文/邯鄲市中心醫(yī)院 封彥霞

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中主要承擔(dān)著為社會提供基本醫(yī)療服務(wù)保障的職責(zé)，并且其在急危重癥、疑難病癥的診療、衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、突發(fā)疫情的救治等方面發(fā)揮著不可替代的作用。

一、公立醫(yī)院薪酬制度改革背景

自2009年新醫(yī)改啟動后，公立醫(yī)院就將薪酬制度納為改革的重要內(nèi)容予以優(yōu)化調(diào)整。2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)文件，要求國家有關(guān)部門加快制訂和出臺醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬改革方案；2017年1月，相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)文，明確提出了“兩個允許”的方案：一是給予衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的調(diào)控權(quán)限，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平；二是合理扣除各項支出后可用于獎勵。同年，四部門又聯(lián)合發(fā)文，要求適當(dāng)?shù)財U(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革的試點。2021年6月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知》將“大力推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗”作為重點任務(wù)寫在了第一條，由此可見三明市醫(yī)改的方向是正確的、可借鑒的。當(dāng)年7月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)文，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步指導(dǎo)、深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，同時對薪酬制度改革提出了合理意見和建議，確定公立醫(yī)院薪酬水平、充分落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)、建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵約束機(jī)制等具體要求。

二、公立醫(yī)院薪酬制度的改革現(xiàn)狀以及制約瓶頸

通過分析公立醫(yī)院薪酬制度改革的情況可以看出，各地探索的改革模式不盡相同，呈現(xiàn)出多種模式并存的情況，且在運行過程中存在政府重視程度不高、衛(wèi)生財政投入不足、薪酬結(jié)構(gòu)有待改善、績效考核辦法尚需健全等問題。

（一）政府重視程度不夠，衛(wèi)生財政專項投入不足。公立醫(yī)院薪酬制度改革的力度和深度，很大程度上取決于當(dāng)?shù)卣闹匾暢潭群椭С至Χ?，三明市薪酬制度改革之所以能夠取得可推廣、可借鑒的成功經(jīng)驗，主要得益于當(dāng)?shù)卣母叨戎匾暫鸵话咽种髯ヂ鋵?。與三明醫(yī)改相比，很多省份自2017年開始探索推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革以來，特別是地市級城市公立醫(yī)院在推動過程中存在難落實的現(xiàn)實情況。以逐步探索院長目標(biāo)年薪制為例，之所以尚未實施，原因是所需資金由同級財政負(fù)擔(dān)，所以至今不能落實，這一現(xiàn)實情況一方面凸顯了政府的重視程度不高，另一方面也體現(xiàn)出了衛(wèi)生財政的投入不足，很難支持改革的推進(jìn)，難以建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度并強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益屬性，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性未能調(diào)動，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平無法提高，原地踏步的改革很難解決現(xiàn)有問題。

（二）薪酬結(jié)構(gòu)不合理，內(nèi)部分配制度不規(guī)范。目前，大部分公立醫(yī)院執(zhí)行的事業(yè)單位崗位績效工資制度中一方面基本薪酬占比較低，缺乏長期激勵的效果；另一方面非經(jīng)濟(jì)性薪酬缺失，不能有效補(bǔ)充經(jīng)濟(jì)薪酬，也沒有體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。且在實際的改革過程中，很多公立醫(yī)院還是普遍根據(jù)科室的實際收入情況進(jìn)行內(nèi)部分配，科室效益好則績效工資高，相反效益差的科室人均收入都較低，內(nèi)部分配不合理的問題普遍存在，這種傳統(tǒng)的薪酬結(jié)構(gòu)將不能反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值，也不符合行業(yè)發(fā)展的新特點，不能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作主動性、創(chuàng)造性。

（三）績效考核體系不科學(xué)，激勵約束機(jī)制不健全。公立醫(yī)院因所處地市及運行情況不同，制定了不同的績效考核方式，如360度考核法、目標(biāo)績效考核法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法（KPI）、平衡計分卡（BSC），以及疾病診斷相關(guān)分組法（DRGS）等，并分別由醫(yī)院內(nèi)部自行實施和引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，存在多種模式并存的現(xiàn)狀及問題：一方面，是考核指標(biāo)設(shè)置不合理。很多公立醫(yī)院設(shè)置的績效考核指標(biāo)中還主要為門診量、收治病人數(shù)、檢查率、科室業(yè)務(wù)收入等，這樣設(shè)置考核指標(biāo)的結(jié)果主要是以提高業(yè)務(wù)收入為主，與公立醫(yī)院公益性發(fā)展目標(biāo)背向而馳；另一方面，因為績效考核指標(biāo)難以具體量化、可操作性弱。很多公立醫(yī)院雖然開展了績效考核，但其設(shè)置的考核指標(biāo)很難量化，這就直接影響績效考核的信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實性。最終導(dǎo)致考核結(jié)果缺少科學(xué)的支撐和依據(jù)，沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，績效考核流于形式。

三、解決公立醫(yī)院薪酬制度改革問題的對策

（一）加強(qiáng)政府組織領(lǐng)導(dǎo)，拓寬改革經(jīng)費渠道。破除現(xiàn)行公立醫(yī)院薪酬制度改革中的制約因素，切實推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度的改革，當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)要高度重視，精心組織，相關(guān)人社、財政、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門要密切配合、通力合作，真正將改革政策落到實處，才是取得公立醫(yī)院薪酬制度改革成功的關(guān)鍵所在。具體可以通過以下三個方面：首先，構(gòu)建對公立醫(yī)院的扶持投入機(jī)制。要強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益屬性，同時兼顧減輕公立醫(yī)院的發(fā)展壓力，包括公立醫(yī)院的基本建設(shè)投資、設(shè)備采購、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方面的投入，都應(yīng)列入政府預(yù)算管理或者給予一定的支持。同時，政府還應(yīng)結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件中對于公立醫(yī)院的專項補(bǔ)助和扶持，充分確保公立醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共事件中主力軍作用的發(fā)揮。其次，進(jìn)一步暢通公立醫(yī)院的經(jīng)費保障通道。三明市通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，理順醫(yī)療服務(wù)價格的比價關(guān)系，逐步提高醫(yī)療收入中的醫(yī)療服務(wù)性收入，如診療費、護(hù)理費、手術(shù)費等的占比；落實醫(yī)保基金支付方式改革，通過推行DRGS付費方式，降低醫(yī)保資金支出，增加醫(yī)院收入結(jié)余；推進(jìn)藥品耗材的集中帶量采購，嚴(yán)控過度醫(yī)療行為，有效控制藥品耗材費用。最后，以成本管控驅(qū)動經(jīng)費管理水平的提升。公立醫(yī)院首先要由內(nèi)部開始啟動精益管理，加強(qiáng)成本的管控，全面推進(jìn)預(yù)算管理，減少不必要的開支，有效分配和使用現(xiàn)有資源，降低能耗支出，提高運營效率。同時，加強(qiáng)內(nèi)部審計監(jiān)督和風(fēng)險管理，由節(jié)省產(chǎn)生的收益部分可用于提升醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。

（二）創(chuàng)新優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，平衡兼顧崗位特點。國家對于公立醫(yī)院現(xiàn)行薪酬制度水平的要求是依據(jù)“兩個允許”，科學(xué)合理確定加動態(tài)調(diào)整水平。其中，與薪酬水平聯(lián)系密切的兩點分別為工資水平和薪酬結(jié)構(gòu)，對于工資水平，可以依據(jù)兩方面：一方面，可以加強(qiáng)政府衛(wèi)生財政的投入力度；另一方面，需要醫(yī)院通過綜合改革降低成本、減少浪費、增加收入，并通過科學(xué)優(yōu)化績效考核辦法不斷提高職工的工資水平；但對于薪酬結(jié)構(gòu)，目前最主要且可行的是明確基本工資及在工資構(gòu)成中的比重，確保工資基本保障功能的發(fā)揮，在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院可結(jié)合醫(yī)院實際情況探索項目工資、協(xié)議工資或年薪制等靈活的工資發(fā)放模式。在核定的工資總額內(nèi)，完善的內(nèi)部分配制度是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的最基礎(chǔ)、最核心問題。公立醫(yī)院的順暢運轉(zhuǎn)離不開醫(yī)、藥、護(hù)、技、管各個崗位的協(xié)調(diào)配合，如何根據(jù)崗位特點，兼顧不同科室之間的平衡，將是構(gòu)建完善內(nèi)部分配制度的重點內(nèi)容。通過分析匯總成功案例可以了解到，在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生是最重要和最關(guān)鍵的人員，以名醫(yī)打造名科、建設(shè)名院是所有公立醫(yī)院發(fā)展的共同目標(biāo)，所以，在內(nèi)部分配中，要建立以醫(yī)生為核心的分配制度，同時結(jié)合崗位特點，如關(guān)鍵、緊缺、高風(fēng)險、高強(qiáng)度、高層次人員及緊缺專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的薪酬要有所體現(xiàn)。同時，要統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外的同工同酬和員工的積極性，努力做到內(nèi)部分配的公平性。

（三）科學(xué)設(shè)置績效考核，健全約束激勵機(jī)制。科學(xué)的績效考核體制和健全的約束激勵機(jī)制順應(yīng)公立醫(yī)院深化改革，體現(xiàn)“以人為本”的公益特性，有助于進(jìn)一步提高醫(yī)院現(xiàn)代管理水平，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和凝聚力，助推現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)和向高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)邁進(jìn)。第一，搭建科學(xué)的考核體系。按照指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合以下三方面來設(shè)定績效考核指標(biāo)：（1）分類設(shè)定考核指標(biāo)。考核指標(biāo)應(yīng)根據(jù)醫(yī)、藥、護(hù)、技、管等不同崗位進(jìn)行分類制定，設(shè)定不同的明確考核指標(biāo)，避免一刀切或部分覆蓋的情況。（2）明確設(shè)置考核指標(biāo)。在分類考核的基礎(chǔ)上，還應(yīng)對同種類型的不同崗位進(jìn)行科學(xué)的定位和分析，將本崗位所需的技能條件、素質(zhì)要求、責(zé)任大小等條件設(shè)置為考核內(nèi)容并打分。舉例說明，醫(yī)生的考核指標(biāo)設(shè)定可以通過門診、急診、住院病人情況設(shè)定工作量考核指標(biāo)；將住院率、分級手術(shù)率、床位占用率等指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)；將次均費用、醫(yī)?？刭M等作為經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核。（3）合理設(shè)置考核周期。首先，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的工作性質(zhì)、所處的環(huán)境、改革的進(jìn)度、考核的方式等具體情況，將日?？己撕筒欢ㄆ诳己讼嘟Y(jié)合，并建立相關(guān)制度、評價標(biāo)準(zhǔn)等以確?？冃Э己速|(zhì)量。第二，明確主要負(fù)責(zé)人的績效考核辦法。鼓勵對公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人實行年薪制。年薪制不僅給院長設(shè)定目標(biāo)，且能保障院長的收入。與此同時，對于院長目標(biāo)年薪的考核也必不可少，在具體設(shè)定考核目標(biāo)中，要綜合考慮醫(yī)院負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)、履職情況、目標(biāo)完成情況等，定期考核與年終考核相結(jié)合的方式，能夠督促醫(yī)院負(fù)責(zé)人解放思想、轉(zhuǎn)變工作思路、調(diào)整管理模式，同時，由財政負(fù)擔(dān)的醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪，不計入績效工資總量核定的利好政策也在一定程度上減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。第三，完善推進(jìn)薪酬激勵和約束機(jī)制。在建立健全薪酬約束機(jī)制方面，應(yīng)綜合考慮短期激勵與中長期激勵相結(jié)合，日常的績效考核與績效工資相關(guān)聯(lián)，更多為短期激勵；基本工資與專業(yè)技術(shù)職稱相聯(lián)系，體現(xiàn)的是一種長期的激勵，所以在建立健全激勵機(jī)制時，既要統(tǒng)籌考慮醫(yī)務(wù)人員日常的工作積極性，又要鼓勵醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)行自我學(xué)習(xí)、自我發(fā)展，不斷提高自身綜合素質(zhì)，提高專業(yè)技術(shù)能力和業(yè)務(wù)水平。

公立醫(yī)院薪酬制度改革作為國家醫(yī)改的重要內(nèi)容，將隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展不斷前進(jìn)，其過程注定漫長艱辛。所以在改革過程中，各公立醫(yī)院既要立足自身情況，又要學(xué)會借鑒經(jīng)驗，還要在此基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新。唯有此，才能使公立醫(yī)院薪酬制度具有行業(yè)特色，符合實際情況，激勵效果顯著。從而，充分調(diào)動起醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。最終，讓公立醫(yī)院回歸公益本身，讓人民群眾的醫(yī)療服務(wù)和健康需求得到滿足。