陳清麗 宋利 尹燕 崔冬梅 趙立艷 陳誠(chéng) 梁綺禎 鐘春花 全梓林

廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510080

高鉀血癥是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見(jiàn)的惡性并發(fā)癥，主要與透析間期高鉀飲食有關(guān)［1］。故MHD患者常被要求減少高鉀食物的攝入。但部分患者由于對(duì)含高鉀食物（尤其是水果）的過(guò)分限制，導(dǎo)致透析過(guò)程甚至是透析間期的低鉀血癥［2］。而MHD患者低鉀血癥與高鉀血癥一樣危險(xiǎn)卻常常容易被忽視，目前治療上以藥物補(bǔ)鉀為主。本研究報(bào)道1例女性MHD患者，因透析中低鉀血癥誘發(fā)心律失常，藥物治療效果不佳。針對(duì)此患者，本研究選擇了讓患者透析中攝入定量水果補(bǔ)鉀，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的飲食療法，既預(yù)防了低鉀性心率失常和低血糖，又改善了患者的大便情況。

病例資料

患者女性，56歲，干體質(zhì)量55 kg。因免疫球蛋白（Ig）A腎病導(dǎo)致腎衰竭，于2007年開(kāi)始接受MHD，患者血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，曾于2016年行甲狀旁腺次全切術(shù)。目前，患者無(wú)殘存腎功能，尿量為0 ml/24 h，既往有冠心病、腎性貧血病史?，F(xiàn)患者透析方案為：透析器為日本尼普洛公司生產(chǎn)的FB-15G，透析時(shí)血流量200 ml/min、透析液速度500 ml/min、透析液中血鉀濃度2.0 mmol/L、碳酸氫鹽濃度32 mmol/L，透析時(shí)間4 h，超濾速度5.4～6.1 ml/（h·kg）?？鼓齽橐乐Z肝素鈉2 000單位/次?；颊呖诜}酸碳酸鑭降磷2年，便秘近1年，主要通過(guò)口服乳果糖協(xié)助排便，1次/d，15 ml/次?；颊咦?021 年1月初開(kāi)始頻繁出現(xiàn)透析中胸悶、心悸等癥狀，血壓115/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率133次/min。透析前實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐963.6 mmol/L、尿素氮28.5 mmol/L、白蛋白36.7 g/L、血紅蛋白121 g/L、β2 微球蛋白39.97 g/L、血清鈣2.29 mmol/L、血鉀4.87 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力24.8 mmol/L、磷1.68 mmol/L、鎂0.98 mmol/L、氯96.4 mmol/L、低密度脂蛋白3.61 mmol/L、高敏肌鈣蛋白27.2 ng/L、腦利鈉肽前體1 021 ng/L?；颊呤秤眩?jīng)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。長(zhǎng)期規(guī)律口服鈣爾奇、小蘇打、葉酸、復(fù)合維生素B，未使用胰島素、醛固酮、β受體阻滯劑、鉀離子結(jié)合劑等影響血鉀藥物。心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)63%，二尖瓣反流。冠狀動(dòng)脈鈣化積總評(píng)分1 748.78 分。透析2 h 血鉀2.7 mmol/L，血糖4.6 mmol/L，心電圖提示房顫（圖1）。故診斷為透析中低鉀性心律失常?；颊咦栽V喜食水果，1年前曾因在家吃水果引起高鉀血癥進(jìn)行搶救性血液透析，由于擔(dān)心高鉀血癥，此后不敢吃水果、蔬菜等高鉀食物。因此，患者對(duì)于無(wú)法像正常人一樣飲食，感到非常沮喪和無(wú)奈。

圖1 實(shí)施水果攝入方案前維持性血液透析患者心電圖

干預(yù)方法及效果

為糾正透析中低鉀血癥（血鉀≤3.5 mmol/L），將透析液鉀濃度改為3.0 mmol/L，檢查透析2 h 血鉀3.2 mmol/L、血糖3.9 mmol/L，患者透析中仍有頭暈、胸悶、心悸等癥狀。進(jìn)食后頭暈心悸緩解，但胸悶未緩解。補(bǔ)鉀方案改為：透析液鉀濃度3.0 mmol/L，5%葡萄糖250 ml+10%氯化鉀注射液7.5 ml（含750 mg氯化鉀/10 mmol鉀，含糖12.5 g）予透析開(kāi)始后勻速靜脈滴注。予透析前、透析中2 h及透析后抽血檢查血鉀濃度，血鉀檢驗(yàn)結(jié)果分別為4.5 mmol/L、3.6 mmol/L、3.1 mmol/L，血糖檢驗(yàn)結(jié)果分別為7.1 mmol/L、5.4 mmol/L、5.3 mmol/L。胸悶癥狀較前改善，但未完全消失?？紤]到藥物補(bǔ)鉀增加額外液體負(fù)荷的缺點(diǎn)及患者對(duì)水果的喜愛(ài)，結(jié)合患者飲食缺少纖維素和便秘現(xiàn)狀，取得患者同意后，嘗試予患者透析中補(bǔ)充水果。方案實(shí)施前，對(duì)實(shí)驗(yàn)水果進(jìn)行稱(chēng)重，含鉀量及含糖量根據(jù)實(shí)驗(yàn)水果重量通過(guò)食物成分交換表計(jì)算得出［4］。將水果總量分成2份（2/3份和1/3份），每個(gè)方案實(shí)施時(shí)指導(dǎo)患者在透析開(kāi)始（30 min內(nèi)）攝入2/3份水果、透析2 h攝入1/3 份實(shí)驗(yàn)水果。在透析開(kāi)始、透析2 h（吃水果前）和透析后抽血查血鉀和血糖，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)本次透析中血鉀和血糖變化調(diào)整下一次水果攝入量，最終該患者嘗試了A、B、C、D 4種方案，進(jìn)行7個(gè)療程實(shí)驗(yàn)（表1）。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室血鉀、血糖指標(biāo)及心電圖表現(xiàn)，顯示使用方案A、B時(shí)患者透析結(jié)束前有竇性心律過(guò)快，至實(shí)施方案C2、D3 時(shí)患者均無(wú)胸悶、心悸等心律失常癥狀和體征，但方案C2在透析2 h 血糖仍偏低。而實(shí)施方案D3 后患者透析中血鉀、血糖和生命體征最穩(wěn)定，并發(fā)癥最少（表2、3）。透析中心電圖示心臟節(jié)律正常（圖2）。4 種方案在透析前、透析中2 h 及透析后的酸堿水平變化基本一致（A、B、C2和D3血?dú)夥治觯?，?jiàn)表4。通過(guò)方案D3，患者透析中低鉀血癥、低血糖情況得到改善，未再發(fā)生心律失常癥狀和體征。由于擔(dān)心高鉀血癥，平時(shí)嚴(yán)格限制水果蔬菜的攝入。通過(guò)透析中攝入定量水果，同時(shí)建議患者居家采用浸泡和煮沸等方法降低蔬菜中鉀含量后再食用。通過(guò)以上措施，患者日常食譜中的膳食纖維比例增多。隨訪(fǎng)1 個(gè)月后，患者訴大便正常，暫停乳果糖口服液。

表2 不同水果攝入方案后維持性血液透析患者血鉀及血糖水平（mmol/L）

表4 不同水果攝入方案后維持性血液透析患者在透析過(guò)程中血?dú)夥治鼋Y(jié)果

圖2 實(shí)施水果攝入方案D后維持性血液透析患者心電圖

表1 不同水果攝入方案的含鉀、含糖量

討 論

本例患者為中老年MHD 女性患者，在透析過(guò)程反復(fù)低鉀血癥，并伴有胸悶、心悸等癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、心電圖、心臟彩超等檢查，考慮為低鉀性心率失常。當(dāng)血鉀濃度<3.5 mmol/L時(shí)，心律失常發(fā)生率為10.2%［3］。本例心律失常鑒別診斷包括電解質(zhì)濃度、血糖濃度、心腦血管系統(tǒng)疾病、感染、白蛋白、血紅蛋白、尿素下降率、降壓藥種類(lèi)等。除了透析中血鉀過(guò)低和冠心病史，其他因素均無(wú)明顯支持點(diǎn)?；颊咴l(fā)生透析2 h 時(shí)血鉀<2.7 mmol/L 的情況，可能與低鉀透析液（2.0 mmol/L）、患者透析間期過(guò)度限制鉀的攝入及高碳酸氫鹽濃度（32 mmol/L）有關(guān)。但經(jīng)過(guò)透析中透析液及藥物補(bǔ)鉀后，患者癥狀有所改善。Sorraya 等［4］報(bào)道，低鉀血癥可能是低白蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良、利尿劑使用的表現(xiàn)，但患者并無(wú)上述情況。故考慮患者透析中心律失常主要與透析中低鉀血癥有關(guān)。支持低鉀血癥是引起患者透析中心律失常的主要原因。

目前，全球腎臟病預(yù)后組織和澳大利亞腎臟健康指南列出了MHD 患者預(yù)防透析間期高鉀血癥的管理策略，主要包括飲食鉀限制、避免高鉀藥物，但未提及透析中低鉀血癥的預(yù)防措施［5］。臨床上，預(yù)防透析中低鉀血癥主要以高鉀透析液（3.0 mmol/L）及10%氯化鉀注射液靜脈注射為主。罕見(jiàn)有通過(guò)透析中攝入水果治療低鉀血癥的報(bào)道。雖然透析中進(jìn)食尚存在爭(zhēng)議，但2017 年國(guó)際腎營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)《血液透析治療期間飲食》專(zhuān)家共識(shí)指出，對(duì)于無(wú)透析中飲食禁忌證患者，補(bǔ)充適量食物有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、透析質(zhì)量及臨床結(jié)局［6］。雖然大多數(shù)指南都建議將飲食鉀限制作為高鉀血癥管理的第1 步，然而，嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不支持這種做法［7］。St-Jules 等［7］研究還指出，MHD 成年患者每日鉀攝入量≤2 000 mg 是安全的，膳食鉀與血清鉀或高鉀血癥無(wú)關(guān)，而對(duì)于血鉀異?；颊?，膳食中應(yīng)個(gè)性化調(diào)整鉀的攝入量。因此，在限制飲食中鉀含量之前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者鉀攝入量，并在高鉀血癥管理中考慮與血清鉀平衡相關(guān)的其他潛在臨床因素。而MHD 患者在透析過(guò)程80%鉀離子和約22 g葡萄糖會(huì)通過(guò)彌散清除，同時(shí)，我們也觀(guān)察到患者透析期間代謝性堿水平在持續(xù)升高，這會(huì)導(dǎo)致血漿中鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中，進(jìn)一步降低血漿中鉀離子水平。故透析后低鉀血癥發(fā)生率最高。而患者日常膳食中，水果和蔬菜是鉀攝入的主要來(lái)源［8-11］?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，考慮到患者對(duì)水果（高鉀類(lèi)食物）的偏愛(ài)，為避免患者透析間期攝入過(guò)量水果造成血鉀過(guò)高。本例嘗試了一種確保MHD 患者安全有效的水果攝入方案：患者在透析中分階段攝入定量水果來(lái)緩解透析中低鉀血癥。通過(guò)食物成分表?yè)Q算出含鉀847 mg 且含糖約64 g 的水果重量，在透析中按照2：1 分2 次讓患者攝入，既可預(yù)防患者透析中低鉀和低糖血癥，不必?fù)?dān)心血鉀過(guò)高，又可從高鉀食物中獲得其他方面營(yíng)養(yǎng)（維生素、高膳食纖維等）［12］。此外，水果的生物成分（如維生素、抗氧化劑、微量營(yíng)養(yǎng)素）可能具有累加和協(xié)同的心臟保護(hù)作用，包括降低氧化應(yīng)激和血壓，以及改善脂蛋白譜和胰島素敏感性，故而可以快速改善患者低鉀性心律失常的相關(guān)癥狀和體征［13］。需補(bǔ)充的是，MHD 患者透析中、后期低鉀血癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)40.08%～54.59%，但是并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀和體征［2］。這提示了透析中低鉀血癥合并心血管疾病病史的患者，其對(duì)低鉀血癥耐受性較差，更容易出現(xiàn)低鉀性心律失常相關(guān)癥狀和體征。

此外，MHD 患者易出現(xiàn)多種消化道癥狀，便秘是臨床常見(jiàn)癥狀之一，發(fā)生率約30%［14］。不但會(huì)加重尿毒癥毒素蓄積，引起頭暈、焦慮、失眠等，還會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管疾病事件以及高鉀血癥等風(fēng)險(xiǎn)［10］。本例患者便秘可能與口服碳酸鑭、限制水分及高纖維素食物攝入有關(guān)?；颊弑忝睾笤蚋哜浹Y入院搶救，可能是便秘引起緩慢血鉀蓄積有關(guān)。意外的是，通過(guò)水果方案改善了患者的便秘，停用瀉藥。水果提供飲食中的堿和纖維，可能對(duì)代謝性酸中毒、調(diào)節(jié)鉀的內(nèi)部平衡、便秘、增加糞便中鉀的排泄都是有益的［15-16］。根據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，許多患者難以堅(jiān)持規(guī)定的低鉀飲食，讓MHD 患者水果攝入自由化，可降低其在透析間期因“貪嘴”攝入過(guò)多水果引起鉀血癥發(fā)生率［16］。

表3 不同水果攝入方案后維持性血液透析患者血壓、心率

綜上，透析中攝入含鉀842 mg且含糖約64 g水果，既可治療MHD 患者透中低鉀性心律失常，也改善了血糖及便秘，提高了患者的生活質(zhì)量?？紤]不同MHD 患者低鉀性心律失常存在個(gè)體差異，實(shí)施方案前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，排查心律失常危險(xiǎn)因素。實(shí)施方案時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，確保其血鉀穩(wěn)定可控。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突