唐瑞瑞，胡龍軍，徐桔密，楊 喆，孫 梅，陳 剛，呂 軍

1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海，200040；2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072； 3 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233；4上海市殘疾人輔助器具資源中心，上海，200030；5復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200030

《世界殘疾報(bào)告》指出，全球超過(guò)15%的人口具有不同程度的殘疾[1]。我國(guó)有 8500 萬(wàn)殘疾人，逾 1/3 對(duì)輔助器具(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“輔具”)有迫切需求[2]。輔具作為殘疾人融入社會(huì)的重要工具[3]，能讓殘疾人過(guò)上更有尊嚴(yán)的生活[4]。為規(guī)范輔具康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，中國(guó)殘聯(lián)制定了《輔助器具服務(wù)中心建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)殘疾人輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)的意見(jiàn)》(殘聯(lián)〔2011〕199 號(hào))。2021年，中國(guó)殘聯(lián)、教育部、民政部等聯(lián)合印發(fā)《“十四五”殘疾人康復(fù)服務(wù)實(shí)施方案》，提出要著力提升殘疾人輔具機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)水平，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和服務(wù)功能。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是推進(jìn)康復(fù)輔具生產(chǎn)配置機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的基礎(chǔ)[5]，也是提升康復(fù)輔具品質(zhì)、促進(jìn)康復(fù)工作科學(xué)發(fā)展的重要手段。

上海市是我國(guó)最先步入老齡化的城市，殘障人群輔具服務(wù)需求迫切[6-7]。2016年，上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市基本公共服務(wù)體系“十三五”規(guī)劃》的通知明確提出“建設(shè) 100 家標(biāo)準(zhǔn)化街鎮(zhèn)殘疾人輔助器具服務(wù)社”。2021年，上海市人民政府辦公廳印發(fā)的《上海市殘疾人事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出“街鎮(zhèn)、居(村)殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施覆蓋率不少于95%”，對(duì)基層輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出了更高的要求。目前國(guó)內(nèi)外在輔具產(chǎn)品、輔具適配及康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范等方面開(kāi)展了系列相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化研究，總體上看發(fā)展中國(guó)家在殘疾人輔具領(lǐng)域的研究較少[8]，研究范圍相對(duì)寬泛，缺乏針對(duì)性。同時(shí)因輔具機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化受經(jīng)濟(jì)水平、地域政策、文化等因素影響[9]，標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)性欠缺、標(biāo)準(zhǔn)不適用，輔具服務(wù)質(zhì)量參差不齊、發(fā)展不平衡和不充分等問(wèn)題仍較突出。本研究擬通過(guò)上海市輔具服務(wù)社標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)況分析，明確標(biāo)準(zhǔn)化工作的難點(diǎn)和差距，充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)“樹(shù)標(biāo)桿”及“劃底線(xiàn)”作用，以期推動(dòng)殘疾人輔具服務(wù)社標(biāo)準(zhǔn)化有序開(kāi)展，提升輔具康復(fù)服務(wù)水平和殘疾人滿(mǎn)意度及獲得感。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)上海市殘疾人輔具服務(wù)社類(lèi)型(獨(dú)立型輔具服務(wù)社、醫(yī)院結(jié)合型服務(wù)社、居民社區(qū)型服務(wù)社、綜合型服務(wù)社)及標(biāo)準(zhǔn)化輔助器具服務(wù)社驗(yàn)收調(diào)研資料(截至2020年9月)，選取7家服務(wù)社開(kāi)展典型案例分析。根據(jù)“信息飽和”原則，訪(fǎng)談35位關(guān)鍵知情人，知情人包括高校殘疾問(wèn)題研究人員3名(研究機(jī)構(gòu))、上海市輔具資源中心及上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)人員6名(輔具服務(wù)管理機(jī)構(gòu))、輔具適配一線(xiàn)服務(wù)人員8名(服務(wù)提供方)、殘疾人18名(服務(wù)對(duì)象)。采用半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談形式，訪(fǎng)談內(nèi)容圍繞輔具服務(wù)社標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建存在的問(wèn)題、原因、服務(wù)效果反饋和建議等，將訪(fǎng)談錄音、記錄文本、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告等整理后進(jìn)行現(xiàn)況分析。

1.2 研究方法

1.2.1 Nvivo質(zhì)性分析。Nvivo 11.0是以扎根理論為方法論框架[10]，通過(guò)實(shí)施定性分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的組織、分析和分享，最終形成概念性的質(zhì)性分析方法，在國(guó)際上應(yīng)用比較廣泛[11]。本研究將訪(fǎng)談獲取的資料導(dǎo)入，按照開(kāi)放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼的順序?qū)Y料進(jìn)行整理和歸納，將確定內(nèi)容所屬節(jié)點(diǎn)放在樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)下，不屬于任何節(jié)點(diǎn)的內(nèi)容標(biāo)記為自由節(jié)點(diǎn)。

1.2.2 魚(yú)骨圖分析法。魚(yú)骨圖分析法是針對(duì)各類(lèi)不同的問(wèn)題，系統(tǒng)分析導(dǎo)致問(wèn)題的直接或者間接原因，簡(jiǎn)捷實(shí)用、比較直觀[12]。通過(guò)該方法梳理服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿(mǎn)意度及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范五個(gè)節(jié)點(diǎn)存在的問(wèn)題及原因，歸類(lèi)明確其從屬關(guān)系，找出關(guān)鍵原因。

2 結(jié)果

2.1 上海市標(biāo)準(zhǔn)化輔具服務(wù)社基本情況

截至2020年，街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))輔具服務(wù)社數(shù)量已達(dá)到239家，根據(jù)上海市標(biāo)準(zhǔn)化輔具服務(wù)社評(píng)估細(xì)則，總體上看，各輔具服務(wù)社組織管理均已納入服務(wù)社年度規(guī)劃和考核，但存在部分機(jī)構(gòu)管理制度滯后；資金保障方面，輔具經(jīng)費(fèi)從年度區(qū)(縣)輔具適配任務(wù)數(shù)的輔具適配金額中列支，示范型和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)社創(chuàng)建所需輔具樣品經(jīng)費(fèi)由市輔具資源中心承擔(dān)；人員配備上，全市輔具服務(wù)社人員配備平均不足3人；硬件方面，服務(wù)社平均面積115平方米，示范型和標(biāo)準(zhǔn)化輔具服務(wù)社樣品包含肢體、視力、聽(tīng)力、智力、生活、信息和康復(fù)等7類(lèi)，近四成的服務(wù)社評(píng)估區(qū)和體驗(yàn)區(qū)不全；各輔具服務(wù)社均具備管理制度和崗位職責(zé)，開(kāi)展了租賃、宣傳和需求調(diào)查等常規(guī)輔具服務(wù)。見(jiàn)表1。

表1 上海市街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))標(biāo)準(zhǔn)化殘疾人輔助器具服務(wù)社評(píng)估細(xì)則

2.2 輔具服務(wù)社典型案例分析

典型案例分析結(jié)果顯示，上海市殘疾人輔具服務(wù)社面積最大的為郊區(qū)某街鎮(zhèn)輔具服務(wù)社，為300平方米，最小的為市區(qū)某服務(wù)社，面積25平方米。輔具展示數(shù)量平均為114件，其中3家輔具服務(wù)社無(wú)展示區(qū)或評(píng)估區(qū)，服務(wù)社專(zhuān)職工作人員多為1或2名，本科占41.67%，專(zhuān)科占25%。在培訓(xùn)方面，主要以康復(fù)協(xié)調(diào)員和輔助技術(shù)工程師培訓(xùn)為主，部分人員具有社工資格證。依據(jù)《上海市街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))標(biāo)準(zhǔn)化殘疾人輔助器具服務(wù)社評(píng)估細(xì)則》，對(duì)上海市輔具服務(wù)社的組織管理、經(jīng)費(fèi)保障、人員配備、硬件設(shè)施及服務(wù)內(nèi)容開(kāi)展綜合考評(píng)，服務(wù)社綜合評(píng)分最高為92分，最低為62分。見(jiàn)表2。

表2 輔具服務(wù)社綜合評(píng)分

將訪(fǎng)談資料導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件Nvivo 11.0，結(jié)合2020年上海市標(biāo)準(zhǔn)型街鎮(zhèn)輔具服務(wù)社驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，經(jīng)論證、分類(lèi)及歸納，最終構(gòu)建了5個(gè)樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)，即服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿(mǎn)意度及標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范。樹(shù)節(jié)點(diǎn)涵蓋了19個(gè)子節(jié)點(diǎn)，其中機(jī)構(gòu)人力參考點(diǎn)數(shù)為69，包括服務(wù)人員的工作量、流動(dòng)性，人力素質(zhì)和待遇4個(gè)子節(jié)點(diǎn)；服務(wù)硬件參考點(diǎn)數(shù)為115，包括房屋面積、輔具展示、功能體驗(yàn)區(qū)以及輔具數(shù)量。服務(wù)質(zhì)量參考點(diǎn)數(shù)為62，包括輔具安全性、服務(wù)適配流程及項(xiàng)目數(shù)量。滿(mǎn)意度參考點(diǎn)數(shù)為53。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的參考點(diǎn)數(shù)為42，包括管理制度、檔案管理以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表3。

表3 訪(fǎng)談材料節(jié)點(diǎn)來(lái)源數(shù)及參考點(diǎn)數(shù)

2.3 輔具服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問(wèn)題分析

輔具服務(wù)社人力與標(biāo)準(zhǔn)存在差距，主要表現(xiàn)在人員學(xué)歷低、資質(zhì)欠缺、流動(dòng)性大及輔具適配人員不足，與工作待遇低、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、崗位不匹配等有關(guān)；機(jī)構(gòu)硬件因經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理位置的差異性，服務(wù)社規(guī)模差別較大，部分服務(wù)社機(jī)構(gòu)面積小，功能區(qū)不全、設(shè)備陳舊，輔具無(wú)展示區(qū)，造成倉(cāng)庫(kù)輔具堆放，保養(yǎng)不當(dāng)，輔具資源利用率不高。有部分服務(wù)社的輔具數(shù)量和類(lèi)型不足，輔具個(gè)性化較低，無(wú)法滿(mǎn)足殘疾人的適配需求。服務(wù)質(zhì)量方面主要存在項(xiàng)目種類(lèi)少、輔具安全隱患、輔具申請(qǐng)、適配、追蹤維修和回收等流程銜接不夠流暢，專(zhuān)業(yè)適配人員不足導(dǎo)致服務(wù)的安全性較低。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范滯后、評(píng)價(jià)細(xì)則缺失，可操作性、要求模糊導(dǎo)致指導(dǎo)性不強(qiáng)，制度落實(shí)不足；在服務(wù)滿(mǎn)意度不高主要表現(xiàn)在輔具選擇的范圍有限，輔具申請(qǐng)困難等，原因包括殘疾人上網(wǎng)困難，行動(dòng)不便、信息閉塞，對(duì)部分項(xiàng)目開(kāi)展不知情等。見(jiàn)圖1。

圖1 輔具服務(wù)社標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)問(wèn)題及原因分析

3 討論

3.1 服務(wù)社硬件問(wèn)題較突出

Nvivo質(zhì)性分析顯示參考點(diǎn)數(shù)最高的為服務(wù)硬件，輔具展示和功能區(qū)問(wèn)題的參考點(diǎn)數(shù)分別為49和31，硬件條件的限制影響了輔具適配服務(wù)的開(kāi)展。輔具服務(wù)的可獲得性與殘疾人期望還存在較大的差距，殘疾人需求與供給不足存在矛盾是由一系列社會(huì)、人口和結(jié)構(gòu)因素造成[13]，具有一定的地域特點(diǎn)，需結(jié)合經(jīng)濟(jì)水平和殘疾人口數(shù)量制定個(gè)性化的服務(wù)供給方案。面對(duì)上海市區(qū)房屋供求關(guān)系緊張，輔具服務(wù)社房屋申請(qǐng)困難的困境，輔具主管部門(mén)應(yīng)探索多元化的康復(fù)輔具配置模式[14]，完善互聯(lián)網(wǎng)+輔具、一站式全程輔具配置、個(gè)性化上門(mén)式輔具配置等流程規(guī)范，打通各個(gè)殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，本著開(kāi)放性、市場(chǎng)化、信息化、協(xié)同性的原則，設(shè)置輔具準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，與優(yōu)秀輔具企業(yè)開(kāi)展長(zhǎng)期合作，保障輔具資源的穩(wěn)定供給。積極拓展輔具服務(wù)區(qū)域，加強(qiáng)殘疾人輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源共享，推進(jìn)輔具產(chǎn)品進(jìn)社區(qū)、殘疾人福利機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老、康復(fù)機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所，開(kāi)展物理空間就近合作和輔具資源整合，提高輔具使用效率。

3.2 服務(wù)社專(zhuān)業(yè)人員不足，人員資質(zhì)有待進(jìn)一步提高

上海市輔具服務(wù)社平均人數(shù)不足3人，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)社人員配備標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)人員參考點(diǎn)數(shù)為69，僅次于服務(wù)硬件。專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)不高，人員斷層、流動(dòng)性大等問(wèn)題仍較突出，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論具有一致性[15]。有學(xué)者認(rèn)為影響輔具服務(wù)質(zhì)量的首要因素是輔具服務(wù)從業(yè)者的資質(zhì)，技術(shù)人員的缺乏影響了服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性[16]，在人員職業(yè)培養(yǎng)和多學(xué)科合作方面存在欠缺[17]，無(wú)法滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求[18]。目前我國(guó)開(kāi)展了輔助技術(shù)崗位工程師(肢體方向)能力認(rèn)證，但覆蓋面還有待提高。一項(xiàng)針對(duì)318家美國(guó)輔具認(rèn)證機(jī)構(gòu)的調(diào)查中顯示，30%的服務(wù)提供者認(rèn)為服務(wù)人員缺乏教育和培訓(xùn)，應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)課程、職前和在職培訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)以支持公共政策決策[19]。上海市應(yīng)該借鑒部分發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)一線(xiàn)輔具服務(wù)人員在職學(xué)習(xí)和進(jìn)修，與企業(yè)、學(xué)校、研究機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展合作，持續(xù)強(qiáng)化理論和實(shí)操職業(yè)訓(xùn)練，為技術(shù)人員提供成長(zhǎng)的平臺(tái)，引入薪酬激勵(lì)機(jī)制，建立與康復(fù)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展相匹配的標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍。

3.3 街鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)化輔具服務(wù)有待進(jìn)一步推進(jìn)

目前我國(guó)各省市均建立了殘疾人輔具中心，但區(qū)縣級(jí)輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)亟待完善。上海、遼寧區(qū)縣輔具機(jī)構(gòu)覆蓋率走在全國(guó)前列，在2015年上海已達(dá)到 100%，遼寧超過(guò)90%，北京為50%，廣東為50.42%，中西部地區(qū)較低，覆蓋率不足20%[2]。目前上海市、區(qū)、街鎮(zhèn)殘疾人輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)超過(guò)260家，街道輔具服務(wù)社發(fā)展平穩(wěn)，街鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)化輔具服務(wù)社增至55家，但這與《上海市基本公共服務(wù)體系“十三五”規(guī)劃》中“建設(shè) 100 家標(biāo)準(zhǔn)化街鎮(zhèn)殘疾人輔具服務(wù)社”目標(biāo)還存在差距，基層輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作亟待推進(jìn)。需按照輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的內(nèi)在要求，結(jié)合各街鎮(zhèn)服務(wù)社特點(diǎn)、功能定位及發(fā)展趨勢(shì)，分批分階段創(chuàng)建，挖掘服務(wù)社提升空間，鼓勵(lì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)的研制和發(fā)布，健全輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)一步促進(jìn)殘疾人輔具康復(fù)事業(yè)健康有序發(fā)展。