曹富江 楊 波 王曰濤 李澤亮 李 云 尹 會

（1 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052；2 天津市靜海區(qū)醫(yī)院，天津 301600）

1 前言

肩袖是指包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，包括肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱，這組肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，其運動帶動肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外和上舉活動，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和觸發(fā)肩關(guān)節(jié)活動起著重要的作用[1]。當此部位受到創(chuàng)傷、血供不足或肩部慢性撞擊時，肩袖組織即會出現(xiàn)撕裂。

巨大肩袖撕裂包括在撕裂模式、功能損傷和可修復(fù)性方面的廣泛病變，一直以來，對于巨大肩袖撕裂的定義都沒有達成共識，最常用的標準包括Cofield等人定義的直徑5 cm或5 cm以上的撕裂，以及Gerber等人描述的兩根或兩根以上的肌腱完全撕裂，而近年L?dermann A等[2]則認為，除了所涉及的肌腱的數(shù)量在兩根或兩根以上外，這兩根肌腱中至少有一根必須縮回到肱骨頭的頂部以上才能定義為巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的40%[3-4]，且會引起諸如肱骨頭上移位、肱盂關(guān)節(jié)狹窄、肱骨頭塌陷等更加重度的關(guān)節(jié)病變[5]。針對巨大肩袖撕裂的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對于功能滿意的無癥狀患者，可以進行非手術(shù)治療，但后續(xù)治療會受到相關(guān)并發(fā)癥的影響，且現(xiàn)有的證據(jù)表明，大多數(shù)非手術(shù)治療失敗選擇進行手術(shù)的患者都有較為良好的預(yù)后，因此，對于大多數(shù)巨大肩袖撕裂患者，手術(shù)治療是更好的選擇[6]。然而，目前巨大肩袖撕裂的手術(shù)治療對骨外科醫(yī)師來說仍是一個特別復(fù)雜和困難的技術(shù)挑戰(zhàn)，其往往伴有肌腱無彈性和質(zhì)量較差、肌腱瘢痕和粘連、肌肉萎縮以及脂肪浸潤等問題，這些都會影響術(shù)式的選擇和治療的預(yù)后。尤其是受累肩袖肌肉的脂肪浸潤，已被認為是巨大肩袖撕裂修復(fù)后的一個重要的負面預(yù)后因素。除了手術(shù)的技術(shù)限制外，不良的生物環(huán)境和相對低的血管密度會進一步影響肌腱到骨的愈合，因此其復(fù)發(fā)率明顯高于修復(fù)較小撕裂后的復(fù)發(fā)率[2,7]。

目前巨大肩袖撕裂的手術(shù)治療方法不一，包括關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)、二頭肌肌腱切開術(shù)或肌腱固定術(shù)、部分肩袖修復(fù)、完全肩袖修復(fù)、肌腱移植術(shù)、上囊重建、肩峰下球囊間隔物植入、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。這些手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，由于不同患者臨床因素、撕裂特點和程度以及生物學因素等方面的不同以及醫(yī)師個人經(jīng)驗的差異，還沒有形成一個統(tǒng)一的標準術(shù)式[2,8]。

對于巨大肩袖撕裂，現(xiàn)階段較為常規(guī)的修復(fù)方式是采用帶線錨釘進行的單排縫合、雙排縫合和縫合橋等術(shù)式。有研究證明，雙排技術(shù)比單排技術(shù)具有更好的生物力學優(yōu)勢以及較低的再撕裂率[9-10]。而近年來，多數(shù)學者認為采用帶線錨釘進行的雙排縫合橋術(shù)式固定撕裂肩袖最為穩(wěn)固[11]，因此臨床上多傾向于采用該技術(shù)使修復(fù)后的肩袖獲得更好的生物力學特性，促進肩袖愈合。但是，這些術(shù)式的共同點都是需要把錨釘釘?shù)焦穷^上，用以把撕裂的肩袖拉回到骨頭，以期望肩袖和骨能長起來，這就要求錨釘可以長時間固定在骨質(zhì)中。然而，肱骨結(jié)節(jié)骨密度和錨釘拔出力呈正相關(guān)，這需要骨結(jié)節(jié)有足夠的密度，錨釘釘進去才能不被拔出來。隨著我國逐步進入老齡化社會，巨大肩袖撕裂的高齡患者逐年增加。與此同時，骨質(zhì)疏松癥也已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題，調(diào)查顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達到32.0%[12]。因此，與年輕患者相比，高齡巨大肩袖撕裂的患者大多合并不同程度的骨量減少或骨質(zhì)疏松，其中不乏骨質(zhì)疏松較為嚴重的患者，同時，肩關(guān)節(jié)局部的骨質(zhì)疏松與肩袖損傷會互相影響[13-14]，這導(dǎo)致高齡的骨質(zhì)疏松患者不僅表現(xiàn)為肩袖損傷范圍更大，更易出現(xiàn)肌腱回縮、肌肉萎縮和脂肪浸潤、腱-骨愈合能力差等情況，還會在接受帶線錨釘相關(guān)手術(shù)治療后的短期內(nèi)增加錨釘松動和拔出的可能性，長期會引起錨釘固定處的骨床松動，使其無法提供良好微環(huán)境促進局部肌腱愈合，導(dǎo)致肩袖再撕裂的高風險[15-17]。

近年來，越來越多的研究表明肩袖撕裂修復(fù)后腱-骨界面的愈合不佳是導(dǎo)致術(shù)后再撕裂的主要原因，其中肱骨近端骨質(zhì)疏松是影響肩袖修補術(shù)后腱骨愈合及再撕裂的獨立危險因素[18-19]。臨床上針對有重度骨質(zhì)疏松的肩袖撕裂常用的方法主要包括兩大類，一類是通過骨移植、骨水泥、增加固定點的數(shù)量及應(yīng)用金屬錨釘?shù)确绞奖苊庵萌脲^釘?shù)拿摮觯硪活愂峭ㄟ^抗骨質(zhì)疏松藥物治療，如降鈣素原基因相關(guān)肽、雙膦酸鹽、骨硬化蛋白抗體、特立帕肽等及生長因子改善固定點的骨質(zhì)情況[20]。但這些方法要么經(jīng)濟上不合算，要么效果較差，要么操作太復(fù)雜。本文所介紹的懸吊縫線橋技術(shù)則專門針對這種情況。

2 病歷資料

患者女性，80歲，主訴：外傷致右肩酸痛，活動受限1個月。

現(xiàn)病史：患者1個月前外傷后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，慢性痛，程度中等，伴有肩關(guān)節(jié)屈伸不利，無肌無力情況，無長期發(fā)熱。否認盜汗、高熱，否認游走性關(guān)節(jié)疼痛，無對稱性小關(guān)節(jié)疼痛。患者自行在家中休養(yǎng)，癥狀不見緩解。為求進一步診治，就診于我院門診。查右側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI：右肩關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病伴肩鎖關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，右肱骨頭小囊腫，右岡上肌腱、肩胛下肌腱損傷，右肩前上盂唇損傷，右肩峰下、三角肌下滑液囊少量積液，右肩關(guān)節(jié)積液。為行下一步治療，門診以“右肩袖損傷”收入院。患者自本次發(fā)病以來，精神尚可，胃納可，睡眠可，大小便如常，體力無明顯下降，體質(zhì)量未見明顯下降。

既往史：平素健康狀況良好。左眼青光眼病史20年余，當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療；高血壓病史16年，最高150/80 mm Hg，血壓控制尚可；右眼白內(nèi)障病史8年余，當?shù)蒯t(yī)院手木治療，術(shù)后視力可，具體不詳。

體格檢查：右側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，前屈75°，后伸15°，外展60°，外旋45°，內(nèi)旋45°，旋轉(zhuǎn)篩選試驗陰性，斜方肌抗阻檢查陰性，前鋸肌試驗陰性，0°位外展抗阻試驗陽性，90°位外展抗阻試驗陽性，0°外展位外旋維持試驗陽性，90°外展位外旋維持試驗陽性，內(nèi)旋抗阻試驗陰性，后舉試驗陰性，撞擊試驗陽性，Neer肩峰撞擊試驗陽性，Hawkin-Kenedy改良撞擊試驗陽性，水平內(nèi)收試驗陽性。

實驗室檢查及特殊檢查肩關(guān)節(jié)：右肩關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病伴肩鎖關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，右肱骨頭小囊腫，右岡上肌腱、肩胛下肌腱損傷，右肩前上盂唇損傷，右肩峰下三角肌下滑液囊少量積液，右肩關(guān)節(jié)積液。術(shù)前骨密度檢查見圖1，影像學資料見圖2。

圖1 骨密度檢查顯示脊柱L1～L4骨量減少，雙側(cè)股骨骨質(zhì)疏松

圖2 術(shù)前核磁顯示岡上肌腱完全斷裂，回縮明顯

手術(shù)處理：麻醉滿意后，側(cè)臥位固定，標記肩峰、喙突，妥善襯墊身體各易受壓處。消毒術(shù)區(qū)皮膚三遍，鋪巾展單。常規(guī)后入路，前上入路，外側(cè)入路。用尖刀切開后入路皮膚，鈍頭棒帶套管穿刺入盂肱關(guān)節(jié)，探查可見：肱二頭肌長頭肌腱明顯充血，止點完整，二頭肌腱鞘附近腱性組織退變炎癥明顯，給予清理；肩胛下肌腱止點大部分損傷，岡下肌腱部分損傷，盂肱上韌帶未見損傷，前盂唇毛糙，局部滑膜組織增生，清理增生滑膜組織，前關(guān)節(jié)囊及下關(guān)節(jié)囊未見明顯異常；前關(guān)節(jié)囊整，肱骨頭軟骨完整，前關(guān)節(jié)囊未見明顯松弛，肩袖間隙無明顯分離，肩袖間隙及腋窩滑膜增生、粘連，部分消失，松解肩袖間隙；后關(guān)節(jié)囊及盂唇下韌帶走形正常，關(guān)節(jié)囊側(cè)未見撕裂。后入路進入肩峰間隙，可見肩峰下滑膜炎性增生，刨刀清理增生炎性的滑囊組織，射頻止血；肩峰前外側(cè)下表面輕度增生，刨刀及射頻清理肩峰下表面，打磨肩峰下增生骨質(zhì)，外展肩關(guān)節(jié)未見明顯撞擊。建立外側(cè)入路，探查肩袖組織，岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱可見全層撕裂，斷端回縮明顯，清理損傷的岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱外緣，探查肌腱可復(fù)位。增加后外、前外輔助入路，打磨肱骨頭肩袖足印區(qū)至出現(xiàn)新鮮骨床后，用打孔器打孔，利用橋接模式穿線固定岡上肌腱、肩胛下肌腱，并于大結(jié)節(jié)外側(cè)骨質(zhì)較好處植入錨釘固定，固定牢固。探查見岡上肌腱和肩胛下肌腱恢復(fù)張力，緊張程度適中，清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生組織。外展外旋肩峰無撞擊。沖洗關(guān)節(jié)腔，透明玻璃酸鈉1支關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，清點無誤，縫合手術(shù)切口，支具外固定。術(shù)中情況見圖3。

圖3 肱二頭肌肌腱變性，局部增粗毛糙，關(guān)節(jié)囊攣縮，岡上肌腱完全斷裂回縮明顯，肱骨足印區(qū)局部骨質(zhì)增生

3 結(jié)果

患者術(shù)前與術(shù)后3個月復(fù)查各項關(guān)節(jié)活動度數(shù)據(jù)對比。見表1?；颊咝g(shù)前術(shù)后各項功能評分對比。見表2。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后3個月復(fù)查各項關(guān)節(jié)活動度數(shù)據(jù)對比

表2 患者術(shù)前術(shù)后各項功能評分對比（分）

4 討論

巨大肩袖撕裂在所有肩袖撕裂中所占比重較大，且會引起嚴重的并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)需要積極治療。對巨大肩袖撕裂的患者，手術(shù)治療的效果要好于非手術(shù)治療，但目前其手術(shù)治療仍存在較多困難，且手術(shù)方式并不統(tǒng)一，術(shù)式的選擇更多受病例的具體情況和醫(yī)師的個人經(jīng)驗影響。在目前社會人口老齡化加快以及高齡人群骨質(zhì)疏松患病率較高的現(xiàn)狀下，臨床已經(jīng)出現(xiàn)了越來越多的高齡巨大肩袖撕裂患者，且這類患者或多或少都存在骨質(zhì)疏松的癥狀，這導(dǎo)致巨大肩袖撕裂合并高齡重度骨質(zhì)疏松的病例日漸增多。其相較于中青年骨密度較低、骨質(zhì)較差，因此較常采用的利用帶線錨釘進行的相關(guān)術(shù)式，包括單排縫合、雙排縫合和縫合橋等技術(shù)，都容易出現(xiàn)錨釘松脫的情況，從而提高肩袖再撕裂的風險，所以現(xiàn)階段針對此類患者的手術(shù)治療方式及預(yù)后仍是一個難題。傳統(tǒng)上針對巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松的患者，常用的方法主要包括增強鉚釘固定強度和改善局部骨質(zhì)兩種，但其治療過程在經(jīng)濟和操作上均較為煩瑣。

我們所設(shè)計的懸吊縫線橋技術(shù)，本質(zhì)上是在肱骨近端骨質(zhì)較好的部位建立一個可靠的縫線基，然后將修補肩袖的縫線（拉索）固定到這個縫線基上，因此可以在不運用帶線錨釘?shù)那闆r下治療高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松的患者，這首先在理論上避免了高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)對錨釘固定的影響，與傳統(tǒng)的需要帶線錨釘?shù)男g(shù)式因錨釘脫出導(dǎo)致肩袖再撕裂相比，大大降低了撕裂復(fù)發(fā)的風險，改善了預(yù)后。

對于這種新術(shù)式的有效性方面，從我們的臨床結(jié)果可以較為明顯的看出，此例高齡骨質(zhì)疏松合并巨大肩袖撕裂的患者運用懸吊縫線橋技術(shù)手術(shù)治療后，其術(shù)后疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能有明顯好轉(zhuǎn)，各項預(yù)后評估都有著顯著改善，這都說明我們所設(shè)計的懸吊縫線橋技術(shù)有潛力通過恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生物力學來改善此類患者的疼痛和功能，在臨床上是一種較為安全有效的手術(shù)選擇。

該技術(shù)相較于帶線錨釘?shù)牧硪粋€優(yōu)勢是可以節(jié)省相當大的材料費。對于一個高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松的患者，如果施行帶線錨釘相關(guān)的術(shù)式，即使單是手術(shù)進行修補所需的2～4內(nèi)排錨釘和2～4外排錨釘，其材料費費用就已經(jīng)較高。其他術(shù)式諸如上囊重建、肩峰下球囊間隔物植入、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其材料費均相對高昂，從經(jīng)濟上對患者是一個巨大的考驗，大大限制了巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松患者治療的可能性。而我們所設(shè)計的懸吊縫線橋技術(shù)需要的僅僅是超強縫線，無須其他高昂的材料費，這在效果大致等同的情況下對于大多數(shù)患者遠比帶線錨釘或使用其他昂貴材料的術(shù)式更加有吸引力，而且能夠使用懸吊縫線橋技術(shù)進行修補的肩袖撕裂就可以不進行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，使患者只在懸吊縫線橋技術(shù)不能修補，或者修補后失?。ú挥希植幌氩捎眉缧渲亟ǚ椒ǖ那闆r下，才需要考慮昂貴的肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，該術(shù)式在經(jīng)濟成本上遠比其他術(shù)式更有優(yōu)勢，可以顯著提高高齡巨大肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松患者的治療率。

但不可否認的是，雖然懸吊縫線橋技術(shù)在高齡巨大肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松的治療中是安全有效的，且理論上再撕裂風險較低且更加經(jīng)濟，但我們暫時并沒有足夠的數(shù)據(jù)將其與其他治療術(shù)式在此類患者的短期及長期手術(shù)預(yù)后與并發(fā)癥等方面進行更加精確的比較性試驗，而判斷一個新技術(shù)時治療效果方面的重要性要遠大于經(jīng)濟方面，因此即使理論上成立，但還是不能過早的斷定哪種術(shù)式綜合效果會更好、更適合于高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松的患者。同時現(xiàn)階段懸吊縫線橋技術(shù)本身仍存在一些問題。首先需要更加精確該術(shù)式的理想適應(yīng)證和禁忌證，雖然我們設(shè)計該術(shù)式的初衷是針對高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松患者的治療，但隨著巨大肩袖撕裂分類的精細化和治療的具體化，這個范圍顯然太過寬泛，這就需要更多的研究及病例以統(tǒng)計出該技術(shù)更為明確的適應(yīng)證和禁忌證。其次，該術(shù)式本身在疼痛緩解和功能改善方面的程度還不夠清晰具體，我們提供的單一樣本并不具有統(tǒng)計學意義，可能存在個體差異，因此對該術(shù)式的治療效果并不能進行完全肯定，需要更多病例幫助研究者進行進一步統(tǒng)計。同時，在使用縫線懸吊技術(shù)時，還有許多操作上的細節(jié)需要完善，例如具體需要在何處建立縫線基，哪種骨質(zhì)建立縫線基更加可靠效果更好，是否有更加優(yōu)秀的縫線固定方式，都是單一病例所無法統(tǒng)計的。其他還有包括該術(shù)式在治療高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松后會有哪些并發(fā)癥，患者進行手術(shù)治療后需要知道哪些注意事項，是否有可以改善治療結(jié)果的術(shù)后非手術(shù)治療，以及該術(shù)式的潛力以及局限性等問題，這都需要大量且長期的相關(guān)研究。

即使這項新技術(shù)還并不完美，但我們始終相信，懸吊縫線橋技術(shù)是一種經(jīng)濟有效的實用術(shù)式，我們希望通過更多的實踐和更明確的研究，使其有朝一日可以成為高齡巨大肩袖撕裂合并重度骨質(zhì)疏松治療的標準術(shù)式。