黃小麗，周德生，雷詩卉，周旭晴，王旭，郭純

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

腦出血為非外傷原因?qū)е碌哪X實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，是目前病死率與致殘率最高的卒中類型，對(duì)我國居民健康造成嚴(yán)重威脅[1]。腦水腫是腦出血后必然出現(xiàn)的病理生理過程，表現(xiàn)為腦組織內(nèi)水分增多、腦體積增大，進(jìn)而導(dǎo)致腦疝、顱高壓和腦血液循環(huán)障礙等危重病變，如導(dǎo)致腦組織缺血、腦組織液丟失和潛在死亡的液體異常積聚等[2]。腦水腫的西醫(yī)治療臨床常用脫水降顱壓、調(diào)整血壓、止血、高壓氧、亞低溫等方法，病情嚴(yán)重者予以減壓性手術(shù)治療[3]，但這些方法治療效果有限，有時(shí)治療措施間存在矛盾現(xiàn)象，且西藥對(duì)于肝、腎、腸胃等器官有損害，常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等副作用[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡早并持續(xù)使用中藥干預(yù)可顯著提高腦出血后腦水腫的臨床治愈率，并緩解后遺癥[5]。中醫(yī)認(rèn)識(shí)腦出血后腦水腫屬“中風(fēng)病”的范疇，其病機(jī)總屬“氣津血瘀滯”，治以疏導(dǎo)的方法[6]。 王永炎等教授提出“腦玄府”理論，認(rèn)為腦玄府的功能是流通氣液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和滲灌氣血[5]。從經(jīng)絡(luò)上，肝經(jīng)循顛頂，過腦。肝之功能可通過肝玄府而發(fā)揮作 用[7]。同時(shí)，肝與腦共主思維意識(shí)，肝藏魂，腦神由肝所調(diào)控，臨床上有部分腦出血患者為情緒暴怒所誘發(fā)，致肝陽上亢，氣血上沖犯腦引起。

因此，肝玄府與腦玄府在功能上聯(lián)系緊密。本文從肝玄府和腦玄府互通的治療思路，以“氣津血宜宣通”為治療原則，使用疏肝行氣、化痰祛瘀、潛降安神、柔肝緩急等治法，以改善腦出血后腦水腫狀態(tài)，減輕腦出血后遺癥。

中西醫(yī)對(duì)腦出血后腦水腫形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1 西醫(yī)對(duì)腦出血后腦水腫形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)

腦水腫幾乎貫穿于腦出血發(fā)生發(fā)展的整個(gè)病理過程，有效控制腦水腫是治療腦出血的關(guān)鍵[8]。腦出血后腦水腫是由于各種原因，如炎性反應(yīng)、凝血酶的異生等因素[3]，導(dǎo)致各種離子通道、蛋白通道、細(xì)胞膜、血腦屏障等物質(zhì)交換場(chǎng)所的功能異常，造成身體其他正常組織的水液異常積聚于腦細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間隙，致顱內(nèi)液體增多，如實(shí)驗(yàn)研究表明，腦脊液在腦出血后迅速進(jìn)入腦內(nèi)，是腦中水腫液的主要來源[2]。腦水腫主要包括細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞間隙水腫。目前大多認(rèn)為腦出血后血流速度減慢，引起水鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞水腫?；蜓X屏障通透性發(fā)生變化，許多大分子物質(zhì)透過，增加血漿滲透壓，加重腦細(xì)胞間隙水腫[2]。腦水腫一旦形成，則顱壓增高，多余的液體壓迫正常腦組織，使正常腦組織異位，使顱內(nèi)血液、腦脊液等正常流通的通道受阻，進(jìn)而表現(xiàn)出全身的一系列癥狀，如偏癱、言語不利、全身感覺異常甚至出現(xiàn)神志障礙等。

2 中醫(yī)對(duì)腦出血后腦水腫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)腦水腫總是伴隨腦出血而出現(xiàn)，因此，可將腦水腫視為治療“中風(fēng)”的一部分。腦水腫病位在腦，病性主要表現(xiàn)為腦細(xì)胞內(nèi)外水液停留。水液不循常道積聚于腦，即形成腦內(nèi)“水、濕、痰、飲”等病理產(chǎn)物，因此腦水腫亦可屬中醫(yī)的“水氣病”“水腫”“痰飲”等疾病范疇。因此中風(fēng)病人無論寒熱虛實(shí)，皆有津液的凝滯和氣機(jī)升降出入的失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，氣不行，則水不行，水凝成痰，痰濁蒙竅，則神志昏蒙不識(shí)人；氣郁化熱、化火，水熱搏結(jié)，則為痰熱，上擾心腦之神；氣滯則血不利，血熱搏結(jié)，上沖犯腦；血不利則為水，水不行則為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)；如此則氣滯、痰濁、血瘀夾雜，可發(fā)為中風(fēng)。因此，腦出血后腦水腫患者體內(nèi)的氣津血三種物質(zhì)皆有所改變。

基于“氣津血宜宣通”從肝玄府到腦玄府論治腦出血后腦水腫

1 從腦玄府理論認(rèn)識(shí)腦出血后腦水腫

“玄府”一詞，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也?！焙髲?jiān)貙?duì)玄府的概念進(jìn)行了詳細(xì)闡述：“一名玄府者，謂幽微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也。”張氏將“玄府”范圍擴(kuò)展到人體各個(gè)部位，外而皮毛、肌肉、爪牙，內(nèi)而臟腑、筋膜、骨髓、血脈，無物不有[9]。當(dāng)代王明杰教授將玄府特性歸納為三個(gè)：①分布廣泛，無物不有；②結(jié)構(gòu)微細(xì)；③貴開忌合，此處的“開”即是“宣通”之意[10]。

王明杰教授認(rèn)為：“五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外”，并提出腦玄府的概念。他認(rèn)為從微觀來說血腦屏障[11]、腦細(xì)胞膜、線粒體等細(xì)胞器膜皆可屬腦玄府的范疇。中風(fēng)的病理特點(diǎn)為“腦玄府郁閉、風(fēng)邪上擾，氣血不暢、神機(jī)失用”，腦玄府通利失常，則血腦屏障交換物質(zhì)的功能受損，同時(shí)亦會(huì)影響到神經(jīng)突觸對(duì)物質(zhì)信息的交換傳遞。王永炎院士認(rèn)為腦水腫的病機(jī)為腦玄府為“水毒”所侵，致使腦玄府郁閉，通利失常，進(jìn)而引起氣液及血液流通障礙，痰濁瘀血為害，形成腦水腫。遂多用馨香走竄之品[12]。常富業(yè)等人認(rèn)為腦中脈絡(luò)頗豐，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)最快，故腦玄府失司，則津血及神機(jī)最易失常[13]，他認(rèn)為腦內(nèi)水腫肉眼難以覺察，可從腦玄府中的“隱性水腫”理解[14]。

因此，腦出血后腦水腫總的病機(jī)為腦玄府氣機(jī)升降失常，開闔通利失司，津液滲灌不利，水血互結(jié)，而致痰瘀阻滯，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，造成腦功能減退。

2 肝玄府與腦玄府的聯(lián)系

肝玄府與腦玄府二者從經(jīng)絡(luò)、功能、筋膜理論以及肝與腦之間病理上的聯(lián)系等多角度，均表示聯(lián)系緊密。具體歸納為：①腦為肝經(jīng)循行所過之部位?！鹅`樞經(jīng)》言肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”可知肝之經(jīng)絡(luò)上連入腦，其中目系不僅包括眼睛，同時(shí)包括眼部的血絡(luò)以及與之相連的腦絡(luò)。②腦之功能影響著肝臟內(nèi)的微細(xì)孔竅，包括肝竇、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、窗孔等現(xiàn)代微觀結(jié)構(gòu)。有研究認(rèn)為，腦缺血缺氧后肝細(xì)胞或肝竇內(nèi)能形成瘀血[16]，而腦的結(jié)構(gòu)功能都依賴于腦玄府而充分表達(dá)，因此，肝玄府與腦玄府密切相關(guān)。③肝系筋膜本屬腦系。成都中醫(yī)藥大學(xué)陳潮祖老先生的筋膜理論中認(rèn)為，腦系筋膜包括腦膜、腦竅、腦神經(jīng)、血腦屏障等物質(zhì)運(yùn)輸通道。而肝系筋膜由腦系筋膜延展而來，并指出腦系筋膜與肝的疏泄密切相關(guān)，腦筋膜病變當(dāng)從肝論治，充分說明肝腦關(guān)系密 切[15]。④肝玄府與腦玄府的病理生理過程息息相關(guān)。黃文強(qiáng)等人亦認(rèn)為，肝竇內(nèi)的肝篩結(jié)構(gòu)的“物質(zhì)交換、信息交流”等功能與肝玄府主“疏泄氣血津液及調(diào)節(jié)情志”上有相同內(nèi)涵[18]；治療上，疏肝理氣可調(diào)控“腦”內(nèi)中樞敏化[17]。

因此，就目前僅以腦玄府理論對(duì)腦出血后腦水腫所出現(xiàn)的有些癥狀、治法和方藥難以被闡明的情況，本文從肝玄府論治腦玄府病變的思路，可讓腦出血后腦水腫從辨證論治上更加清晰和具體。

3 從“肝玄府”的“氣津血宜宣通”論治腦出血后腦水腫

氣津血為人體的基本物質(zhì)，它們的盈虛通滯皆可引起人體出現(xiàn)疾病。生理的情況下，氣津血充足，氣機(jī)通達(dá)，升降有序，出入有時(shí)，津液充盈而流通順暢，血液盈滿，可達(dá)全身各處榮養(yǎng)四肢百骸、五官九竅，故目能視、口能言、鼻聞香臭、掌能握、足能行、腦神可運(yùn)轉(zhuǎn)。肝主疏泄，肝玄府調(diào)控著全身氣機(jī)的升降出入、津液的疏布、血液的流通，當(dāng)肝玄府氣血津液不通時(shí)，則易影響腦玄府的開闔通利，腦玄府則可形成氣滯、痰凝、血瘀或玄府失養(yǎng)等病理特點(diǎn)。肝性屬木，具有升發(fā)之性，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。郁則肝玄府運(yùn)行氣血的功能減退，而致氣滯血瘀，阻塞肝玄府，從而影響至腦，造成腦玄府內(nèi)的氣津血運(yùn)行失常。腦出血患者素有肝玄府內(nèi)氣機(jī)不暢的病理基礎(chǔ)，久則郁而化熱，熱盛化火，火易生風(fēng)，風(fēng)陽上擾則害腦玄府。腦出血后，腦血管或通透性改變、或痙攣、或直接破裂出血，血液溢出脈外稱為“離經(jīng)之血”，是為瘀血，瘀血停滯于腦玄府，出現(xiàn)神昏?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“血不利則為水?！币虼耍X中痰飲積聚。同時(shí)，“水不行則為瘀”，痰飲又加重腦中瘀血，如此則為惡性循環(huán)。腦主元神，代心行令，心為體，腦為用，主宰著五臟六腑的生命活動(dòng)[19]。肝藏魂，血舍魂，血以養(yǎng)魂，為五臟神。五臟神屬心腦之神，而肝主疏泄，調(diào)控腦神發(fā)出指令[20]。腦出血后，肝玄府由于肝陽上擾，痰瘀互結(jié)等病理因素，或因患者情緒高度緊張，而出現(xiàn)肝玄府中血液通利失常，出現(xiàn)肝血不能濡養(yǎng)肝竅，肝不藏魂，進(jìn)而影響元神的功能，出現(xiàn)神志的改變，患者常出現(xiàn)嗜睡、記憶力障礙[21]、情緒抑郁等癥[22]。同時(shí)，中風(fēng)病人常過于擔(dān)心自身病情，出現(xiàn)恐懼等神經(jīng)過度緊繃的狀態(tài)，引起血管痙攣，神經(jīng)高度緊張，進(jìn)一步加重腦水腫癥狀。因此肝玄府的氣津血通利失司，可致神志異常，神志異常，又可加重腦水腫，亦為“惡性循環(huán)”。因此，“氣津血宜宣通”為治療腦出血后腦水腫的基本法則，氣機(jī)通暢，血循常道，津液濡養(yǎng)腦府，則腦絡(luò)得充，腦神得養(yǎng)，五臟安和，則人自無病矣。

從“肝玄府到腦玄府”對(duì)腦出血后腦水腫的治法

1 疏肝行氣通竅

中醫(yī)認(rèn)為氣機(jī)通暢與否是決定氣血津液是否能夠到達(dá)人體各個(gè)部位發(fā)揮濡養(yǎng)功能的關(guān)鍵。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。因此，疏肝行氣法對(duì)于治療腦出血后腦水腫具有重要作用。如張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用茵陳、川楝子、生麥芽即有舒肝解郁之功效[23]。且腦戶結(jié)構(gòu)細(xì)微，非升散之藥不達(dá)，故李東垣喜用風(fēng)藥來治療肝玄府郁閉的狀態(tài)，他認(rèn)為風(fēng)藥具有“升散、升浮、宣通、疏散、走竄”的特點(diǎn)，如防風(fēng)、羌活、柴胡等[7]。王明杰教授擅用蟲類藥、風(fēng)藥、引經(jīng)藥等升散之品開通玄府，他認(rèn)為此類藥能上能下、走竄宣通，具有解郁開玄，鼓動(dòng)氣機(jī)等功效，因此常常運(yùn)用此類藥[25]。葉俏波認(rèn)為風(fēng)藥可上入顛頂，亦有疏肝之效，可用于治療腦玄府疾病[24]。

2 化痰祛瘀清腦

對(duì)于中風(fēng)病人，痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)。因此，化痰活血為其基本治療原則。肝主疏泄，可調(diào)節(jié)水液代謝，可用木香、檳榔等行氣祛痰藥或常用蒼術(shù)、石菖蒲等芳香燥濕藥；脾主運(yùn)化，運(yùn)化水濕痰瘀，常用茯苓、白術(shù)等健脾祛濕；對(duì)于病理產(chǎn)物，可用通利二便的方法，導(dǎo)痰、濕、瘀從二便中去，因此臨床常用大黃、澤瀉、豬苓等通導(dǎo)二便的藥物。如國醫(yī)大師自創(chuàng)的治療腦出血涼血通瘀方中即有生大黃、桃仁、赤芍等藥物[26]。痰瘀互結(jié)，瘀阻腦絡(luò)，臨床可加用蟲類或藤類藥物，搜風(fēng)通絡(luò)、祛瘀生新?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，蟲藤類藥具有改善腦組織缺血缺氧、減輕腦水腫等功效[27]。

3 質(zhì)重潛降鎮(zhèn)魂

研究表明，心身壓力會(huì)加重腦出血后腦水腫的癥狀，積極的心理治療對(duì)于腦水腫患者具有促進(jìn)其恢復(fù)的功效[28]。中醫(yī)藥對(duì)于患者心理壓力和情緒的調(diào)控有明顯的優(yōu)勢(shì)，除了疏肝解郁的中藥，質(zhì)重潛降亦有潛鎮(zhèn)肝魂之功。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為礦物類中藥如白礬、龍齒、龍骨等大多具有重鎮(zhèn)安神的功效[29]。如張錫純創(chuàng)立的中風(fēng)名方“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”即用到龍骨、牡蠣、代赭石等質(zhì)重潛降之藥，以達(dá)潛鎮(zhèn)肝陽，重鎮(zhèn)安神之功。如此，則肝玄府通利，肝魂得鎮(zhèn)，氣血津液精可正常疏布流通，則可濡養(yǎng)腦竅腦神，陰陽調(diào)和，則病去矣。

4 養(yǎng)肝柔肝緩急

《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之?！备螢轱L(fēng)臟，屬木，為剛臟，體陰而用陽，因此肝喜柔潤。臨床常見腦出血后腦水腫病人出現(xiàn)四肢強(qiáng)直，或因腦血管局部筋脈應(yīng)激性拘急，造成血脈瘀阻，加重病情，因此，臨床常用滋陰養(yǎng)血柔肝緩急之品。臨床用藥可直接補(bǔ)肝之血，如當(dāng)歸、白芍；也可用“滋水涵木”法滋腎陰以補(bǔ)肝血，如生地、熟地、枸杞等。張錫純的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用到了龜板、白芍、甘草柔肝緩急；《通俗傷寒論》中羚角鉤藤湯中亦用到生地、白芍、甘草滋腎陰以養(yǎng)肝血；清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》的大定風(fēng)珠用大量滋陰柔肝之品以治療陰虛風(fēng)動(dòng)，如白芍、阿膠、龜板、生地黃、麥冬、鱉甲等。

小 結(jié)

腦出血后腦水腫為細(xì)胞內(nèi)外液體增多造成的一系列癥狀。中醫(yī)認(rèn)為與腦玄府的氣機(jī)郁滯、津液運(yùn)行不暢、痰熱互結(jié)、腦神失養(yǎng)等有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝、腦玄府從結(jié)構(gòu)、功能以及從筋膜理論等多方面表示二者緊密相關(guān)。腦出血后腦水腫的病機(jī)雖直接作用于腦玄府，卻依賴于肝玄府發(fā)揮其疏泄氣津血的生理功能以及藏血的生理特性。只有肝玄府疏泄有度、藏泄有時(shí)，腦玄府才可發(fā)揮其正常開闔的功能。肝玄府出現(xiàn)氣滯、水停、血瘀等病理時(shí)，可導(dǎo)致腦玄府通利失常而表現(xiàn)出四肢筋脈拘攣強(qiáng)直、偏身感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、甚至出現(xiàn)神志的異常。因此臨床可通過從肝玄府論治腦玄府的方法，使用疏肝行氣、化痰祛瘀通絡(luò)、重鎮(zhèn)安神、柔肝緩急等治法以使肝玄府通利自如，并有效滲灌氣血津液到腦玄府，從而使腦玄府功能正常，則腦神得養(yǎng)。其中疏肝理氣可用香附、柴胡、木香、檳榔、紅花等芳香行氣藥；化痰可用陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)等；祛瘀可用桃仁、赤芍、當(dāng)歸、丹皮等活血化瘀以及蟲藤類藥物搜風(fēng)通絡(luò)；重鎮(zhèn)安神可用龍骨、牡蠣、磁石等質(zhì)重潛降之品；養(yǎng)肝柔肝可用當(dāng)歸、芍藥、甘草、生地等滋陰養(yǎng)血等藥。