黃藝偉， 張海濤， 黎嘉澔， 李宜金， 陳錦倫 （指導(dǎo)：曾意榮）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇及關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)在我國患者中的應(yīng)用越來越廣。人工關(guān)節(jié)置換主要用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等諸多疾病。晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)較普遍，手術(shù)之后患者的癥狀有顯著改善，但術(shù)后下肢腫脹是常見的并發(fā)癥[1]，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)中并無關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)記載，但根據(jù)術(shù)后患者的局部腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“痹證”范疇。

目前西醫(yī)治療TKA術(shù)后下肢腫脹主要采用消炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、脫水治療等措施。但對于頑固性水腫及慢性水腫，無論采用口服用藥還是注射用藥，西藥的消腫效果雖較滿意，但其不良反應(yīng)也較多，尤其對于老年患者，如長期使用甘露醇能引起腎功能和水電解質(zhì)平衡的紊亂；七葉皂苷鈉可導(dǎo)致靜脈炎等；低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物的應(yīng)用僅僅對于預(yù)防靜脈血栓有效，而對其他原因如低蛋白血癥引起的水腫效果欠佳。目前對于TKA術(shù)后下肢腫脹的治療缺乏有效、系統(tǒng)、高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案。

有關(guān)中醫(yī)藥治療下肢腫脹的記載可見歷代中醫(yī)典籍。如《醫(yī)宗金鑒》[2]記載：“跌打損傷之證專從血論，而內(nèi)損者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之”，認(rèn)為治肢體腫脹，當(dāng)用攻利之法；又如《金匱要略》[3]提出“血不利則為水”，認(rèn)為下肢腫脹可由痰瘀互結(jié)所致?，F(xiàn)代中醫(yī)在繼承先賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對骨傷科疾病術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行辨證論治，可提高術(shù)后患者的療效，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)機體恢復(fù)[4-5]。

曾意榮教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科主任，博士研究生導(dǎo)師，專科學(xué)術(shù)帶頭人。曾意榮教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余載，在采用中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病方面較有建樹。針對TKA術(shù)后下肢腫脹患者，曾意榮教授基于《傷寒論》《醫(yī)林改錯》《世醫(yī)得效方》《血證論》等經(jīng)典著作的理法方藥進(jìn)行辨證論治，自擬經(jīng)驗方“消腫方”治療TKA術(shù)后下肢腫脹，療效較顯著?，F(xiàn)將曾意榮教授運用消腫方治療TKA術(shù)后肢體腫脹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 曾意榮對TKA術(shù)后肢體腫脹的中醫(yī)病機及治則的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TKA術(shù)后產(chǎn)生肢體腫脹的原因是多方面的，涉及炎癥反應(yīng)、深靜脈血栓、低蛋白血癥、止血帶反應(yīng)、淋巴回流障礙和隱性失血等[6-7]。TKA術(shù)后下肢腫脹的病理機制最初是由于手術(shù)后機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)出現(xiàn)后可導(dǎo)致各種炎癥因子的釋放，如白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，均為臨床常見的炎癥因子，其中IL-6可介導(dǎo)其他炎癥因子的產(chǎn)生，IL-8可損傷組織細(xì)胞，TNFα可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[8]。之后，機體通過蛋白酶類的釋放，對微循環(huán)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致肢體腫脹。所以炎癥反應(yīng)的核心是微循環(huán)系統(tǒng)的紊亂。此外，手術(shù)后纖維蛋白原大量滲出，蛋白質(zhì)參與修復(fù)傷口消耗更多蛋白質(zhì)，使人體出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)一步引起血漿膠體滲透壓降低，最終導(dǎo)致組織腫脹。再者，手術(shù)后機體的各種負(fù)反饋調(diào)節(jié)的參與可加重水腫。如下丘腦-垂體系統(tǒng)可釋放多種激素，其中抗利尿激素可提高腎小管對水分的再吸收，致水分在體內(nèi)潴留，使水腫加重。

《醫(yī)宗金鑒》[2]曰：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]有“形傷則腫”之說。故外傷之人，腫脹嚴(yán)重，色紫暗，刺痛，是為瘀血。手術(shù)和創(chuàng)傷屬外來傷害，二者作用于人體，可引起皮肉筋骨甚至內(nèi)臟損傷，由表及里，引起局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，最終導(dǎo)致肢體腫脹。

曾意榮教授根據(jù)“形傷則腫”“不通則痛，不榮則痛”理論，認(rèn)為TKA術(shù)后下肢腫脹的發(fā)生乃因外傷致皮肉筋骨血脈運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛；同時，根據(jù)“諸濕腫滿，皆屬于脾”“肺為水之上源”，以及因行TKA術(shù)的患者多為老年人，認(rèn)為TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病機以氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、肝腎虧虛為特點，處方用藥基于防己黃芪湯合桃紅四物湯加減，自擬消腫方治療TKA術(shù)后下肢腫脹。

2 曾意榮運用消腫方加減治療術(shù)后肢體腫脹

自擬消腫方由防己黃芪湯合桃紅四物湯加減而成，共由當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、防己、黃芪、甘草、白術(shù)、牛膝、醋三棱、醋莪術(shù)等13味藥組成，該方具有養(yǎng)血益氣、活血化瘀、利水消腫、補益肝腎的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯[10]具有抗炎作用，并且可以改善微循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)腫脹。相關(guān)研究表明，桃紅四物湯[11]應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，可有效調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）信號通路，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腫脹消退和骨愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能。唐榮霜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，三棱具有抗血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)痛的作用，莪術(shù)具有抗血小板聚集、增加血流量、抗炎等作用。Cao Y等[13]研究了川牛膝提取物及其有效部位對急性血瘀證模型大鼠的血液流變學(xué)及抗炎作用，并對其進(jìn)行成分分析。結(jié)果表明，川牛膝提取物（CO）和川牛膝有效部位（ACO）對急性血瘀模型大鼠具有明顯的改善血液流變學(xué)和抗炎作用，活性成分cyasterone和chikusetsusaponinⅣ在體外具有明顯的抗炎、抗氧化和抗凝血作用。

臨床上，根據(jù)TKA術(shù)后下肢腫脹的病癥特點，可將其辨為氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型等。曾意榮教授基于TKA術(shù)后肢體腫脹患者的臨床病癥特點，運用消腫方加減辨證治療TKA術(shù)后肢體腫脹患者。

2.1 氣滯血瘀型 氣滯血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點為：術(shù)肢多見瘀斑，痛有定處，刺痛拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈多弦澀。TKA術(shù)后患者的肢體腫脹，多由于老年人肝腎不足，氣血虧虛，皮肉筋骨損傷，氣滯血瘀，血脈不通而致，屬本虛標(biāo)實證。治療當(dāng)標(biāo)本同治，扶正祛邪。由于氣血虧虛，當(dāng)以桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎）為主，行補血活血之功；又因老年患者多肺脾氣虛，故采用防己黃芪湯（主要由防己、黃芪、甘草、白術(shù)組成）以益氣祛風(fēng)、健脾利濕。防己黃芪湯以防己和黃芪為君，防己具有祛風(fēng)除濕、利水消腫的作用，黃芪具有補氣健脾補肺、固表行水之功，二藥相合，祛風(fēng)除濕不傷正，益氣固表不戀邪。白術(shù)為臣藥，補氣健脾燥濕，助黃芪補氣固表，又助防己祛濕利水。甘草益氣健脾和，調(diào)和諸藥。又因為術(shù)后創(chuàng)傷多氣滯血瘀或氣滯血結(jié)，故佐以醋三棱、醋莪術(shù)，破血行氣，消積止痛。莪術(shù)，辛苦溫，歸肝、脾經(jīng)；三棱，辛苦平，歸肝、脾經(jīng)。兩者經(jīng)醋制后可用于祛瘀止痛。三棱偏于破血，莪術(shù)偏于破氣，二者為破血消癥的要藥。酌加牛膝引血下行，補益肝腎。

2.2 痰瘀互結(jié)型 痰瘀互結(jié)型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點為：患者體型多胖大，術(shù)肢周徑較大，局部青紫，痛有定處，刺痛拒按，脘腹痞悶，納呆，口膩口淡不渴，舌苔多膩，脈濡滑。行TKA手術(shù)的患者人群特征多肥胖[7]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高，多屬中醫(yī)的痰濕體質(zhì)?！堆C論》[14]曰：“瘀血既久，化為痰水?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，津血同源，可相互資生、相互轉(zhuǎn)化。血行瘀滯，水液不行，則化生成痰。痰瘀互結(jié)之肢體腫脹，多頑疾，需辨痰之性質(zhì)。《醫(yī)方集解》[15]曰：“治痰通用二陳。風(fēng)痰加南星、白附、皂角、竹瀝；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼術(shù)、白術(shù)；燥痰加瓜蔞、杏仁；食痰加山楂、麥芽、神曲；老痰加枳實、海石、芒硝；氣痰加香附、枳殼；脅痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹瀝?！薄兜は姆ā穂16]曰：“善治痰者，不治痰而先治氣”。依據(jù)以上論述，治療痰瘀互結(jié)型TKA術(shù)后下肢腫脹患者可在消腫方的基礎(chǔ)上酌加祛痰和行氣類（木香、香附）中藥，消除生痰之源，以防微杜漸。

2.3 氣虛血瘀型 氣虛血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者的病癥特點為：術(shù)肢多隱隱作痛，局部青紫，痛處不移，面色淡白，神疲乏力，少氣懶言，舌淡紫有瘀點瘀斑，脈細(xì)澀無力?！毒霸廊珪ぱC》[17]曰：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛，痛則形強。人生所賴，唯斯而已?！睔鈱訇枺獙訇?，互根互用。《血證論·陰陽水火氣血論》[14]則提出：“運血者，即是氣。”氣是血液運行的推動力，氣行則血行，因而有“氣為血之帥”之說。TKA術(shù)后患者多為老年人，多氣血虧虛，加之TKA術(shù)中出血，氣隨血脫，進(jìn)一步加重氣虛，無力推動血液運行，腫脹難以消退。曾意榮教授認(rèn)為，治療氣虛血瘀型TKA術(shù)后下肢腫脹患者，需行補氣活血、消腫止痛之法，可在消腫方的基礎(chǔ)上，減醋三棱、醋莪術(shù)，加人參、白術(shù)，以及加大黃芪、白術(shù)的劑量。

3 病案舉例

患者林某，女，67歲。患者因“左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月，下肢腫脹14 d”于2021年9月27日來我院門診就診。患者自訴1個月前因左膝嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換（TKA），術(shù)后經(jīng)抗炎、止血、止痛等常規(guī)術(shù)后處理后，現(xiàn)仍見下肢腫痛?？滔禄颊呱裰厩宄?，左膝術(shù)口疼痛可忍，按之有刺痛，術(shù)肢腫脹，夜晚加重，睡眠不佳。且平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，睡眠可，大便稀溏，小便正常，否認(rèn)其他病史。舌紫暗苔白膩，脈弦澀。體格檢查：跛行，雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，局部膚溫正常，左膝可見一長約15 cm的疤痕，術(shù)口皮緣對合良好，無明顯滲血滲液，皮下有少量瘀斑。左膝稍腫脹，左側(cè)大腿周徑56.0 cm，小腿周徑37.5 cm；右側(cè)大腿周徑51.0 cm，小腿周徑32.0 cm。雙膝髕上囊壓痛（+），浮髕征（-），雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛（+），雙膝內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗、麥?zhǔn)险鳌⒊閷显囼灳?），右膝關(guān)節(jié)活動范圍為10°～120°，左膝關(guān)節(jié)活動范圍為5°～115°；雙下肢足趾皮膚感覺、血運、活動未見明顯異常。雙側(cè)全腿正側(cè)位+左側(cè)髕骨30°軸位置+右側(cè)髕骨30°軸位X線檢查結(jié)果示：左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

中醫(yī)診斷：左側(cè)全膝置換術(shù)后（痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。治法擬活血化瘀、理氣健脾化痰。處方以自擬消腫方加減，用藥如下：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝20 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓6 g，白術(shù)10 g，防己10 g，木香10 g，甘草6 g，醋三棱5 g，醋莪術(shù)5 g。共處方7劑，水煎取汁約250 mL，分早晚2次服用。

2021年10月5日二診。患者服藥1周后，左下肢腫脹稍緩解，皮下瘀斑消失，左大腿周徑53.0 cm，左小腿周徑34.2 cm，稍感神疲乏力，食欲一般，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。處方在原一診方的基礎(chǔ)上減木香、醋三棱、醋莪術(shù)、半夏和陳皮，加黨參15 g、黃芪20 g，以增強補氣之功。1周后患者左下肢無明顯脹痛，左側(cè)大腿周徑52.3 cm，小腿周徑32.6 cm，無神疲乏力。

按：患者為老年女性，行左側(cè)TKA術(shù)后，左下肢腫脹，皮下稍有瘀斑，舌紫苔白膩，脈弦澀，平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚膩，大便稀溏，辨為痰瘀互結(jié)證。本病標(biāo)本同治，以桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎養(yǎng)血活血。老年患者多肝腎不足，又下肢腫脹，加牛膝補益肝腎，引血下行；以半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)等理氣健脾，燥濕化痰；醋三棱、醋莪術(shù)活血化瘀。治療1周后，患者癥狀明顯緩解，但神疲乏力，氣虛癥狀明顯，無明顯痰濕和血瘀癥狀，故去木香、醋三棱、醋莪術(shù)、半夏和陳皮，加黃芪、黨參增強補氣之功。繼續(xù)用藥1周以鞏固療效。