孫 欣

（沈陽市第四人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110031）

目前，腦卒中是導(dǎo)致中老年人死亡的主要腦血管疾病之一。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，腦卒中診治水平明顯提高，病死率顯著下降[1]。但有資料顯示，有50%～70%存活的腦卒中患者伴隨著嚴(yán)重的殘疾以及認(rèn)知障礙，影響患者生活質(zhì)量[2]。因此腦卒中康復(fù)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)課題?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是腦卒中后患者功能恢復(fù)或再學(xué)習(xí)日常生活的活動(dòng)能力改善的重要措施，可最大程度上使患者實(shí)現(xiàn)正常生活，重新獲得對(duì)肢體的自我控制能力，提高自我恢復(fù)能力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，減小疾病對(duì)患者的危害。故此對(duì)腦卒中患者行合理、有效的康復(fù)護(hù)理措施，可在短時(shí)間內(nèi)重新建立腦血管側(cè)支循環(huán)及恢復(fù)部分神經(jīng)功能，利用大腦及神經(jīng)的可塑性，促使患者肢體功能恢復(fù)[3]。目前腦卒中患者康復(fù)護(hù)理措施較多，尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方案，影響康復(fù)鍛煉效果。為了促使腦卒中患者更好恢復(fù)，該研究擬對(duì)腦卒中患者采用康復(fù)護(hù)理，以在2017年1月至2019年6月期間于我院老年醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科病房住院的90例腦卒中患者為研究對(duì)象，旨為護(hù)理方案的選擇及制訂提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取納入研究的腦卒中患者90例，均為在2017年1月至2019年6月期間于我院老年醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科病房住院的腦卒中患者。按隨機(jī)雙盲法將患者分為兩組，對(duì)照組45例，男性43例，女性2例；年齡65～85歲，平均（72.75±4.12）歲；合并基礎(chǔ)病癥：高血壓18例，糖尿病12例，高脂血癥15例；文化程度：大專16例，本科29例；觀察組45例，男性42例，女性3例；年齡65～84歲，平均（73.24±4.15）歲；合并基礎(chǔ)病癥：高血壓15例，糖尿病13例，高脂血癥17例；文化程度：大專15例，本科30例；兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較?；颊呒覍倩蚧颊邔?duì)研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入組條件 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)技術(shù)等綜合檢查，與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。②患者均為首次發(fā)病。③發(fā)病前無認(rèn)知異常、意識(shí)障礙。④患者及家屬知情研究，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、語言缺陷及精神障礙性疾病。②伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、病情呈進(jìn)行性惡化患者。③伴隨聽力、視力障礙。④臨床資料不完整者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間主動(dòng)退出者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理。患者在院內(nèi)接受綜合治療時(shí)，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征、癥狀變化，對(duì)患者進(jìn)行必要的飲食干預(yù)、情緒指導(dǎo)，指導(dǎo)患者肢體訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者早期康復(fù)護(hù)理。

1.3.2.1 準(zhǔn)確體位擺放 患側(cè)臥位：頭部保持舒適體位，前伸患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背伸，患側(cè)下肢自然伸展；健側(cè)上肢自然置于體側(cè)，健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。健側(cè)臥位：于軀體前后方各放置一個(gè)軟枕，呈完全側(cè)臥位，前伸患側(cè)上肢，墊一高枕；患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，墊一軟枕；健側(cè)上肢取舒適體位，下肢髖、膝關(guān)節(jié)略微屈曲。仰臥位：于患側(cè)肩關(guān)節(jié)、上肢墊一軟枕，使肩、肘、腕關(guān)節(jié)前伸，避免腕關(guān)節(jié)外旋；于患側(cè)臀部、大腿下方墊一軟枕；踝關(guān)節(jié)明顯跖屈或內(nèi)翻者，于足底部放置足托板。

1.3.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 每次進(jìn)行10～20 min關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次2次。肩關(guān)節(jié)早期屈曲、外展活動(dòng)范圍至正?；顒?dòng)范圍的1/2，即可達(dá)到90°。由操作者握住患者上肢運(yùn)動(dòng)，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)。前臂旋前攣縮時(shí)，可固定上臂下部，一只手握住腕部，緩慢旋轉(zhuǎn)前臂。手指關(guān)節(jié)做伸展、屈曲活動(dòng)，注意拇指外展訓(xùn)練。操作者托起患側(cè)下肢，做髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收訓(xùn)練；仰臥位時(shí)屈曲髖關(guān)節(jié)，行內(nèi)旋訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，以砂帶固定健側(cè)下肢，一手固定患側(cè)膝部，保持伸展位。踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練時(shí)，操作者左手固定踝部，右手握住足跟向后牽拉，足底向北運(yùn)動(dòng)。

1.3.2.3 語言訓(xùn)練 待患者意識(shí)清醒后，指導(dǎo)患者做張口、齜牙、鼓腮、伸舌頭等運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行示教-模仿方法訓(xùn)練發(fā)音，從單元音標(biāo)進(jìn)行發(fā)音；隨后逐漸結(jié)合日常生活，從單詞-詞組-短句進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者實(shí)際水平，可進(jìn)行書寫訓(xùn)練，按抄寫-聽寫-描寫順序進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3.2.4 強(qiáng)化障礙訓(xùn)練 定向障礙者可反復(fù)訓(xùn)練從病房到運(yùn)動(dòng)治療室的線路；經(jīng)常提醒患者進(jìn)食、起床、睡眠的時(shí)間概念。知覺障礙者可進(jìn)行感覺整合、視覺掃描、環(huán)境調(diào)整訓(xùn)練；失認(rèn)癥者，反復(fù)觀看照片、圖片及視頻，記住重要的人物、景色、物體及故事情節(jié)。對(duì)于思維障礙者，可將將數(shù)字、物體打亂后，由患者自行恢復(fù)正常。鼓勵(lì)患者外出后自行回到病房，思考迷路后怎么辦，提升思維能力。

1.3.2.5 作業(yè)療法 作業(yè)療法根據(jù)患者情況采用合適的功能訓(xùn)練，其中功能訓(xùn)練包括患者的運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、知覺功能及認(rèn)知功能訓(xùn)練，主要內(nèi)容是鍛煉患者身體及肢體的協(xié)調(diào)度、靈巧度的平衡能力；通過冷熱刺激、不同硬度物體刺激等，訓(xùn)練患者的感覺能力；同時(shí)注意患者認(rèn)知功能的鍛煉，辨別身體各部分、圖像、實(shí)物覺等。技能訓(xùn)練主要是對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練，包括洗漱、自我進(jìn)食、穿衣、梳頭、上下樓梯等；并逐漸過渡到職業(yè)技能訓(xùn)練（刺繡、黏土、木工作業(yè)等）、休閑娛樂（插花、畫畫、書法、音樂等）。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者行3個(gè)月的連續(xù)隨訪。①比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月腦卒中缺損程度。采用腦卒中缺損程度（SIAS）[5]評(píng)價(jià)患者的腦卒中程度，其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、肌張力、軀干平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)、感覺、視空間認(rèn)知、語言、疼痛及健側(cè)肢體9個(gè)大項(xiàng)，總76分，得分越高，缺損度越低。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月日常生活能力。采用Barthel指數(shù)[6]評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，該指數(shù)量表有10項(xiàng)指標(biāo)，如步行、上下樓梯、洗漱、穿衣、進(jìn)食等；總分100分，得分越高，日常生活能力越高。③比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月認(rèn)知功能。采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表（LOTCA）[7]，對(duì)定向力、視知覺、動(dòng)作運(yùn)用、空間知覺、思維操作等，總有26個(gè)項(xiàng)目，總分119分，分值越高，認(rèn)知功能越好。④比較兩組患者干預(yù)前后日常生活質(zhì)量。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[8]評(píng)價(jià)患者的日常生活質(zhì)量，量表內(nèi)容包括12項(xiàng)方面，包括活動(dòng)能力、體能、家庭角色、語言、思想、自理能力等，共有78個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月肢體功能：采用Fugl-Meye評(píng)分法[9]評(píng)價(jià)患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)。上肢功能評(píng)價(jià)是對(duì)患者上肢、手、腕、協(xié)調(diào)能力進(jìn)行評(píng)估，共有33個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～2分，總分66分；下肢功能評(píng)價(jià)是對(duì)患者坐位、站位及仰臥位功能進(jìn)行評(píng)估，總分17個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～2分，總分34分，評(píng)分越高，患者上肢、下肢功能恢復(fù)越好。采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[10]評(píng)價(jià)患者的平衡功能，量表內(nèi)容有14項(xiàng)內(nèi)容，總分56分，評(píng)分越高，患者平衡功能越好。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月腦卒中缺損程度、認(rèn)知功能 兩組干預(yù)前腦卒中缺損程度SIAS評(píng)分、認(rèn)知功能LOTCA評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后SIAS、LOTCA評(píng)分增加，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月腦卒中缺損程度SIAS評(píng)分、認(rèn)知功能LOTCA評(píng)分（分，）

2.2 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月日常生活能力 觀察組干預(yù)前日常生活能力評(píng)分（52.74±10.15）分，干預(yù)后（84.62±8.51）分；對(duì)照組干預(yù)前日常生活能力評(píng)分（53.42±10.21）分，干預(yù)后（68.78±9.26）分；兩組干預(yù)前日常生活能力評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.306，P=0.380），干預(yù)后日常生活能力評(píng)分增加，觀察組日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.162，P=0.000）。

2.3 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月日常生活質(zhì)量 兩組患者干預(yù)前SS-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者干預(yù)后SS-QOL評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與對(duì)照組比較，觀察組評(píng)分增加幅度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月日常生活質(zhì)量（分，）

2.4 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月肢體功能恢復(fù)情況 兩組患者干預(yù)前下肢、上肢功能及平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后下肢、上肢功能及平衡功能評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與對(duì)照組比較，觀察組評(píng)分增加幅度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月肢體功能恢復(fù)情況（分，）

3 討論

隨著社會(huì)老齡化及生活水平的加快，腦卒中發(fā)生率逐年上升，并日趨年輕化，為患者及其家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來溶栓、外科手術(shù)及藥物治療不斷進(jìn)展，使腦卒中病死率有所下降，但有超過半數(shù)患者遺留不同程度的肢體、語言障礙，這嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。因此如改善患者日常生活能力，減輕腦卒中缺損程度，是護(hù)理領(lǐng)域重點(diǎn)研究方向。

康復(fù)護(hù)理是腦卒中治療、康復(fù)期間主要措施，早期康復(fù)鍛煉有助于患者功能恢復(fù)，減輕患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高日常生活自理能力[11]。在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中，患者心理因素、鍛煉認(rèn)知不足等因素，均會(huì)影響功能鍛煉；加之患者功能受限，對(duì)康復(fù)鍛煉認(rèn)知不足，使功能鍛煉康復(fù)不足。因此醫(yī)護(hù)人員需做好患者康復(fù)干預(yù)，在急性期采用床旁康復(fù)護(hù)理，以準(zhǔn)確的體位護(hù)理及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉有計(jì)劃地實(shí)施康復(fù)護(hù)理，提高患者康復(fù)效果。語言康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)護(hù)理最基本的工作內(nèi)容，因腦卒中患者康復(fù)期間伴隨語言障礙，而語言恢復(fù)是一個(gè)緩慢過程，通過發(fā)音、理解、復(fù)述、書寫等操作，可提高患者語言功能恢復(fù)效果[12]。本組研究中，觀察組干預(yù)后SIAS評(píng)分（64.52±5.19）分、日常生活能力評(píng)分（84.62±8.51）分均高于對(duì)照組干預(yù)后SIAS評(píng)分（51.78±6.24）分、日常生活能力評(píng)分（68.78±9.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究與王雅俊等[13]研究相一致，其數(shù)據(jù)顯示觀察組出院當(dāng)天日常生活能力評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究證實(shí)康復(fù)護(hù)理用于腦卒中，可促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，改善腦卒中缺損程度，其研究結(jié)果與上述理論相一致。

因環(huán)境、時(shí)間因素及內(nèi)在因素的共同作用，以及患者身體功能下降，肢體無力、思維障礙等，均會(huì)影響患者生活質(zhì)量。因此在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中，應(yīng)重視特殊環(huán)境及時(shí)間段，確保周邊環(huán)境的安全。由于腦卒中患者有多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域缺損，累及定向力、記憶力、計(jì)算力、空間結(jié)構(gòu)、推理能力、注意力等多個(gè)領(lǐng)域，難以獲取有效的感覺信息，無法整合中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者認(rèn)知功能[14]。本組研究中，觀察組干預(yù)后LOTCA評(píng)分（102.51±8.36）分高于對(duì)照組的LOTCA評(píng)分（84.78±9.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究說明，腦卒中患者存在一定的認(rèn)知障礙，強(qiáng)化各領(lǐng)域訓(xùn)練可提高患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，而且強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練，使患者積極參與康復(fù)鍛煉，可提高患者康復(fù)鍛煉效果。其原因分析是對(duì)腦卒中患者采用早期康復(fù)護(hù)理，注重患者認(rèn)知功能的訓(xùn)練，強(qiáng)化空間、記憶力、思維能力等認(rèn)知領(lǐng)域的訓(xùn)練，使患者可更好分析并處理各類姿勢(shì)信息及復(fù)雜環(huán)境，以更好的組織運(yùn)動(dòng)適應(yīng)外界環(huán)境變化，以此改善患者認(rèn)知功能，促使康復(fù)護(hù)理順利實(shí)施。

腦卒中后患者常遺留明顯的肢體功能障礙，多表現(xiàn)為上肢、下肢運(yùn)動(dòng)障礙，且上肢功能障礙程度更高[15]。同時(shí)患者肢體功能障礙會(huì)影響患者站立平衡性，嚴(yán)重影響其日常生活能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本組研究，觀察組干預(yù)3個(gè)月后下肢、上肢功能及平衡功能評(píng)分高于對(duì)照組，日常生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了采用早期康復(fù)護(hù)理可促使患者上肢、下肢功能恢復(fù)，使其恢復(fù)正常的平衡功能，有利于患者日常生活質(zhì)量的提高。分析原因是對(duì)腦卒中患者采用早期康復(fù)護(hù)理，通過一系列早期規(guī)范化康復(fù)護(hù)理，重視患者肢體功能訓(xùn)練，通過體位擺放、早期肢體被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練等，可提高患者肢體功能康復(fù)效果；同時(shí)采用早期作業(yè)療法，注重對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、知覺功能及認(rèn)知功能進(jìn)行訓(xùn)練，并對(duì)患者進(jìn)行必要的技能訓(xùn)練，主要包括患者日常生活中需要自我完成的基本功能：洗漱、自我進(jìn)食、穿衣、梳頭、上下樓梯等，以此能提高患者日常生活自理能力，改善患者肢體功能，提升患者日常生活質(zhì)量。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用，能夠提高腦卒中患者認(rèn)知功能，降低腦卒中缺損程度，改善日常生活能力，提升患者日常生活質(zhì)量，獲得顯著效果，具備較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。