黃志鵬 溫 姍 羅士針 曾祥琿 謝 莉

（1.四川省資陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 資陽 642350；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000；3.四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350）

千金百痛壯熱方（千金治傷寒頭痛壯熱百節(jié)疼痛方）是論治熱病非常有價值的方劑?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d其為“治傷寒，頭痛壯熱，百節(jié)疼痛方”［1］，但由于原書對該方論述較為簡單，后世醫(yī)家對其重視度不夠，鮮有臨床報道。經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)體系帶頭人許家棟教授多年來挖掘、還原經(jīng)典經(jīng)方，其中包括千金百痛壯熱方，其對該方臨床運用經(jīng)驗豐富，其弟子總結(jié)其運用該方經(jīng)驗為“少陽陽明合病，以濕熱互結(jié)為主，熱重于濕者，可用千金百痛壯熱方”［2］。因此本文總結(jié)了千金百痛壯熱方的出處淵源、組方分析，并基于《備急千金要方》《傷寒論》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典著作闡析其內(nèi)含涌越除熱、和解散熱、辛寒清熱、升降引熱、解毒瀉熱、去水除熱等理法內(nèi)涵，旨在為本方在急性熱病中的臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 千金百痛壯熱方溯源及組方分析

千金百痛壯熱方出自《備急千金要方·卷九·傷寒上宜下第八》，書中記載“治傷寒，頭痛壯熱，百節(jié)疼痛方。組成：柴胡（四兩）、梔子仁（四兩）、芍藥（四兩）、知母（四兩）、升麻（三兩）、黃芩（三兩）、大青（三兩）、杏仁（三兩）、石膏（八兩）、香豉（一升）。煎服法：上十味咀，以水九升煮取二升七合，分溫三服。若熱盛，加大黃四兩”［1］。早在《諸病源候論》卷之四十五記載“傷寒挾實壯熱候。傷寒，是寒氣客于皮膚，搏于血氣，腠理閉密，氣不宣泄，蘊積生熱，故頭痛、體疼而壯熱。其人本臟氣實者，則寒氣與實氣相搏，而壯熱者，謂之挾實。實者有二種，有冷有熱，其熱實，糞黃而臭；其冷實，食不消，糞白而酸氣，比候知之。其內(nèi)雖有冷熱之殊，外皮膚皆壯熱也”［3］。本方可針對傷寒挾熱實壯熱候，以達到清泄水熱而治愈疾病的目的。從本方組成藥對角度剖析，從《傷寒論》六經(jīng)病入手，可知本方既可清解陽明內(nèi)熱，又可去除少陽郁熱。方中淡豆豉合梔子涌越除熱，柴胡合黃芩、芍藥和解散熱，石膏合知母辛寒清熱，升麻合苦杏仁升降引熱，大青葉解毒瀉熱，知母、黃芩、芍藥、梔子等去水除熱，全方組方精妙，以寒涼之品為主，同時兼養(yǎng)津血、調(diào)升降之品，主治少陽陽明合病，水熱互結(jié)，熱重于濕者。

2 千金百痛壯熱方之理法內(nèi)涵

2.1 涌越除熱 千金百痛壯熱方內(nèi)含完整的梔子豉湯，而梔子豉湯為《傷寒論》中典型的涌越除熱方。《傷寒論》論述梔子豉湯條文多達6條，其中最具代表性的條文有4條。如第76條“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”。第77條“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。第78條“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之”。第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重者；若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之”［4］。以上有關(guān)梔子豉湯條文提示該方主證有：虛煩不得眠、心中懊憹、煩熱、胸中窒、熱不去、心中結(jié)痛、胃中空虛、客氣動膈、舌上苔。上述條文蘊含病位和病性診斷及鑒別診斷：其涉及病位有心中、胸中、胃中、膈，為中上焦，而胃中空虛、客氣動膈則提示胃為邪氣之始動病位所在；病性上明確指出虛煩、煩熱；鑒別診斷方面提及不結(jié)胸，故為無形熱擾，非結(jié)胸實證。由此可知梔子豉湯證為胃中有熱而未成實，并上擾胸膈。梔子豉湯方后將息法均有“得吐者，止后服”［4］，提示梔子豉湯有涌吐作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之”［5］?！稖夭l辨》也指出“邪氣半至陽明，半猶在膈，下法能除陽明之邪，不能除膈間之邪，故證現(xiàn)懊憹虛煩，梔子豉湯，涌越其在上之邪也”［6］。故梔子豉湯在本方中起到涌越除中上焦無形熱邪之功效。

2.2 和解散熱 千金百痛壯熱方中柴胡、黃芩、芍藥配伍，有和解少陽，解郁散熱，養(yǎng)血清熱之效。柴胡、黃芩為半個小柴胡湯的方干，可治療少陽病。少陽病以樞機不利，郁熱不除為主要特點?！秱摗分胁窈惙接行〔窈鷾?、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯，以上6方均含有柴胡、黃芩方干，說明調(diào)和少陽樞機，清解少陽郁熱不離柴、芩。千金百痛壯熱方含有大量苦寒清熱藥，可直接清除相應(yīng)病位之邪熱，但若不能恢復(fù)少陽樞機之動態(tài)平衡則郁熱易復(fù)，故苦平之柴芩不但直接清解少陽之郁熱，同時樞機復(fù)常也助陽明、太陽之熱解。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“柴胡（茈胡），味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。黃芩，味苦，平。主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)疽蝕，火瘍”［7］。據(jù)此可看出柴胡所主病位在心腹、胃腸，黃芩所主病位主要在膽、腸，涉及皮膚、胞宮等。前者去結(jié)氣、積聚、推陳致新，后者除黃疸、逐水、下血閉、除惡瘡，兩藥均為苦、平，可解少陽之郁熱，起到通降六腑實邪、濁邪、熱邪而促新生之功。綜上所述，無論從《傷寒論》還是《神農(nóng)本草經(jīng)》解讀柴胡與黃芩藥對，均提示其有和解散熱之功。

千金百痛壯熱方含有半個四逆散的方干，即柴胡、芍藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》解讀柴胡如前述，解讀芍藥如下“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”［7］?！稖^歌訣》對四逆散分析“四逆散主治為陽邪成厥逆（陽邪入里，四肢逆而不溫），斂陰散熱平劑扶（芍藥斂陰，枳實泄熱，甘草和逆，柴胡散邪，用平劑以和解之）”［8］。芍藥斂陰，柴胡散熱，二者斂散同用而不至太過，共奏斂陰散熱之功。

2.3 辛寒清熱 《神農(nóng)本草經(jīng)》言“石膏，味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。知母，味苦，寒。主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”［7］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“辛散……苦堅”［5］。《御撰醫(yī)宗金鑒》曰“柯琴解讀白虎湯，蓋陽明屬胃，外主肌肉，雖有大熱而未成實，終非苦寒之味所能治也。石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內(nèi)外之能，故以為君。知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，故以為臣”［9］。千金百痛壯熱方重用辛寒之石膏，配伍苦寒之知母，而石膏和知母為白虎湯方干，二藥配伍能起到辛寒清熱為主，苦瀉堅陰為輔之功效。

2.4 升降引熱 千金百痛壯熱方含升麻、苦杏仁，二藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》里均有記載，前者味甘辛，后者味甘溫，非苦寒清熱之品。黃元御《長沙藥解》論“手陽明自手走頭，足陽明自頭走足，二經(jīng)升降不同。升麻升提之性，入手陽明為順，入足陽明為逆。咽喉之病，以及口舌牙齒，其位在上，須用升麻而加清降之藥，自高下達，引火歸根”［10］。由此可見升麻與石膏等清降之品搭配主取其升提之性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“杏核仁，味甘，溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚”［7］。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》言“杏仁，下氣二字，足以盡其功用”［11］。可見苦杏仁下氣之性為其關(guān)鍵。千金百痛壯熱方中升麻主升浮、杏仁主沉降，一升一降，使氣機復(fù)常，配合其他寒性藥物使熱有去路。

2.5 解毒瀉熱 千金百痛壯熱方含大青葉三兩，歷代醫(yī)家對該藥功用闡述略有不同?！肚Ы鹨矸健吩弧按笄?，大寒，無毒。主療時氣頭痛，大熱，口瘡”［12］。孫思邈強調(diào)其去大熱、療瘡?！侗静菥V目》曰“大青，甘、微咸，不苦，主熱毒痢，黃疸、喉痹、丹毒”［13］。李時珍對其主治重點強調(diào)熱毒?！饵S元御藥解》記載“大青葉，味苦，大寒，入足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)。清風(fēng)退火，瀉熱除蒸，治瘟疫斑疹，黃疸痢疾，喉痹口瘡。搗敷腫毒。瀉肝膽之熱藥專力宏”［14］。黃氏重點強調(diào)其退火瀉熱的作用。綜合3位著名醫(yī)家觀點，大青葉主要功效為解毒、退火、瀉熱。

2.6 去水除熱 千金百痛壯熱方含有知母、黃芩、白芍、梔子等去水除熱藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“知母，主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。黃芩，主諸熱，黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。白芍，味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。梔子，味苦，寒。主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤，酒皰皶鼻，白癩，赤癩，瘡瘍”［7］。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》言“白癩為濕，赤癩為熱，瘡瘍?yōu)樾幕?。梔子下稟寒水之精，上結(jié)君火之實，能起水陰之氣上滋，復(fù)導(dǎo)火熱之氣下行，故統(tǒng)主之”［11］。知母能主消渴、熱中、下水，黃芩主諸熱、逐水，芍藥利小便，梔子去水熱，此4藥共奏去水除熱之效。

3 病案舉隅

病案1：患某，男性，82歲，2022年7月24日入住ICU。主訴：間斷發(fā)熱11月余。患者于2021年8月開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40℃，呈波狀熱，伴寒戰(zhàn)，腰骶部疼痛，口腔潰瘍，于廣州某醫(yī)院就診考慮“尿路感染”，經(jīng)抗感染治療后熱退（具體不詳）。出院后2 d再次反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39.5℃，多次于該院住院，血常規(guī)白細胞計數(shù)（WBC）在2～11×109/L之間，行骨髓穿刺、PET-CT、風(fēng)濕全套、多次血培養(yǎng)等相關(guān)檢查未明確發(fā)熱原因，經(jīng)泰能、舒普深、甲強龍等治療后患者發(fā)熱可短暫控制。2022年7月24日再次出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.9℃，遂至我院就診，急診以“發(fā)熱查因：肺炎？”收入ICU。入院癥見：神清，精神疲倦，發(fā)熱，體溫38.4℃，全身肌肉酸痛，偶有咳嗽，有口干、口苦，無畏寒，口腔黏膜潰瘍處疼痛明顯，小便可，大便每日1次。雙肺無干濕啰音，肝腎區(qū)無叩擊痛。舌質(zhì)淡暗，苔白膩微黃，脈滑數(shù)。既往高血壓病、頻發(fā)室早、肺結(jié)節(jié)、膽囊結(jié)石、肺氣腫并肺大泡、中度貧血病史，曾行闌尾切除術(shù)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因，感染性病變？其他？中醫(yī)診斷：發(fā)熱（濕熱壅滯證）。理法：清熱去濕。處方：小柴胡湯加減。具體用藥：柴胡10 g，法半夏15 g，黃芩10 g，太子參20 g，苦杏仁10 g，白豆蔻5 g（后下），薏苡仁20 g，大黃5 g，桂枝10 g，赤芍10 g，熟附子3 g（先煎），干姜5 g，炙甘草10 g，麥冬20 g，青蒿10 g（后下），銀柴胡10 g。西醫(yī)予人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫、靜脈補液、美林、冰袋退熱，可短暫退熱，次日夜間持續(xù)高熱，體溫39.0℃左右?？紤]少陽證類，調(diào)方為小柴胡加石膏湯，具體方藥：北柴胡48 g，黃芩片18 g，生姜18 g，大棗24 g，炙甘草18 g，瓜蔞皮24 g，瓜蔞子24 g，石膏48 g。顆粒劑，服用2劑后仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.5℃。為進一步中醫(yī)治療轉(zhuǎn)入經(jīng)典科。轉(zhuǎn)入時（7月27日）：神志清楚，發(fā)熱，無畏寒，無汗出，周身酸痛，間斷咳嗽，咯白黃痰，口干、口苦，腹脹，納差，小便少，大便稍干。雙下眼瞼如臥蠶狀，舌淡紅胖嫩，舌中見裂紋，苔黃燥，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（陽明少陽合病，水熱互結(jié)）。予千金百痛壯熱方加減口服。處方：淡豆豉45 g，生石膏45 g，芍藥20 g，柴胡20 g，知母20 g，梔子20 g，黃芩15 g，升麻15 g，苦杏仁15 g。煎水300 mL，分2次溫服。當(dāng)晚服用第1次藥之后患者體溫仍繼續(xù)上升，最高達39.2℃，且持續(xù)不退，次晨服完第2次藥。10時開始全身汗出，熱退脈靜身涼。后續(xù)予破格救心湯溫養(yǎng)固護本氣。8月3日患者生命體征平穩(wěn)，精神較好，自主正常進食，下床活動，二便調(diào)，干燥黃苔去，覆少許薄白苔，脈弦細，順利出院，隨訪至今病情穩(wěn)定，未再發(fā)熱。

按語：患者82歲高齡，長期高熱，進食欠佳，貧血、白細胞低，提示正氣不足，脾腎兩本虧虛。但本次有新發(fā)高熱，前幾日體溫均超過39℃，且當(dāng)日體溫漸升達39.2℃，持續(xù)不退，舌中裂紋，苔黃燥，脈滑數(shù)，陽明壯熱之實象突出?？诟伞⒖诳?，間斷咳嗽，咯白黃痰，腹脹，納差，雙下眼瞼如臥蠶狀，舌淡紅胖嫩，脈滑，提示少陽樞機不利，三焦水液郁滯，水熱互結(jié)，標(biāo)實為主要矛盾。不汗出，周身酸痛，提示正氣不足以祛邪。《金匱要略方論》言“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”［15］。固先投之以千金百痛壯熱方清泄水熱、和解少陽，針對標(biāo)實，水熱去病自愈?？v觀本案，千金百痛壯熱方為本案關(guān)鍵方，邪熱、水飲最盛時重在祛邪，標(biāo)實解后立即固護其兩本，使得邪去正固，防止疾病加重與復(fù)發(fā)。

病案2：患某，男性，33歲，2022年7月13日入院。主訴：發(fā)熱2 d?；颊哂?022年7月11日無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，怕冷、惡風(fēng)。次日出現(xiàn)尿頻尿痛，小便淡紅。遂來急診就診，查：WBC 26.4×109/L，NEUT%87.5%；尿白細胞：1 386個/μL，尿紅細胞 54.1個/μL，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）131.15 mg/L，予對癥退熱治療體溫稍下降。急診以“尿路感染”收治入院。癥見：神清，精神尚可，發(fā)熱，怕風(fēng)、怕冷，尿痛，口干、口苦、納差、眠差，尿頻尿痛，小便淡紅，大便可。查體：T 38.9℃，P 114次/min，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)濡。西醫(yī)診斷：泌尿道感染。中醫(yī)診斷：淋證（陽明少陽合病）。處理：中藥予千金百痛壯熱方清瀉水熱。處方：北柴胡24 g，白芍24 g，知母24 g，焦梔子24 g，生石膏48 g，淡豆豉48 g，黃芩片18 g，苦杏仁18 g，升麻18 g，大青葉18 g。每日1劑，分3次溫服。1劑后患者汗出，怕冷、惡風(fēng)減輕，尿道癥狀改善，無口苦，體溫下降至38.2℃，納差、眠差，輕微頭痛、少許咳嗽，舌脈同前。繼續(xù)服用千金百痛壯熱方3劑，體溫持續(xù)下降，至入院第4日體溫已正常，之后未反彈，頭痛、納眠均有明顯改善。其舌仍偏紅，脈滑數(shù)，考慮少陽郁熱未全解，出院帶小柴胡湯7劑，服畢痊愈。

按語：千金百痛壯熱方主要針對少陽陽明合病水熱互結(jié)病機而設(shè)。該患者為青年男性，正氣尚足，感受外邪未解而入陽明、少陽，未化燥津傷、未成里實，而是以水熱互結(jié)為主要表現(xiàn)。其畏寒、高熱，小便黃，小便灼熱，夜尿頻，口干、口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)濡，外有表邪不解，內(nèi)有水熱互結(jié)，熱重于水。雖有表寒不解，但內(nèi)熱盛，不可予辛溫發(fā)汗之劑，投之千金百痛壯熱方使在內(nèi)水熱去，正氣復(fù)旺，表邪亦除而病愈。

4 結(jié)語

通過歷代中醫(yī)經(jīng)典解讀千金百痛壯熱方，提示其蘊含涌越除熱、和解散熱、辛寒清熱、升降引熱、解毒泄熱、去水除熱等理法，可針對少陽陽明合病，水熱互結(jié)，熱重于濕所致各種急性熱病，典型臨床表現(xiàn)為高熱、急性頭痛、多關(guān)節(jié)痛等，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，如：急性化膿性扁桃體炎、丹毒、痛風(fēng)、腦膜炎、中耳炎、泌尿系感染、不明原因發(fā)熱等。值得注意的是本方苦寒攻伐之品居多，虛熱、寒證不可運用，實熱者亦需中病即止，不可過用損傷陽氣，以免后患無窮。正如李可老中醫(yī)所述“陽癥，過用苦寒，損傷脾胃，陽證轉(zhuǎn)陰，則纏綿難愈”［16］。相信隨著對千金百痛壯熱方所含經(jīng)典內(nèi)涵的進一步挖掘，這一寶貴方劑將為我們臨證治療急性熱病帶來更廣闊的空間。