李 雯

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

清代著名溫病學(xué)家葉天士提出了衛(wèi)氣營血辨證，此為溫病的辨證綱領(lǐng)，有效地指導(dǎo)了臨床組方用藥。葉天士指出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。意指為，溫病的辨證規(guī)律是衛(wèi)分證之后是氣分證，營分證之后是血分證。辨證重點(diǎn)不在衛(wèi)與營，而是氣與血。葉天士的衛(wèi)氣營血辨證，實(shí)際上是氣血辨證，把溫病分為氣病與血病兩大部分。

新型冠狀病毒肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“疫病”范疇，是外感疫癘邪氣所引起的，具有較強(qiáng)傳染性的一類急熱性疾病。新冠肺炎患者在臨床上根據(jù)病情輕重，可分為4型，其可對應(yīng)的衛(wèi)氣營血階段為：觀察期以及輕型新冠肺炎患者病位在衛(wèi)分，此時(shí)臨床表現(xiàn)為“發(fā)熱，微惡寒，乏力，周身酸痛”，普通型新冠肺炎患者病位在氣分，此階段可表現(xiàn)為“發(fā)熱較高，腹?jié)M，苔黃膩”，重型及危重型新冠肺炎患者則病位在營、血分，臨床表現(xiàn)為“高熱，神昏，或發(fā)斑疹，或吐血衄血”［1］。新型冠狀病毒肺炎患者，尤其是重型及危重型，臨床可見多種凝血功能障礙、凝血功能異常以及D-二聚體水平顯著升高，這可直接影響預(yù)后，成為患者死亡的重要因素之一［2］。本文探討了溫病氣分證、血分證引發(fā)血運(yùn)失常的機(jī)制，并且從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)角度分析了新型冠狀病毒肺炎凝血功能障礙的機(jī)制，分別從“溫病氣血分證”辨證論治新冠肺炎引起的凝血功能障礙。

1 溫病氣分證與血運(yùn)失常

溫病氣分證為病邪從表入里，從而影響機(jī)體氣的生理功能所產(chǎn)生的一類病變。其臨床表現(xiàn)為：壯熱、不惡寒、惡熱、汗多、渴欲冷飲、或腹?jié)M、便秘、舌苔黃［3］。氣分證病變部位主要為肺臟，病機(jī)是邪入上焦，郁而化熱，痰熱互結(jié)、肺失宣降，表現(xiàn)為咳嗽、咯黃痰、胸悶憋喘、便秘等癥狀，若正邪交爭劇烈，可見發(fā)熱。血運(yùn)失常為血液運(yùn)行障礙引起的病理變化，主要為瘀血和出血。故溫病氣分證出現(xiàn)的血運(yùn)失常主要表現(xiàn)為瘀血和出血。有學(xué)者提出“肺為血臟”，肺主氣，是宗氣的生成部分，而宗氣“貫心脈以行血?dú)狻?，因此，肺臟可調(diào)控血液的生成和運(yùn)行［4］。若肺臟氣機(jī)逆亂、肺失宣降，則肺不能助心行血而出現(xiàn)瘀血；若肺熱壅盛、損傷血絡(luò)，則可見出血。

1.1 瘀血

溫病氣分階段，熱邪較盛，臨床多表現(xiàn)為壯熱、大汗、大熱、大渴。陽明熱盛則耗氣傷血，其引起瘀血的病機(jī)為：氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯使血行艱澀或者離經(jīng)止血、滯于脈外，最終引起瘀血；同時(shí)，熱盛耗氣，引起氣陰兩虛，氣虛則無力行血、陰津虧虛、血行艱澀而致瘀；另一方面，溫病可分為溫?zé)岵『蜐駸岵?，濕熱之邪易困遏陽氣、阻滯氣機(jī)，使血運(yùn)失常而引起瘀血。溫病學(xué)者戴春福在《溫病學(xué)探究》中指出：“濕熱溫病中血瘀的形成與濕阻、氣滯、熱灼有密切關(guān)系，氣滯與濕阻均可引起血行不暢、血聚成瘀，氣滯與濕阻致瘀是濕熱類溫病中不可忽視的病理變化［5］。

由此可見，溫病氣分階段，熱盛、氣運(yùn)失常都是引起瘀血的重要病理因素，且三者之間互相影響。肺為血臟，肺熱盛則氣血運(yùn)行障礙、氣運(yùn)失常，加重血瘀的程度；瘀血阻滯則會郁而化熱，助長血熱之勢，加重氣運(yùn)失常；同時(shí)，熱邪內(nèi)盛、耗傷陰津、陰津虧虛、血行不利，發(fā)為血瘀。

1.2 出血

溫病氣分證，熱為主要病理因素。其引起出血的病機(jī)為：火熱壅盛、迫血妄行或者熱盛傷陰，虛火內(nèi)生，均會導(dǎo)致出血。同時(shí)，熱盛耗氣，正氣虧虛，氣不攝血?jiǎng)t會出血?！毒霸廊珪ぱC》指出“血本明精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”?！度驑O一病證方論·失血敘論》曰“血之周流于人身榮經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證”。由此可見，溫病氣分階段，肺熱盛、肺陰虛、肺氣虛等因素導(dǎo)致脈絡(luò)損傷、血液妄行，從而引起出血。

2 溫病血分證與血運(yùn)失常

溫病血分證是指邪熱深入陰血，從而導(dǎo)致動血、耗陰所引起的一系列病變，是溫?zé)岵“l(fā)展過程中最為嚴(yán)重的階段。其引起的血運(yùn)失常主要表現(xiàn)為瘀血和出血。

2.1 瘀血

溫病血分證階段，血熱最為嚴(yán)重，達(dá)到熾盛程度，此階段熱邪化火成毒，繼而耗血傷陰、傷絡(luò)動血，并且可影響全身的臟腑、氣血津液的生理功能從而引起血瘀。其病機(jī)為：血分熱毒熾盛，熱血相搏，直接煎灼血液，使血行瘀滯，同時(shí)可耗傷陰液而致陰液虧耗。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬健盁嵝安缓奈附?，必耗腎液”［6］，陰傷則脈失充盈、血行不暢而致瘀。另一方面，血分熱毒會損傷脈絡(luò)而動血，使血不循經(jīng)、離經(jīng)出血而致血瘀。同時(shí)，在血分證階段，血分熱毒會波及多臟腑，引起主要臟器功能損害，造成肝不藏血、心主血脈失職、脾不統(tǒng)血、肺朝百脈失常，而致血行滯澀、瘀滯成瘀，運(yùn)血無力，攝血無權(quán)，血不循常道、離經(jīng)之血致瘀。

因此，溫病血分證階段，血熱、熱毒等病理因素不但會損傷肺絡(luò)，引起肺朝百脈功能失職，還會引發(fā)多臟器功能失常，同時(shí)伴有氣血津液功能的失衡，最終引發(fā)并加重瘀血。

2.2 出血

溫病血分證階段，血熱熾盛、陰虛火旺、迫血妄行是出血的主要病機(jī)。柳寶詒指出血分證的病機(jī)為“凡此皆血為熱邪所迫”。《景岳全書·雜證謨·血證》指出血證的病機(jī)為“多由于火，火盛則逼血妄行”。熱盛引發(fā)出血多見于以下原因：氣分的熱邪直接傳入血分；營分血熱未解，病情加重，熱邪傳入血分；伏于血分的熱邪自里而發(fā)，出現(xiàn)出血甚至血厥等危重證候；外感六淫、飲食不節(jié)、情志過極、勞倦久病會引起火熱內(nèi)盛，迫血妄行［7］。溫?zé)岵“l(fā)展至后期，不僅耗血?jiǎng)友?，還會引起陰津劫竭，陰虛火旺，火旺則會迫使血液不循常經(jīng)而出血；陰津劫竭，氣隨津脫，最終氣津耗竭，不能固攝血液而出血。

3 從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)角度闡述

3.1 氣分證與新型冠狀病毒肺炎凝血功能障礙

臨床研究顯示，近20%的新冠肺炎患者會出現(xiàn)凝血功能障礙，尤其是重型和危重型患者均存在凝血功能異常，部分患者在疾病進(jìn)展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現(xiàn)猝死。究其原因?yàn)檠仔越橘|(zhì)導(dǎo)致肺泡內(nèi)凝血纖溶失衡后出現(xiàn)促凝傾向，激活纖溶系統(tǒng)繼而造成D-二聚體顯著增高。因此，新冠肺炎患者出現(xiàn)細(xì)胞因子水平升高，與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［8-9］。

新冠肺炎會引起患者炎癥因子的升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”綜合征。細(xì)胞因子風(fēng)暴引起機(jī)體凝血功能障礙的機(jī)制為以下兩方面：多種細(xì)胞因子均與凝血功能密切相關(guān)，而新冠肺炎感染者體內(nèi)多種細(xì)胞因子表達(dá)水平上調(diào)，是引發(fā)凝血功能異常的重要原因。另外，細(xì)胞因子風(fēng)暴會導(dǎo)致一氧化氮的大量釋放，使血液稀釋并進(jìn)一步損害血管。血管壁的滲透能力增強(qiáng)，血管壁結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致血管內(nèi)壁細(xì)胞釋放大量組織因子，從而導(dǎo)致凝血機(jī)制的激活。因此，新冠病毒肺炎感染者會因細(xì)胞因子的上調(diào)而導(dǎo)致凝血功能異常，甚至誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的形成［10］。

在溫病的研究方面，有醫(yī)家［11］通過動物實(shí)驗(yàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合后發(fā)現(xiàn)，家兔在溫病氣分階段出現(xiàn)急性感染性DIC，即溫病氣分階段，機(jī)體出現(xiàn)急性感染，此病變會引發(fā)血瘀病理改變。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，溫病氣分證出現(xiàn)血瘀與TNF-α所導(dǎo)致的炎癥級聯(lián)反應(yīng)（TNF-α→IL-6→IL-8）有關(guān)［12］。現(xiàn)代研究表明，溫病氣分階段存在熱、瘀的病理改變，其病機(jī)為：熱邪傷津耗血，細(xì)菌內(nèi)毒素可直接破壞大量的紅細(xì)胞和血小板，使毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷。氣分階段動物模型可見各臟器均明顯充血，光鏡下各臟器組織病理嚴(yán)重改變，毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血、出血以及微血栓形成［13］。因此，溫病氣分階段不但出現(xiàn)病原微生物引發(fā)的炎性感染，同時(shí)伴隨著凝血功能障礙。新冠肺炎患者因“炎性因子風(fēng)暴”而出現(xiàn)的凝血功能障礙，可出現(xiàn)于溫病氣分階段。

3.2 血分證與新型冠狀病毒肺炎凝血功能障礙

新型冠狀病毒肺炎發(fā)展至重癥、危重癥時(shí)，機(jī)體內(nèi)發(fā)生大量的細(xì)胞因子可致血管內(nèi)皮危險(xiǎn)、血管壁通透性增加，從而激活凝血機(jī)制，患者發(fā)生DIC和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。血分證是溫病中最嚴(yán)重的的階段，此期多伴有DIC形成，此時(shí)，由于微循環(huán)中播散性的微血栓、凝血機(jī)制障礙及繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)，常可導(dǎo)致廣泛性的出血，嚴(yán)重者引起休克。

血分證主要的病理特點(diǎn)為血分熱盛而迫血妄行，熱盛動血，血溢脈外而出血。熱盛動血，離經(jīng)之血不循常道，日久則成瘀血。同時(shí)，血分證可見熱邪，煎熬之下也會形成瘀血，所以血分證為瘀血與出血并見。有學(xué)者指出，對于重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者，其病位在營血分，具體癥狀表現(xiàn)為“高熱，神昏，或發(fā)斑疹，或吐血衄血”［1］。

4 臨床辨證論治新思路

4.1 氣分證

新冠肺炎患者在氣分階段可出現(xiàn)凝血功能障礙，其主要病機(jī)為熱、瘀并存，即病原微生物引發(fā)的炎性感染同時(shí)伴隨著凝血功能障礙。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“血受熱則煎熬成塊”，說明溫?zé)嵝耙滓l(fā)瘀血，熱盛、瘀血?jiǎng)t易傷陰。因此，新冠肺炎氣分證的病理因素為熱盛、血瘀、陰虛，治療原則為清熱、化瘀、養(yǎng)陰?，F(xiàn)代藥理研究表明，清熱類藥物抗病原微生物的作用具有抗菌譜廣、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，能提高機(jī)體免疫力，并有解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎等作用?；钛鲱愃幬锬芨纳蒲毫髯儗W(xué)、抗血栓形成、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)靜、抗炎、減輕組織損傷、促進(jìn)組織再生修復(fù)等作用。養(yǎng)陰類藥物可以增加吞噬細(xì)胞數(shù)量、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、減少機(jī)體病損，提高機(jī)體免疫力等［13］。因此，臨床上可取方白虎湯加牡丹皮、赤芍、生地黃、麥冬、玄參等藥物，諸藥相合，共奏清熱、活血、養(yǎng)陰之效。

臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情臨證遣方用藥。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢鲆酝感盀橐?，新冠肺炎患者于氣分階段，可用金銀花、連翹等藥來疏風(fēng)透邪解表，以防止熱入營分。同時(shí)，本病血熱、瘀血并存，熱則迫血妄行，瘀則血液不循常道而出血，因此臨床上治療新冠肺炎氣分階段出現(xiàn)的出血，常在清熱的同時(shí)選取三七、牡丹皮、赤芍等化瘀止血，白茅根、側(cè)柏葉、大小薊等清熱止血，白及收斂止血，生地炭養(yǎng)陰止血，仙鶴草補(bǔ)虛止血等。新冠肺炎氣分證病變可出現(xiàn)濕熱證，其病機(jī)為濕阻與氣滯。濕阻、氣滯均可引起血行不暢而成瘀［5］，此時(shí)以行氣祛濕、活血化瘀為治療原則，臨床上在使用牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等藥活血化瘀的同時(shí)，常予藿香、佩蘭等藥宣上焦?jié)瘢陨n術(shù)、陳皮等藥清中焦?jié)?，以茯苓、澤瀉等藥祛下焦?jié)瘛?/p>

4.2 血分證

從溫病血分證來看，重型危重型新冠肺炎出現(xiàn)凝血功能障礙的病機(jī)為：熱盛、出血及瘀血并見。

4.2.1 瘀血 重型危重型新冠肺炎出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)熱毒致瘀的病理改變，故治療原則為清熱解毒、涼血化瘀。同時(shí)，血分證血瘀階段，血瘀郁熱易傷陰，所以應(yīng)注重滋陰。水牛角、牛黃、赤芍、牡丹皮可以涼血解毒、活血化瘀；生地黃、知母、玄參可以清熱養(yǎng)陰生津，滋而能清。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者病情加減用藥。清熱化瘀的藥物可分為以下幾類。1）清衛(wèi)化瘀：病機(jī)為溫?zé)嵝岸居粲诜涡l(wèi)，波及血絡(luò)，代表方劑如銀翹散合犀角地黃湯加減。2）清熱化瘀：適用于氣分邪熱壅盛、熱壅致瘀，代表方如麻杏石甘湯、加減玉女煎等。3）清營化瘀：病機(jī)為熱入營分、灼傷營陰、熱營相搏致瘀，代表方為清營湯等。4）涼血化瘀：用于熱入營血、迫血妄行，煎血為瘀，瘀阻血絡(luò)之證，代表方如犀角地黃湯。5）解毒化瘀：病機(jī)為熱毒充斥三焦、氣血兩燔、阻絡(luò)為瘀，代表方如清瘟敗毒飲。6）滋陰透邪化瘀：適用于熱病后期、真陰虧損，余邪伏于血分，熱血相搏為瘀者，如青蒿鱉甲湯等。7）破血化瘀：其病機(jī)為瘀血結(jié)于下焦，如桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯等。

4.2.2 出血 危重型新冠肺炎出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，即DIC中后期，其病理改變以出血為主、兼有瘀血，此時(shí)的中醫(yī)病機(jī)為溫病血分證的基本病機(jī)——耗血?jiǎng)友虼酥委熢瓌t為清熱涼血散血，止血藥物多選擇清熱止血之類。葉天士提出“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，加生地黃、牡丹皮、赤芍等藥物以清熱涼血”，代表方為犀角地黃湯加減［14］。在臨證用藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，血分證治療時(shí)應(yīng)清熱涼血，但不能過用苦寒之藥。因?yàn)榭嗪幒膫⑽?，耗氣傷陰。脾胃為氣血生化之源，脾胃耗傷，則氣血生化無源，會加重血分證的陰血不足。所以用生地黃、牡丹皮等清熱涼血，少量用黃芩、黃連等苦寒直折之品。第二，治療血分證應(yīng)滋陰養(yǎng)血，如生地黃、玄參、阿膠、麥冬等，慎用熟地黃、當(dāng)歸等溫補(bǔ)藥，補(bǔ)益過剩則助長熱勢。第三，治療血分證要適當(dāng)活血散血，防止止血留瘀，可用赤芍、三七等藥，慎用收澀止血藥，如白及、棕櫚炭、血余炭等，以防止加重血瘀。第四，若血分證進(jìn)行性加重，出血持續(xù)增多，日久則血?？仗摗怆S血脫，陰陽氣不相順接，出現(xiàn)“面白肢冷、脈微欲絕”等癥，即為厥脫，此時(shí)在止血的同時(shí)應(yīng)以益氣固脫為治療原則，方選參附湯加減。

5 結(jié) 語

新冠肺炎為傳染病，屬于溫病“疫病”范疇。葉天士指出溫病應(yīng)“顧護(hù)正氣，予邪出路，以防變?yōu)樯喜摺?，提出了衛(wèi)氣營血辨證體系以及“以透邪為要”“辨體質(zhì)施治”的治療思路。葉天士提出的衛(wèi)氣營血辨證實(shí)際是氣血辨證，將溫病分為氣病與血病兩部分。從中醫(yī)角度來看，無論是溫病氣分證還是血分證，均可引起血運(yùn)失常，引發(fā)瘀血和出血。從現(xiàn)代臨床角度來看，新冠肺炎患者處于溫病氣分階段時(shí)，常見于輕型或重型肺炎，此時(shí)會出現(xiàn)病原微生物引發(fā)的炎性感染，或炎性因子風(fēng)暴，同時(shí)伴有凝血功能障礙。當(dāng)新型冠狀病毒肺炎發(fā)展至重癥、危重癥時(shí)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子可致血管內(nèi)皮危險(xiǎn)性、血管壁通透性增加，從而導(dǎo)致凝血機(jī)制激活，此時(shí)患者發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，從溫病氣血分角度辨證分析新冠肺炎引起的凝血功能障礙，及時(shí)抗感染、抗炎、活血甚至止血并對癥治療，及時(shí)服用中藥清熱瀉火、化瘀、涼血止血，能有效阻止病情向危急重癥發(fā)展，提高治療有效率，降低死亡率，延長生存周期，對新冠肺炎的治療具有重大指導(dǎo)意義。