅散結(jié)；而對于病程相對較短、或兼有陽氣虛衰、或經(jīng)治療后尚有輕微余邪未清的寒痰瘀阻型患者，則在患處使用溫針灸、隔姜灸或雀啄灸等相對溫和的方法。如《靈樞·禁服》言：“脈血結(jié)于中，中有著血，血寒故宜灸之?！敝荚谟镁幕鸺冴栔杏诤涤魷帲瑴匮a陽氣，溫煦經(jīng)脈，將寒凝溫通化解，血脈復(fù)通，氣血溫煦推動有力則寒凝不生。易瑋教授同時強調(diào)，婦女月經(jīng)、孕育、生產(chǎn)等生理活動皆以血為用，易處于血不足的狀態(tài)，因火熱之法溫熱火灼的特性，行此法時應(yīng)特別注意治療強度，根據(jù)患者的病情變化對治療方案作出動態(tài)調(diào)整，避免溫熱太過而耗傷精血津液。

3.2 破散決血以除血瘀

女子經(jīng)血離經(jīng)、產(chǎn)后不調(diào)或剖腹產(chǎn)等損傷胞脈，易致瘀血留滯下腹，積而成癥瘕，如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》云：“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血又日凝滯其上以附益之，遂漸積而為癥瘕矣?！盵13]瘀血為主的癥瘕，治宜將脈絡(luò)蓄積之瘀血痰濁放出，通利經(jīng)脈，氣血運行如復(fù)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言：“則知血氣之結(jié)于脈內(nèi)者，解而通之?！盵14]易瑋教授治療血瘀為主的子宮內(nèi)膜異位癥，常在包塊的皮膚表面或腰骶部尋找明顯的浮絡(luò)放血，以7號注射針頭在血絡(luò)處點刺3～5針出血后，再用大小合適的玻璃罐拔罐，加強決血行氣之力。在包塊體表浮絡(luò)放血，有“菀陳而除之”之意，直接將瘀結(jié)處的浮絡(luò)之血放出，使局部氣血恢復(fù)暢通，瘀結(jié)可漸除。易瑋教授認為，腰骶部可作為婦科疾病的陽性反應(yīng)區(qū)，腰骶部位于胞宮后方，有多條與女子胞功能相關(guān)的經(jīng)脈循行經(jīng)過，如：督脈、帶脈、膀胱經(jīng)等，以及位于骶后孔上的生殖系統(tǒng)要穴八髎穴，均與生殖系統(tǒng)關(guān)系密切，當有婦科病變時，?？稍谘静空业疥栃苑磻?yīng)。正所謂“有諸內(nèi)者，必形諸外”，絡(luò)脈溝通當胞宮經(jīng)脈瘀阻時，其可能會投射至包塊體表或腰骶部處，?？沙霈F(xiàn)浮絡(luò)等，對于疾病的診治具有重要意義。此時針對瘀阻絡(luò)脈放血，可發(fā)揮近治作用，逐瘀通經(jīng)，促進機體恢復(fù)。

3.3 治神調(diào)氣以固其本

易瑋教授認為，女性體質(zhì)多虛、多郁，子宮內(nèi)膜異位癥常病程持久，病久則邪盛正虛，元氣衰弱；而久病也使患者易生出不良情緒，阻礙治療的推進，二者均會影響疾病的預(yù)后，故臨床針刺須注重治神安其志，調(diào)氣促進先后天之氣相資生固本[15]?！端貑枴けＣ握摗吩弧胺泊讨妫叵戎紊瘛?，而腦為元神之府，故選用頭部腧穴之百會、神庭、本神、印堂，百會、神庭、印堂等督脈穴位，可激發(fā)督脈經(jīng)氣，安神定志；本神為諸神之本，與神庭配伍為智三針，可充養(yǎng)神機。《醫(yī)宗必讀》中記載：“善為醫(yī)者，必責根本……先天之本在腎……后天之本在脾?！盵16]腎中精氣主宰著胞宮功能，脾乃經(jīng)血及胞宮氣血化生之源，因此，易瑋教授固護先后天之本，針刺多選取任脈及脾胃經(jīng)俞穴，調(diào)理先天之本選用關(guān)元、氣海，調(diào)理沖任，補益腎精；培補后天之本選用中脘、天樞、水道、足三里、三陰交，中脘和天樞分別是胃、大腸之暮穴，可暢運脾胃樞機。水道為胃經(jīng)腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》中記載水道可主治“胞中瘕”[17]。足三里是胃的下合穴，補中益氣之力宏，三陰交作為交會穴，溝通肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)氣血，可健脾疏肝補腎。調(diào)理后天諸穴共用，可調(diào)暢氣機，固護脾胃，脾胃健運則化源充足，亦可輸送水谷之精補益腎精?；颊咔橹緯稠槪龤獬渥?，氣機通暢，血脈流利，則結(jié)不易生，從而預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。

4 典型病例

廖某，女，會計，38歲。初診日期：2021年1月27日。主訴：腹壁腫物3年余，腹壁深部腫物切除術(shù)后1年，腹壁結(jié)節(jié)疼痛加重1個月。現(xiàn)病史：緣患者2017年9月發(fā)現(xiàn)臍下有一包塊，未予重視。2019年1月因包塊質(zhì)地變硬、壓痛明顯，于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行腹壁深部腫物切除+腹壁缺損補片修補術(shù)，術(shù)后病理提示：腹部子宮內(nèi)膜異位癥；術(shù)后恢復(fù)情況可。出院半年后復(fù)查腹壁彩超提示：腹壁肌層低回聲區(qū)17 mm×11 mm，邊界清，為類方形，結(jié)合臨床考慮為腹壁補片。1月前患者于臍左側(cè)下方約兩橫指處捫及一硬幣大小結(jié)節(jié)，進行性增大。1 d前查腹壁腫物彩超示：左下腹疤痕下方肌層內(nèi)低回聲團，大小約33 mm×7 mm×14 mm，距體表17.5 mm，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，考慮子宮內(nèi)膜異位癥。為進一步治療，前來我院就診。既往史；乙肝病毒攜帶者，子宮肌瘤病史，乳腺增生病史，2011年剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)痛經(jīng)至今?；橛罚阂鸦椋珿1P1A0?？滔掳Y：精神稍疲倦，雙乳偶有脹痛，情緒易怒易煩躁，偶有胸悶不舒，口干口苦，臍下方包塊時有刺痛感，經(jīng)期或腹部用力時包塊疼痛加重，觸痛不明顯，有壓痛，無反跳痛，末次月經(jīng)：2021年1月8日，經(jīng)期7 d，周期規(guī)律，有痛經(jīng)，量偏多，色鮮紅，有血塊，納可，眠差，二便調(diào)，舌暗苔黃膩，脈弦緊。

診斷：西醫(yī)診斷：（1）腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，（2）手術(shù)史（腹壁深部腫物切除術(shù)、腹壁缺損補片修補術(shù)）。中醫(yī)診斷：癥瘕（氣滯血瘀證）。治則：行氣活血，止痛散結(jié)。治法：易瑋教授給予針灸解結(jié)綜合療法，首先在腹壁結(jié)節(jié)或腰骶部尋找浮絡(luò)刺絡(luò)放血，該患者腰骶部血絡(luò)郁滯明顯，采用7號注射針頭在浮絡(luò)處點刺3～5針后，給予4號火罐拔罐，出血量約5 mL，留罐5 min，起罐后用無菌干棉球擦拭創(chuàng)口；腹部腫物局部體表定位后，避開患者腹部手術(shù)疤痕，給予毫火針治療，采用0.30 mm×40 mm針灸針，在酒精燈上加熱燒至通紅白亮時，再快速破皮刺入約20 mm，不行手法，留針3 min后取出。然后于神庭、百會以0.30 mm×25 mm毫針斜刺10 mm，雙滑肉門、雙天樞、關(guān)元、雙大巨、左三陰交、雙陰陵泉、左商丘用0.30 mm×40 mm直刺10～30 mm，進針后行平補平瀉手法，得氣后留針20 min。綜合治療每周治療2次，每次治療間隔3～4 d，治療8次為1個療程，其中，刺絡(luò)拔罐每周僅行1次。

2021年2月17日（第1個療程后）復(fù)診?；颊咦栽V觸及臍下結(jié)節(jié)變小，已無明顯疼痛感，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，郁怒情緒較前改善，2021年2月16日復(fù)查彩超示：左下腹肌層內(nèi)低回聲團，大小約22 mm×4 mm×10 mm，距體表16.6 mm。囑按前法繼續(xù)治療。

2021年4月14日（第3個療程后）復(fù)診?；颊咴V臍下未捫及結(jié)節(jié)，行經(jīng)無痛經(jīng)，情緒穩(wěn)定，睡眠良好，舌淡苔薄黃，脈微弦，查體臍下腹部無結(jié)節(jié)，無壓痛，易瑋教授認為無需刺絡(luò)拔罐，毫火針改為在患處行雀啄灸10～15 min，余法同前，減少就診頻率至每周1次，再行鞏固性治療8次，4次為1個療程，共治療2個療程。

2021年7月28日（鞏固性治療2個療程后）復(fù)診?；颊咴V病情如前，一般情況良好，臍下未捫及結(jié)節(jié)，無壓痛。2021年7月25日復(fù)查彩超提示：左下腹壁肌層內(nèi)低回聲團，大小約18 mm×8 mm；與2019年手術(shù)后復(fù)查彩超示腹壁補片大小接近。隨訪至今，患者訴結(jié)節(jié)未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者有明確剖腹產(chǎn)史，產(chǎn)后先出現(xiàn)痛經(jīng)，考慮剖腹手術(shù)損傷胞絡(luò)，瘀血內(nèi)停，凝結(jié)于腹部，不通則痛，患者未行治療，瘀滯日久便發(fā)展為癥瘕包塊。腹壁深部腫物切除術(shù)后瘀結(jié)雖去，但其病血瘀之病機未能糾正，受損之經(jīng)脈未復(fù)，氣血不通，患處便再次逐漸生成瘀結(jié)，故子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。結(jié)合其舌脈證，為氣滯血瘀證，針灸治療上采用解結(jié)之法，局部與整體相結(jié)合。因患者病久，故先在包塊處采用火針破散郁結(jié)，溫解止痛，待治療包塊呈消散之勢后，改為更溫和的雀啄灸，溫通之余不傷津液；在腰骶部血絡(luò)處刺絡(luò)拔罐，瀉其結(jié)滯、通達氣血?；颊咔橹静粫常嗜∩裢?、百會調(diào)暢神志；久病多虛，故取脾胃經(jīng)之滑肉門、天樞、大巨、三陰交、陰陵泉、商丘健脾和胃，培補后天之本；鞏固先天之氣，取任脈之關(guān)元補益元氣，調(diào)節(jié)沖任，同時，緩解腹部痛證。諸法合用，起到溫散郁結(jié)，行氣化瘀，溫經(jīng)止痛之功。

5 小結(jié)

目前，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制尚未明確，西醫(yī)治療副作用多、易復(fù)發(fā)，極易影響女性生活質(zhì)量。易瑋教授基于解結(jié)思想，理清子宮內(nèi)膜異位癥之病因病機，從局部與整體入手，標本兼顧，按病性選用不同針灸技術(shù)并施論治，解結(jié)散癥，神氣血共調(diào)，力專而效宏，解除患者病痛，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。