尤麗吐孜?許合熱提 周 勝 于婧婷 楊雅淇 陳 靜

（烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院），新疆 烏魯木齊 830001）

血管瘤是由胚胎期間成血管細(xì)胞增生而形成的常見于皮膚和軟組織內(nèi)的先天性良性腫瘤或血管畸形，多發(fā)現(xiàn)于嬰兒出生時(shí)或出生后不久。殘余的胚胎成血管細(xì)胞，活躍的內(nèi)皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內(nèi)皮樣條索，經(jīng)管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤，瘤內(nèi)血管自成系統(tǒng)，不與周圍血管相連[1-3]。血管瘤可發(fā)生于全身各處，發(fā)生于口腔頜面部的血管瘤占全身血管瘤的60%，其次是軀干（25%）和四肢（15%）。其中大多數(shù)發(fā)生于顏面皮膚、皮下組織及口腔黏膜、如舌、唇、口底等組織，少數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)或深部組織[4]。其依據(jù)良惡性程度，可分為良性血管瘤：主要包括嬰幼兒血管瘤、先天性血管瘤、叢狀血管瘤、梭形細(xì)胞血管瘤、上皮樣血管瘤、化膿性肉芽腫（又稱分葉狀毛細(xì)血管瘤）等；交界性血管瘤：包括卡波西形血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮瘤、復(fù)合性血管內(nèi)皮瘤、卡波西肉瘤等；惡性血管瘤：包括血管肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤等[5-6]。依據(jù)病癥深淺程度可分為淺表型血管瘤、深部型血管瘤、混合型血管瘤。

嬰幼兒血管瘤是一種先天性良性腫瘤或血管畸形，其內(nèi)皮表達(dá)部分胎盤生物學(xué)標(biāo)志物，如GLUT-1、LewisYantigen、merosin、FcyreceptorI等。其中，GLUT-1被證實(shí)在血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞中可全程持續(xù)高表達(dá)直至消退，而在其他良性血管性腫瘤和血管畸形中不表達(dá)，因此也稱為胎盤起源假說[7-8]。血管瘤主要表現(xiàn)為皮膚顏色、形態(tài)改變以及皮膚隆起，不同類型的血管瘤其癥狀也有所區(qū)別，如嬰幼兒血管瘤主要表現(xiàn)為皮膚形態(tài)、顏色改變；交界性或惡性血管瘤主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)界限不清的紫色或紅色斑塊，較表淺的血管瘤還可導(dǎo)致皮革樣硬結(jié)化皮膚改變，伴有紫癜，瘀斑、疼痛[9]。且其還可能引發(fā)以下并發(fā)癥。①破潰、感染。血管瘤較為柔軟，因此有發(fā)生破潰的可能，破潰后患者有發(fā)生感染的可能。②心功能衰竭。少數(shù)體積較大的先天性血管瘤，可因病灶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺造成的動(dòng)靜脈分流而造成心功能衰竭，患者可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等癥狀。③腹水、腸梗阻、黃疸。一些深部的血管瘤也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如腹腔腫瘤可能會(huì)造成腹水、腸梗阻、黃疸等并發(fā)癥[10]。因此，對(duì)嬰幼兒血管瘤患兒采取有效治療措施十分重要。本文研究了對(duì)其使用口服普萘洛爾和外敷噻嗎洛爾治療后的復(fù)發(fā)因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月就診烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）的120例血管瘤患兒作為對(duì)照組，對(duì)所有患兒入院時(shí)的病癥特征及照片進(jìn)行整理并對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄：性別，年齡，血管瘤出現(xiàn)部位（頭頸部、四肢、軀干、外生殖器或會(huì)陰部），血管瘤類型（淺表型血管瘤、深部型血管瘤、混合型血管瘤），血管瘤分布特點(diǎn)（節(jié)段型、非節(jié)段型），起始治療年齡，治療時(shí)間；另選取2021年7月至2022年7月就診烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）的120例嬰幼兒血管瘤患兒作為觀察組，其中男48例，女72例，年齡1～9個(gè)月，平均年齡（4.31±1.52）個(gè)月，淺表型52例，深部型26例，混合型42例。兩組患兒家長均知曉本次研究內(nèi)容，并已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)對(duì)血管腫瘤及血管畸形的分類方法診斷為血管瘤；患兒的血管瘤生長過快者；血管瘤病癥生長部位特殊并對(duì)患兒生命造成威脅或?qū)ο噜徠鞴俟δ茉斐捎绊懀谎芰錾L于顯露部位，對(duì)患兒容貌造成損害；合并潰瘍且疼痛明顯者；年齡＞1個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并發(fā)熱、腹瀉者；存在心動(dòng)過緩、心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、心源性休克者；合并先天性心臟病者；存在肝腎功能障礙者；存在β腎上腺素受體抑制劑過敏或禁忌證者。

患兒的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒入院后均進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，且均采用口服普萘洛爾和外敷噻嗎洛爾治療。普萘洛爾（地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021840）口服治療，年齡≤6個(gè)月劑量采用1 mg/（kg?d），年齡＞6個(gè)月劑量采用2 mg/（kg?d），藥物于早晚飯后服用；噻嗎洛爾（武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021078）外敷治療，將藥液滴在濕紗布上，并覆蓋在病癥處，隨后通過保鮮膜封包，濕敷時(shí)間1 h/次，每間隔12 h進(jìn)行1次濕敷。兩組患兒口服用藥1 h后，需對(duì)其血壓、血糖、心率進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)其用藥期間的睡眠習(xí)慣、精神狀態(tài)、飲食及腹瀉情況進(jìn)行觀察，還需對(duì)其用藥后皮損顏色、性質(zhì)、大小等進(jìn)行觀察。根據(jù)相關(guān)指標(biāo)變化，決定患兒是否出院。出院后仍需進(jìn)行藥物治療。

1.2.2 觀察組預(yù)防復(fù)發(fā)方法

1.2.2.1 預(yù)防和避免破潰 血管瘤患兒經(jīng)過治療后，要預(yù)防和避免患部潰爛。血管瘤治療后的皮膚處于恢復(fù)期，比治療前更加脆弱，容易塌陷。因此，需要注意保護(hù)患部皮膚。特別是嬰兒較活躍，沒有自控力，治療后，血管瘤處可能會(huì)發(fā)癢，患兒出于好奇，很容易觸摸和抓撓患處。因此，家長要定期給患兒修剪指甲，并注意患兒的行為，防止患兒抓撓患處，避免患處潰爛。一旦患處出現(xiàn)潰瘍、出血，甚至感染，很容易導(dǎo)致血管瘤復(fù)發(fā)。

1.2.2.2 注意飲食和衛(wèi)生 注意患兒日常飲食、清潔和衛(wèi)生。飲食應(yīng)均衡，合理搭配營養(yǎng)，最好清淡，盡量不吃辛辣刺激的食物，火鍋、燒烤、重鹽等食物不要吃。合理搭配飲食，均衡攝入營養(yǎng)，可以更好地提高患者免疫力，促進(jìn)患處恢復(fù)。辛辣的食物會(huì)刺激胃，增加血管的負(fù)擔(dān)，咸的食物也不利于患處的恢復(fù)，且會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。注意患處的日常衛(wèi)生也很重要。保持清潔可以更好地避免細(xì)菌入侵，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.3 做好日常護(hù)理 良好的護(hù)理對(duì)血管瘤治療可以起到事半功倍的效果。輕視治療后的護(hù)理，或護(hù)理不科學(xué)、護(hù)理不當(dāng)，容易影響患兒更好的康復(fù)，從而增加血管瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。血管瘤治療后，家庭護(hù)理必須嚴(yán)格遵循醫(yī)師的建議，合理科學(xué)的進(jìn)行日常護(hù)理，更好地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒的有效康復(fù)。

1.2.2.4 定期復(fù)查復(fù)診 許多患者不注意定期復(fù)查復(fù)診，事實(shí)上，一些血管瘤并不是真正意義上的復(fù)發(fā)，而是由于之前的治療不徹底，而再次生長。表面上的一些血管瘤已經(jīng)治愈，因此患者停止了治療，認(rèn)為治愈了，沒有繼續(xù)復(fù)查重新診斷。隨著時(shí)間的推移，未經(jīng)治療的區(qū)域發(fā)展，重新生長，看起來血管瘤又回來了。因此，在血管瘤治療后的復(fù)查，尤其是治療后，還要遵循醫(yī)師的建議定期復(fù)查和復(fù)查，以便醫(yī)師確認(rèn)是否真的完全治愈。

1.2.3 停藥指征 ①通過口服普萘洛爾和外敷噻嗎洛爾治療后病癥萎縮、消退，質(zhì)地變軟：淺表型血管瘤患兒治療后病癥表面平坦，僅存留紅色斑點(diǎn)或斑片；深部型血管瘤患兒治療后病癥由纖維脂肪組織替代，伴或未伴有紅色斑塊。②病癥增殖期基本結(jié)束（年齡9個(gè)月～1周歲）；服藥時(shí)間達(dá)4～6個(gè)月，病癥穩(wěn)定、消退趨勢(shì)不明顯。③原本處于增殖期的患兒經(jīng)治療后依舊持續(xù)生長；原本處于增殖晚期的患兒經(jīng)治療后仍不消退。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)照組一般資料 對(duì)對(duì)照組研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行分析，包括性別、年齡、血管瘤出現(xiàn)部位（頭頸部、四肢、軀干、外生殖器或會(huì)陰部）、血管瘤類型（淺表型血管瘤、深部型血管瘤、混合型血管瘤）、血管瘤分布特點(diǎn)（節(jié)段型、非節(jié)段型）、是否合并潰瘍、入院前是否接受過激光或藥物局部注射等治療方法。

1.3.2 對(duì)照組復(fù)發(fā)情況 對(duì)對(duì)照組的治療后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，其中小復(fù)發(fā)：停藥后病癥顏色輕度加深，伴或未伴有體積輕度增加，但無須再次治療，病癥可自行消退；大復(fù)發(fā)：停藥后病癥再次進(jìn)入增殖期，且體積明顯增加，顏色加深，伴或未伴有潰瘍形成，其需再次進(jìn)行治療。

1.3.3 兩組治療后血清指標(biāo) 于患兒治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)抽取其靜脈血，通過ELISA法檢測(cè)對(duì)兩組患兒VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）、MMP-9（基質(zhì)金屬蛋白酶）水平進(jìn)行對(duì)比。

1.3.4 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 于患兒治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)采用彩超對(duì)兩組瘤體內(nèi)血管阻力系數(shù)、血流峰值進(jìn)行對(duì)比。

1.3.5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，不良反應(yīng)包括濕疹、腹瀉、哮喘發(fā)作等。不良反應(yīng)發(fā)生率=（濕疹例數(shù)+腹瀉例數(shù)+哮喘發(fā)作例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.6 兩組復(fù)發(fā)情況 對(duì)兩組復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對(duì)比，包括小復(fù)發(fā)、大復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=（小復(fù)發(fā)例數(shù)+大復(fù)發(fā)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組一般資料分析 120例對(duì)照組研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 對(duì)照組一般資料分析

2.2 對(duì)照組復(fù)發(fā)情況分析 120例對(duì)照組研究對(duì)象中，引發(fā)患兒病癥復(fù)發(fā)的因素有女性患兒、起始治療年齡≤16周、深部型與混合型血管瘤、非節(jié)段型血管瘤、治療時(shí)間≤6個(gè)月，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組復(fù)發(fā)情況分析

2.3 兩組治療后血清指標(biāo)對(duì)比 觀察組治療后血清指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后血清指標(biāo)水平的對(duì)比（）

2.4 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 觀察組治療后血管阻力系數(shù)明顯高于對(duì)照組，血流峰值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.6 兩組治療后復(fù)發(fā)率對(duì)比 觀察組治療后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療后復(fù)發(fā)率對(duì)比[n（%）]

3 討論

血管瘤的治療方式主要有藥物治療、手術(shù)治療和激光治療。醫(yī)師會(huì)需根據(jù)血管瘤的類型、部位、深淺及年齡等因素來決定治療方式[11]。其中，藥物治療的用藥包括以下幾種。β受體阻滯劑類：如鹽酸普萘洛爾片、噻嗎洛爾凝膠等，將藥物外涂于瘤體表面，持續(xù)用藥3～6個(gè)月或至瘤體顏色完全消退[12]；皮質(zhì)類固醇藥物：適用于無法使用受體阻滯劑或治療后無效果的患者；糖皮質(zhì)激素：適用于早期、局部、明顯凸起的血管瘤[13]；抗腫瘤藥物：口服或局部注射糖皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)使用，如博萊霉素和平陽霉素等[14]。但部分患兒經(jīng)過藥物治療可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此找出引起復(fù)發(fā)的因素并展開相應(yīng)措施減少復(fù)發(fā)十分重要。

普萘洛爾為β-腎上腺受體阻滯劑，用于高血壓、心律失常、減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀等。其為非選擇性競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺素β受體阻滯劑，可阻斷心臟上的β1、β2受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺作用，降低心臟的收縮力與收縮速度，通過減慢傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，使心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)和刺激反應(yīng)減弱，降低心肌耗氧量，增加運(yùn)動(dòng)耐量。其還有明顯的抗血小板聚集作用，這主要與本品的膜穩(wěn)定作用及抑制血小板膜Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。因此其可誘導(dǎo)血管瘤患兒血管收縮，下調(diào)VEGF、MMP水平[15-17]。噻嗎洛爾是一種非選擇性β腎上腺能受體阻滯劑，沒有明顯的內(nèi)源性擬交感活性和局部麻醉作用，對(duì)心肌無直接抑制作用。其是通過減少一氧化氮的釋放、收縮血管、下調(diào)VEGF和MMP-9的表達(dá)等，抑制新生血管的生成，誘導(dǎo)血管細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療血管瘤的目的[18-22]。但本研究中，對(duì)照組患兒經(jīng)過口服普萘洛爾和外敷噻嗎洛爾治療后，存在9例復(fù)發(fā)患兒，經(jīng)過調(diào)查分析，可能與女性患兒、起始治療年齡≤16周、深部型與混合型血管瘤、非節(jié)段型血管瘤、治療時(shí)間≤6個(gè)月因素有關(guān)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，在針對(duì)觀察組采取同一方案治療期間，同時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)措施，如預(yù)防和避免破潰、注意飲食和衛(wèi)生、做好日常護(hù)理、定期復(fù)查復(fù)診等措施。觀察組治療后血清指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在嬰幼兒血管瘤患兒進(jìn)行口服普萘洛爾和外敷噻嗎洛爾治療期間，應(yīng)同時(shí)采取預(yù)防血管瘤復(fù)發(fā)措施，可有效降低其血清指標(biāo)，改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，在嬰幼兒血管瘤患兒治療期間，應(yīng)同時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)措施，從而提升療效，減少復(fù)發(fā)。