高 丹，馬麗莉，包 逸，張燕燕

肝移植手術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的治療終末期肝病唯一有效的方法[1]，也是外科手術(shù)中復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥多且重。隨著肝移植護(hù)理的復(fù)雜性日益增加，病人住院時(shí)間也逐漸縮短，從這個(gè)意義上說(shuō)，肝移植專(zhuān)科護(hù)士必須為病人及其家屬提供高水平的護(hù)理[2]。同時(shí)，由于器官移植供體來(lái)源稀缺，等待移植病人數(shù)量大于供體數(shù)量，護(hù)理質(zhì)量的提高對(duì)器官移植病人的治療和康復(fù)非常重要[3-4]。肝移植專(zhuān)科護(hù)士是肝移植多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要成員[5]，在優(yōu)化醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、促進(jìn)肝移植護(hù)理專(zhuān)科化等方面發(fā)揮著不可替代的作用[6]。但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏肝移植護(hù)理相關(guān)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)方案，肝移植專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)化程度有待進(jìn)一步提高。如何提高肝移植專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力？如何對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化和培養(yǎng)等問(wèn)題值得護(hù)理管理者去思考和解決。崗位勝任力是指在具體崗位產(chǎn)生優(yōu)秀績(jī)效所需的個(gè)人深層次的特征[7]。此概念的提出，將肝移植護(hù)理面臨的問(wèn)題與實(shí)際崗位需求緊密結(jié)合，從肝移植護(hù)理崗位需求出發(fā)，去研究肝移植專(zhuān)科護(hù)士的崗位勝任力。這不僅可以為肝移植專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)提供參考依據(jù)，還可以促進(jìn)我國(guó)肝移植專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范化發(fā)展，提高肝移植護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)就肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)概念

1.1 肝移植專(zhuān)科護(hù)士 20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步以及免疫抑制劑的發(fā)展，肝移植數(shù)量急劇增加。肝移植專(zhuān)科護(hù)士是快速發(fā)展和變化的肝移植領(lǐng)域中的一個(gè)新興職位[8]。縱觀肝移植的發(fā)展歷史，護(hù)理在促進(jìn)肝移植受者及其家屬的健康護(hù)理方面發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，隨著世界人口老齡化和慢性疾病的增多，肝移植護(hù)理正變得越來(lái)越復(fù)雜，再加上受者及家屬醫(yī)療保健需求呈指數(shù)級(jí)增加，導(dǎo)致肝移植護(hù)理變得越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化，肝移植專(zhuān)科護(hù)士正積極地承擔(dān)著提高肝移植護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范教育和監(jiān)督以及保障病人安全的新角色[9]。國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)(ITNS)指出肝移植專(zhuān)科護(hù)士需要具備碩士及以上的教育經(jīng)歷，掌握廣泛的肝移植相關(guān)知識(shí)和技能，為肝移植受者及家屬提供專(zhuān)門(mén)的護(hù)理，重點(diǎn)是保護(hù)、促進(jìn)和優(yōu)化肝移植受者和活體供體在整個(gè)生命周期的健康和能力[10]。根據(jù)我國(guó)學(xué)者劉春霞[6]對(duì)移植專(zhuān)科護(hù)士的定義，可將肝移植專(zhuān)科護(hù)士定義為是在肝移植的護(hù)理方面有較高水平、特長(zhǎng)，可為肝移植病人提供專(zhuān)門(mén)化管理、教育、護(hù)理、咨詢(xún)服務(wù)的具備職業(yè)資格的臨床高級(jí)護(hù)理人員。

1.2 勝任力 1973年，美國(guó)哈佛大學(xué)心理學(xué)教授McClelland[11]發(fā)表了一篇“測(cè)量勝任力而不是智力”的文章，文中首次提出了勝任力(competency)的概念，McClelland將其定義為與工作或者工作績(jī)效相聯(lián)系的知識(shí)、技能、能力、個(gè)性或動(dòng)機(jī)，還指出了衡量生活實(shí)際能力應(yīng)該測(cè)量勝任力指標(biāo)，而不是傳統(tǒng)的智力測(cè)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)四十余年的發(fā)展，不同的研究者對(duì)勝任力的概念進(jìn)行了定義。其中Spencer等[12-13]提出的關(guān)于勝任力的概念被廣泛認(rèn)可，指出勝任力是可在某一工作中能夠區(qū)分表現(xiàn)優(yōu)異者與表現(xiàn)平平者個(gè)人潛在的深層次的特征，包括知識(shí)、技能、動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、態(tài)度及價(jià)值觀等，它們是可以被測(cè)量的。目前，勝任力還沒(méi)有統(tǒng)一的概念，縱觀不同研究者對(duì)勝任力的不同定義，可總結(jié)出勝任力的共性特征：①勝任力和工作績(jī)效存在緊密聯(lián)系的關(guān)系，可預(yù)測(cè)員工的績(jī)效；②勝任力可以區(qū)分某一崗位表現(xiàn)優(yōu)異者和表現(xiàn)平平者；③勝任力是基于工作崗位之上的，所包含的知識(shí)、技能、動(dòng)機(jī)、態(tài)度等都是針對(duì)某個(gè)工作所需要的特征。

2 肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力的研究

2.1 國(guó)外肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力的研究現(xiàn)狀 國(guó)外對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士勝任力的研究較早。1991年，Gilliam[14]指出肝移植專(zhuān)科護(hù)士在照顧復(fù)雜的不同階段的肝移植病人時(shí)發(fā)揮多種作用和能力，包括深入的評(píng)估及隨訪能力，健康教育能力、協(xié)作能力以及研究能力等。1995年，McBride[15]提出了肝移植專(zhuān)科護(hù)士的崗位職能有評(píng)估及指導(dǎo)能力、教育能力、長(zhǎng)期照護(hù)能力及良好的研究能力等。2000年，McNatt等[8]提出肝移植高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在肝移植受者護(hù)理中應(yīng)具有良好的溝通技能、評(píng)估能力、教學(xué)及研究能力、教育能力、協(xié)調(diào)能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能、術(shù)后隨訪指導(dǎo)能力等勝任能力。2009年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表了《移植護(hù)理：范圍和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[9]，說(shuō)明了移植護(hù)理的實(shí)踐范圍，定義了移植護(hù)理實(shí)踐為：“專(zhuān)業(yè)護(hù)理的重點(diǎn)是保護(hù)、促進(jìn)和優(yōu)化移植接受者和活體捐贈(zèng)者的健康和能力”，明確了移植護(hù)士提供與移植相關(guān)的全面的專(zhuān)業(yè)護(hù)理所應(yīng)具備的能力。2015年，Coleman等[16]研究指出移植專(zhuān)科護(hù)士具有為工作護(hù)士提供領(lǐng)導(dǎo)、咨詢(xún)和教育的能力，且在移植護(hù)理的發(fā)展領(lǐng)域，需要進(jìn)行更多的研究，旨在提高病人的結(jié)果，減少資源利用。2017年,有研究通過(guò)對(duì)12名肝移植專(zhuān)業(yè)人員發(fā)放問(wèn)卷，運(yùn)用主題分析法探討了肝移植專(zhuān)科護(hù)士所需具備的勝任特征，包括主動(dòng)、自主、創(chuàng)造性、人性化、團(tuán)隊(duì)合作、決策和協(xié)調(diào)管理等勝任能力，并強(qiáng)調(diào)了肝移植專(zhuān)科護(hù)士的勝任能力主要包括兩類(lèi)：第一是護(hù)士的健康教育能力，第二是護(hù)士的知識(shí)和實(shí)踐技能[17]。2020年，Negreiros等[18]從準(zhǔn)備術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房接受肝移植受體、護(hù)士在術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)肝移植受體的行動(dòng)及與給藥、教學(xué)和研究相關(guān)的活動(dòng)3個(gè)方面研究了肝移植專(zhuān)科護(hù)士的勝任能力。國(guó)外對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的崗位勝任力的研究較為深入，從不同層面說(shuō)明了肝移植專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備何種崗位勝任特征，但通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧，尚未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力模型。

2.2 國(guó)內(nèi)肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力的研究現(xiàn)狀 近年來(lái)，隨著肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展成熟及國(guó)家相關(guān)政策的實(shí)施，肝移植專(zhuān)科護(hù)士的作用日益凸顯，對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的角色探討以及人才培養(yǎng)進(jìn)行了一些研究，但是尚未開(kāi)展肝移植專(zhuān)科護(hù)士的崗位勝任力模型的研究。2007年，衛(wèi)生部頒布《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[19]，以加強(qiáng)臨床專(zhuān)科護(hù)理骨干培訓(xùn),《大綱》中闡述了肝移植專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)對(duì)象、目標(biāo)及內(nèi)容等，但是并沒(méi)有明確肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力特征。2018年，雷雪雪等[20]通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建進(jìn)行了研究，包括護(hù)理的理念、教育和咨詢(xún)的能力、思維評(píng)判的能力、協(xié)調(diào)溝通的能力、臨床實(shí)踐的能力和專(zhuān)業(yè)發(fā)展的能力6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，并指出臨床實(shí)踐能力是肝移植專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備的最核心、最基本的能力。2019年，浙江省舉行了首期移植專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，確定的資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是：①全日制專(zhuān)科及以上的注冊(cè)護(hù)士；②必須具備2年以上移植相關(guān)領(lǐng)域的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；③完成肝移植專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，獲得培訓(xùn)合格證書(shū)，對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)取得了一定的成果。以上研究多從肝移植專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)角度出發(fā)，針對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力主題的研究較少涉及。國(guó)內(nèi)對(duì)肝移植護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)模式和應(yīng)具備的崗位勝任特征的相關(guān)研究還處于探索階段，缺乏統(tǒng)一的肝移植專(zhuān)科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐規(guī)范，這在一定程度上影響了肝移植專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展。

3 肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力要素

3.1 專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力 肝移植護(hù)士作為肝移植多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員，在移植過(guò)程中發(fā)揮著專(zhuān)業(yè)且獨(dú)特的價(jià)值。在移植全程中他們?yōu)橐浦埠蜻x人、移植受者及其親屬提供健康保護(hù)、促進(jìn)和康復(fù)方面的專(zhuān)門(mén)護(hù)理。這種護(hù)理主要是針對(duì)有與移植前現(xiàn)存疾病相關(guān)或移植后治療并發(fā)癥相關(guān)健康問(wèn)題的病人提供預(yù)防、檢測(cè)、治療和康復(fù)的干預(yù)措施[21]。在提供全程移植護(hù)理過(guò)程中，肝移植護(hù)士結(jié)合專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的知識(shí)深入個(gè)體化地對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理方案，監(jiān)督和落實(shí)護(hù)理措施，評(píng)價(jià)病人的效果，改善病人的護(hù)理質(zhì)量[22]。因此要加強(qiáng)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的實(shí)踐能力培養(yǎng)，提高肝移植專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

3.2 健康教育及隨訪能力 由于肝移植手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷性大，術(shù)后需要終身服用治療方案復(fù)雜的免疫抑制劑并且要密切觀察各項(xiàng)體征和指標(biāo)，這對(duì)移植病人及家屬的長(zhǎng)期自我護(hù)理能力提出了更高的要求。肝移植護(hù)士應(yīng)重視培養(yǎng)病人的自我護(hù)理能力，對(duì)肝移植受者及家屬使用教學(xué)策略，以提高在家中進(jìn)行自我護(hù)理的技能[23]。Mendes等[23]認(rèn)為健康教育是肝移植護(hù)士關(guān)鍵勝任力之一，通過(guò)健康教育干預(yù)來(lái)促進(jìn)病人對(duì)復(fù)雜和擴(kuò)展的治療方法行為改變和提高治療依從性，以達(dá)到最佳器官移植效果。Dols等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝移植病人提供以護(hù)士主導(dǎo)的健康教育干預(yù)可以明顯降低30 d內(nèi)的再次入院率。在健康教育的方式上，Cerezo等[25]進(jìn)行的隊(duì)列研究，通過(guò)比較僅接受口頭信息的病人和具有書(shū)面和/或視聽(tīng)支持信息的病人對(duì)出院建議的依從性來(lái)評(píng)估病人對(duì)自我護(hù)理的了解，結(jié)果顯示，結(jié)合使用書(shū)面資料和視聽(tīng)的教育方式能夠提高病人對(duì)出院建議的依從性。我國(guó)肝移植病人的健康教育需求處于較高水平[26],主要包括手術(shù)、飲食、康復(fù)、復(fù)查隨訪指導(dǎo)等方面。肝移植護(hù)士應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的健康教育策略，為病人及家屬提供必要的知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。肝移植護(hù)士在隨訪過(guò)程中能夠評(píng)估病人及其護(hù)理者的持續(xù)教育需求，評(píng)估不斷變化的癥狀和擔(dān)憂(yōu)，并提供情感支持。

3.3 識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)及安全護(hù)理能力 肝移植術(shù)后病人面臨著大出血、排斥反應(yīng)、感染、精神異常等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別潛在并發(fā)癥并給予積極治療對(duì)病人的康復(fù)起關(guān)鍵作用。Overman等[27]認(rèn)為在移植病人術(shù)后監(jiān)護(hù)期，護(hù)士要具備快速識(shí)別潛在的肝移植相關(guān)并發(fā)癥并采取相應(yīng)干預(yù)措施的能力。有研究指出在移植領(lǐng)域執(zhí)業(yè)的護(hù)士，特別是肝臟，必須具有促進(jìn)有效和安全護(hù)理的基本勝任力[17]。肝移植手術(shù)是高度復(fù)雜的程序，為了保證肝移植病人的高質(zhì)量護(hù)理，促進(jìn)對(duì)不良事件的高度控制和預(yù)防，肝移植護(hù)士要具備廣泛的知識(shí)和技能，以管理病人在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的復(fù)雜情況。

3.4 溝通合作能力 肝移植是一個(gè)由醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、心理、營(yíng)養(yǎng)等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。護(hù)士作為肝移植多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵成員，需要與其他成員及病人和家屬建立有效的專(zhuān)業(yè)溝通，以提供安全和高質(zhì)量的護(hù)理[28]。肝移植護(hù)士與病人的關(guān)系最為密切，處于溝通的前沿。他們作為醫(yī)患溝通的中介，可以將病人的健康狀況和實(shí)際需求準(zhǔn)確地反饋給肝移植團(tuán)隊(duì)成員，這可以影響病人的診斷、治療和愈合過(guò)程[17]。有研究指出合作能力是肝移植護(hù)士的勝任力之一[17]。在肝移植中良好的合作是為了提供病人和家屬所定義的最高生活質(zhì)量。肝移植專(zhuān)科護(hù)士在協(xié)調(diào)每個(gè)病人/家庭的個(gè)人護(hù)理中處于關(guān)鍵位置，與病人良好的合作，不僅可以促進(jìn)病人健康的恢復(fù)，還可以促進(jìn)其心理和認(rèn)知的發(fā)展，從而取得更好的配合。

3.5 研究能力 研究被認(rèn)為是新信息的產(chǎn)生以及研究結(jié)果的利用，肝移植護(hù)士可以利用研究結(jié)果將證據(jù)轉(zhuǎn)移到他們的臨床實(shí)踐中。雖然在工作中，護(hù)士更加承認(rèn)向病人提供護(hù)理時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，但不能忽視研究的需要，這可以改善護(hù)理。肝移植護(hù)士不僅應(yīng)該批判性地使用現(xiàn)有的研究結(jié)果，而且還應(yīng)該在臨床發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題并參與新研究的發(fā)展過(guò)程。在肝移植過(guò)程的所有階段，肝移植護(hù)士都應(yīng)該提供循證護(hù)理，考慮到提高所有年齡段的個(gè)人健康、功能技能和生活質(zhì)量[29]。循證護(hù)理旨在將研究整合到移植護(hù)士的臨床實(shí)踐中，以便更深入地探索知識(shí)，以改善專(zhuān)業(yè)實(shí)踐，有助于護(hù)理提供的質(zhì)量。肝移植護(hù)士應(yīng)將研究技能納入他們的繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)研究方法、數(shù)據(jù)搜集和解釋等，提高研究的能力，這對(duì)改善病人的護(hù)理質(zhì)量有重要意義。

3.6 倫理決策能力 肝移植作為肝病終末期治療的唯一有效手段，為終末期肝病病人帶來(lái)了福音。與此同時(shí)，也帶來(lái)了很多護(hù)理倫理問(wèn)題，在一定程度上影響了護(hù)理工作的開(kāi)展和護(hù)理質(zhì)量的提高[30]。肝移植護(hù)士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)倫理相關(guān)的知識(shí)，提高對(duì)倫理問(wèn)題的敏感性?；趥惱砗土⒎ǎo(hù)士要維護(hù)肝移植受者的自主權(quán)、尊嚴(yán)和權(quán)利，將自主、非惡意、慈善和正義的道德原則納入實(shí)際工作中[31]。

4 啟示

4.1 肝移植專(zhuān)科護(hù)士勝任力研究的局限性 隨著肝移植的不斷發(fā)展，肝移植專(zhuān)科護(hù)士作為肝移植多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員，對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士研究也越來(lái)越多。國(guó)外對(duì)于肝移植護(hù)士的研究主要在其作用及價(jià)值，分析了肝移植護(hù)士的社會(huì)角色、知識(shí)及技能等方面，從勝任力角度出發(fā)，缺乏了對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的潛在的勝任特征研究。如一些研究?jī)H對(duì)在肝移植護(hù)理過(guò)程中護(hù)士的角色、所需的知識(shí)和技能、健康教育等層面進(jìn)行了探討，并未對(duì)肝移植護(hù)士的動(dòng)機(jī)、態(tài)度、品質(zhì)等深層次的勝任特征進(jìn)行研究[17,24]。我國(guó)針對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的研究主要集中于對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)的探討，對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力的研究較少涉及。目前，我國(guó)缺乏肝移植專(zhuān)科護(hù)士統(tǒng)一的培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐規(guī)范，在一定程度上影響著肝移植護(hù)理的專(zhuān)科化發(fā)展。

4.2 肝移植專(zhuān)科護(hù)士勝任力研究的展望 隨著肝移植的不斷發(fā)展，目前肝移植已成為治療終末期肝病的唯一有效的方法。肝移植具有手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，此外，肝移植病人的醫(yī)療需要不斷增加，住院時(shí)間不斷縮短，這對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。明確肝移植專(zhuān)科護(hù)理的角色定位和能力要求是發(fā)展和培養(yǎng)肝移植專(zhuān)科護(hù)士的前提。如何有效地培養(yǎng)肝移植專(zhuān)科護(hù)士,如何合理地去選拔、考核和評(píng)價(jià)肝移植專(zhuān)科護(hù)士，是管理者面臨的問(wèn)題。因此，提高肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力是我國(guó)發(fā)展肝移植護(hù)理發(fā)展亟須解決的問(wèn)題。崗位勝任力和具體的崗位緊密相連，國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)立足于本國(guó)基本國(guó)情，從肝移植護(hù)理實(shí)踐出發(fā)，對(duì)肝移植專(zhuān)科護(hù)士所需的崗位勝任力進(jìn)行系統(tǒng)的研究，構(gòu)建肝移植專(zhuān)科護(hù)士崗位勝任力模型，為肝移植專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)、考核及評(píng)價(jià)等提供參考，促進(jìn)我國(guó)肝移植護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。