李耀松 李澤均 張宗群 李水忠 曾 濤 劉創(chuàng)納

（貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537100）

肺癌是全球范圍內(nèi)癌癥死亡的首要原因，也是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）現(xiàn)在已經(jīng)成為胸外科治療肺癌的主要手術(shù)方式[2]，相比傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)，該手術(shù)最大限度地減少了對患者的創(chuàng)傷，但是其對臟器內(nèi)部創(chuàng)傷依然較大，可引起術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強烈和術(shù)后疼痛劇烈[3-4]，同時術(shù)后放置胸腔引流管，對患者的胸腔刺激大，患者不敢用力呼吸，影響通氣功能，增加肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，故需加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，實現(xiàn)患者快速康復(fù)。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是近年來研究較多的新型軀干神經(jīng)阻滯方法，F(xiàn)orero等于2016年首次提出ESPB，現(xiàn)已被證實可用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]，但單次ESPB的鎮(zhèn)痛效果一般只有12h[3,7]，但臨床上胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)后24 h仍然是疼痛高峰，單次ESPB并不能完全覆蓋術(shù)后疼痛高峰時間。因此，此次研究選取2021年1月至2022年11月在本院擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者120例為研究對象，旨在比較持續(xù)豎脊肌平面阻滯和單次豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的安全性和有效性，為豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年11月在貴港市人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者120例作為研究對象，采用計算機隨機軟件將納入病例分為CE組（n=60）和E組（n=60）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間的比較

1.1.1 納入標準 ①符合《中國臨床腫瘤學會肺癌診療指南》肺癌診斷標準確診為肺癌且擇期接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療的患者。②性別不限，年齡 30～85 歲；③BMI 18.0～30.0 kg/m2。④心功能Ⅰ～Ⅱ級，ASAⅠ～Ⅱ級。

1.1.2 排除標準 ①凝血功能異常；術(shù)前存在嚴重器官（心、肺、肝、腎）功能不全。②擬行阻滯區(qū)域感染。③對羅哌卡因和阿片類藥物過敏。④言語不清及交流障礙者。⑤不能配合進行疼痛評分的患者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，均未使用術(shù)前藥物。入室后于非同手術(shù)側(cè)上肢開放靜脈通路，監(jiān)測ECG、SpO2、體溫、BIS及行橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。兩組患者均取側(cè)臥位行ESPB穿刺。ESPB操作方法：患者采取手術(shù)側(cè)在上的側(cè)臥位，消毒鋪巾，使用超聲高頻線陣探頭（柯尼卡美能達）正中矢狀位從脊柱正中C7開始往尾端定位T4棘突，探頭外移2～3 cm可見偏方的橫突影像，該橫突為T5橫突，其表面往上依次為豎脊肌、菱形肌和斜方肌，采用平面內(nèi)方法進針，針尖觸及橫突時，回抽無血、無氣后注入0.3%羅哌卡因（國藥準字H20060137，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。CE組行豎脊肌平面穿刺予首劑量0.3%羅哌卡因注射液20 mL并置入導(dǎo)管，阻滯平面出現(xiàn)并固定后予持續(xù)豎脊肌平面外導(dǎo)管泵注射0.1%羅哌卡因注射液6 mL/h；E組患者予0.3%羅哌卡因注射液20 mL。阻滯完成后觀察20 min，由一名不知分組的麻醉科醫(yī)師用冰塊測定患者感覺平面阻滯范圍，每5 min重復(fù)測定一次，若20 min內(nèi)無任何節(jié)段的皮區(qū)溫度覺減退即視為阻滯失敗，剔除該病例[8]。

患者神經(jīng)阻滯完成并阻滯成功后，兩組均行全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，面罩給氧，手控通氣5 min后行雙腔氣管插管。機械通氣參數(shù)設(shè)定：VT 6～10 mL/kg，RR 12～15次/min，I∶E 設(shè)為1∶2，維持PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg?h）和瑞芬太尼0.2～0.6 μg/（kg?min），維持血流動力學穩(wěn)定，維持PaCO2在35～45 mm Hg，BIS值40～60，BP和HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)后入PACU復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后兩組患者均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊12 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。CE組豎脊肌平面外導(dǎo)管連接便攜式電子輸液泵，配方為0.1%羅哌卡因300 mL，參數(shù)設(shè)置：背景劑量6 mL/h，不設(shè)置負荷量和單次追加量，持續(xù)泵入48 h。兩組患者靜息狀態(tài)下VAS≥4分，給予舒芬太尼10 μg靜脈注射補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量。②記錄術(shù)后2、8、12、24、48 h靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分。③記錄術(shù)后12 h內(nèi)、48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、48 h內(nèi)舒芬太尼追加量（靜息狀態(tài)下VAS≥4分，給予舒芬太尼10 μg靜脈注射）、術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率、首次下床時間及有無局部麻醉藥毒性反應(yīng)。

2 結(jié)果

120例患者在阻滯20 min后，阻滯均成功，用冰塊法測定阻滯范圍，53例阻滯平面為T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域，40例阻滯平面為T2～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，27例阻滯平面為T2～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。

兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)中各麻醉藥物用量比較（）

術(shù)后各個時間點的靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分：CE組術(shù)后2、8、12 h靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分與E組差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；CE組術(shù)后24、48 h靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分低于E組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后各點靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分[M（P25，P75）]

術(shù)后12 h內(nèi)、48 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、48 h內(nèi)舒芬太尼追加量、48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率、首次下床時間及有無局部麻醉藥毒性反應(yīng)：術(shù)后12 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；CE組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比E組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；CE組術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼追加量比E組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；CE組術(shù)后惡心、嘔吐都比E組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；兩組患者首次下床時間差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；兩組患者均無局部麻醉藥毒性反應(yīng)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對患者的手術(shù)創(chuàng)傷雖然比傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)小，但是對肋間神經(jīng)損傷、清掃淋巴結(jié)、清除病變組織及胸腔引流管的刺激以及手術(shù)切口等原因，患者會出現(xiàn)中重度術(shù)后疼痛，影響咳嗽咳痰、深呼吸，使CO2蓄積于肺部，容易造成肺不張、肺炎等并發(fā)癥，不利于患者的快速康復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛是減輕術(shù)后疼痛最直接的方式，但大量阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用易引起老年患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及胃腸道的不良反應(yīng)，影響患者的康復(fù)。近年來，隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的提出，靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，成為了術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的重要組合?；诖?，本研究對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者實施了超聲定位下神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案，以彌補單一靜脈自控鎮(zhèn)痛的不足之處。

既往認為硬膜外阻滯是VATS鎮(zhèn)痛的金標準，但其可能會造成全脊髓麻醉、硬膜外血腫和低血壓等嚴重并發(fā)癥[9-10]?，F(xiàn)在，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲定位下ESPB、TPVB等區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已逐漸用于胸外科手術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，并且取得良好的效果，促進了患者的快速康復(fù)，但椎旁阻滯操作難度大，容易造成氣胸、穿刺部位感染、持續(xù)阻滯時的置管困難等使其也不是VATS患者最佳的局部鎮(zhèn)痛方法[11]。研究表明[12]，超聲引導(dǎo)下ESPB在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不弱于胸椎旁神經(jīng)阻滯，而且超聲引導(dǎo)下豎脊肌解剖定位明確，橫突和豎脊肌圖像容易識別，且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，因此ESPB的血腫、神經(jīng)損傷、氣胸風險小，且阻滯失敗率低[13-14]。本研究納入120例患者在給予0.3%羅哌卡因注射液20 mL行ESPB20 min后，阻滯均取得成功，用冰塊法測定阻滯范圍，53例阻滯平面為T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域，40例阻滯平面為T2～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，27例阻滯平面為T2～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域，阻滯平面與王鵬[15]等人的研究結(jié)果基本一致。

本研究兩組患者均予ESPB，CE組行豎脊肌平面穿刺后置入導(dǎo)管并予首劑量0.3%羅哌卡因注射液20 mL，阻滯平面出現(xiàn)并固定后于豎脊肌平面外導(dǎo)管泵持續(xù)注射0.1%羅哌卡因注射液6 mL/h[15]，不設(shè)置負荷量和單次追加量，持續(xù)泵入48 h。兩組患者均給予PCIA?？紤]單次ESPB阻滯12 h后難以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求[7]，但臨床上大部分胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)后24 h仍然是疼痛劇烈，單次ESPB并不能完全覆蓋術(shù)后疼痛高峰時間，所以CE組行持續(xù)ESPB+PCIA，術(shù)后48 h全程區(qū)域神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式，取得了比E組更好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，說明兩種方式的阻滯方法在術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果一樣。兩組患者術(shù)后2、8、12 h靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；CE組術(shù)后24、48 h靜息和運動（咳嗽）時VAS疼痛評分均低于E組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。12 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)CE組為0次，E組為0次，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；兩組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；CE組術(shù)后48 h內(nèi)的補救鎮(zhèn)痛為0次，CE組術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼追加量比E組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；CE組術(shù)后惡心嘔吐比E組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；這些結(jié)果表明，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，CE組的鎮(zhèn)痛模式比E組效果更好，同時減少了術(shù)后靜脈舒芬太尼的用量，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥引起的各種不良反應(yīng)，更有利于患者的快速康復(fù)。兩組患者均無局部麻醉藥毒性反應(yīng)。兩組患者首次下床時間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與兩組患者都得到了有效鎮(zhèn)痛，同時主管醫(yī)師鼓勵患者早日下床活動，進行肺功能恢復(fù)有關(guān)。

當然，本研究也有不足之處，未能采集兩組患者術(shù)中術(shù)后的血清炎性反應(yīng)因子，如血清TNF-α、IL-8、IL-6等，以了解兩組患者機體的應(yīng)激性炎性反應(yīng)水平；未能采集患者術(shù)后肺功能恢復(fù)情況、總住院時間等。這些問題將有助于我們進一步比較兩種鎮(zhèn)痛模式在患者整個住院期間的獲益差別，今后我們將進一步進行這方面的研究。

綜上所述，持續(xù)ESPB復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛比單次ESPB復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且安全可靠，減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，值得在臨床上的進一步推廣應(yīng)用。