陳偉芬,董 帥,刁彩霞,桑晨晨,牛鈺榕

青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 266000

1 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)的發(fā)展

1929年Forsmann開發(fā)出第1條中心靜脈導(dǎo)管[1]，20世紀(jì)80年代美國將PICC技術(shù)應(yīng)用于臨床靜脈輸液治療中[2-3]。20世紀(jì)90年代末我國引進了PICC技術(shù)[4]，為長期進行輸液治療和營養(yǎng)支持及輸注刺激性、發(fā)皰性等藥物的病人提供了一條安全、可以長期留置的中心靜脈血管通路。PICC置管技術(shù)最初采用14G、16G留置針進行盲穿[5]，一針穿刺成功率低，機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。2008年，我國開始應(yīng)用超聲結(jié)合改良塞丁格技術(shù)[6]置入PICC，該技術(shù)的開展將PICC置管技術(shù)從盲穿時代過渡到了可視化穿刺時代。超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)不僅為病人選擇上臂更粗的血管進行穿刺，置管成功率也得到了進一步的提高[7-8]。在超聲下穿刺置管能夠有效地避開對動脈、神經(jīng)等組織的損傷，從而降低了機械性靜脈炎、血栓、動脈和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

提高置管成功率降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管移位、感染、穿刺點滲血等并發(fā)癥一直是該領(lǐng)域?qū)W者努力的方向。2001年國外有研究者在上臂創(chuàng)建的 2～3 cm皮下隧道放置了PICC[9]。2010年，我國唐新姨等[10]將一針式皮下隧道技術(shù)應(yīng)用于PICC置管中。近些年，不同方式的隧道技術(shù)逐步在臨床開展應(yīng)用,為更好地了解和推廣該技術(shù)，本研究將皮下隧道技術(shù)在置入PICC的國內(nèi)外臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，為該技術(shù)在我國的進一步開展提供借鑒。

2 皮下隧道技術(shù)置入PICC的操作方法

2.1 一針式隧道式PICC置管技術(shù)

一針式皮下隧道是采用改良塞丁格技術(shù)所用的穿刺針，將穿刺針在皮下潛行一段距離后再刺入目標(biāo)血管。王艾君等[11]對493例病人采取一針式皮下隧道法，以5°～10°從隧道出口部位行皮下穿刺，將穿刺針在皮下潛行2～5 cm，至穿刺針接近目標(biāo)靜脈穿刺點處，在超聲引導(dǎo)下根據(jù)目標(biāo)血管的深度將進針角度抬高刺入血管。朱姮[12]以15°～30°進針穿刺，在皮下潛行1.0～1.5 cm后再刺入血管;江紅梅等[13]在皮下潛行2 cm后刺入目標(biāo)血管;唐新姨等[10]選擇了皮下潛行2．0～2．5 cm后刺入目標(biāo)。由此可見，一針式隧道技術(shù)潛行距離通常較短，進針角度較小。由于受穿刺針長度和皮膚松弛度限制，穿刺時需要根據(jù)隧道長度的不同調(diào)節(jié)穿刺角度，以提高穿刺成功率。

一針式皮下隧道技術(shù)是一次性穿刺完成PICC置管，其操作簡單，取材方便，不需要專用的隧道裝置即可建立。但由于一針式隧道建立是通過銳利的穿刺針在皮下潛行，其不同于專用隧道工具頭端為圓滑的鈍頭，能夠有效地避免對組織、神經(jīng)、血管的損傷。因此，一針式隧道技術(shù)，尤其是皮下潛行較長的距離時，其穿刺的深度、對皮下組織的損傷、安全性及風(fēng)險尚需進一步研究。

2.2 兩針式隧道PICC置管技術(shù)

兩針式皮下隧道技術(shù)是目前國內(nèi)外普遍采用的方法，即穿刺目標(biāo)血管與建立皮下隧道分2個步驟分別操作。兩針式隧道技術(shù)通常需要專用的隧道工具，目前在臨床中常用到的隧道工具包括：①金屬隧道裝置[14]，其一端為鈍尖，用于穿過皮下組織建立隧道，另一端為大小合適的連接系統(tǒng)，用于連接PICC導(dǎo)管將其拉出；②是套管針[15]或者是導(dǎo)管穿刺鞘[14]，通常是用14G型號配用4～5Fr PICC導(dǎo)管，16G型號通常配用3Fr PICC導(dǎo)管。兩針式隧道技術(shù)對于不同開口方式的PICC導(dǎo)管操作的順序及建立隧道的方向亦有所不同[16]。后端修剪的PICC導(dǎo)管采用逆行隧道技術(shù)，即先將導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘沿靜脈送至最佳留置位置，然后在穿刺點至導(dǎo)管出口之間建立皮下隧道。 前端修剪的PICC導(dǎo)管采用順行隧道技術(shù)，即先將PICC導(dǎo)管穿過導(dǎo)管出口與穿刺點之間的皮下隧道，再通過導(dǎo)入鞘將PICC導(dǎo)管沿靜脈送至最佳位置。

兩針式隧道技術(shù)分2個階段完成PICC穿刺置管，其操作時間稍長、步驟相對復(fù)雜、難度亦較大、技術(shù)要求性高，需要具有一定PICC置管經(jīng)驗的專業(yè)人員進行操作。兩針式隧道技術(shù)所用的隧道工具或穿刺鞘均為圓潤的鈍頭，通常不會造成血管、神經(jīng)等組織損傷，有文獻報道其具有很好的安全性[17-18]。

3 隧道技術(shù)置入PICC的優(yōu)勢

3.1 提高病人的舒適度

超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)通常選擇病人的上臂內(nèi)側(cè)部位進行穿刺，導(dǎo)管維護時病人通常需要扭轉(zhuǎn)身體和上臂，從而影響到病人的舒適度。顧錦花等[19]對14例病人通過建立皮下隧道將PICC導(dǎo)管從穿刺點以10°～15°方向傾斜至手臂橈側(cè)，將PICC導(dǎo)管的出口移至上臂的橈側(cè)面，便于病人活動和觀察穿刺部位，日常生活影響小，增加了病人維護的舒適度。但王艾君等[11]將一針式皮下隧道技術(shù)置入PICC與傳統(tǒng)方法置入PICC分別進行舒適度問卷調(diào)查，結(jié)果顯示兩組舒適度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，不同研究者對隧道技術(shù)對病人舒適度的影響研究結(jié)果不一致，這可能與建立皮下隧道的方式不同有一定的關(guān)系。PICC帶管病人通常留置時間達數(shù)個月至1年，導(dǎo)管的舒適度將直接影響病人的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。在成功置入PICC導(dǎo)管后，將導(dǎo)管出口位置放置在病人更舒適的部位，以提高病人帶管期間的舒適度將是日后研究的方向。

3.2 選擇更粗的穿刺血管和更優(yōu)的導(dǎo)管出口部位

隨著超聲PICC置管技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)置管護士將PICC的穿刺部位由盲穿的肘下部位移至了肘上的上臂區(qū)域。2011年Dawson[20]提出了上臂區(qū)域插入法(ZIM)置管，上臂下1/3段為紅色區(qū)，上臂中1/3段為綠色區(qū)，上臂上1/3段為黃色區(qū)，黃色區(qū)里的貴要靜脈更粗，能夠為導(dǎo)管的安全置入提供更長的血管直徑，以達到更好的導(dǎo)管/血管比值以降低靜脈血栓的發(fā)生，綠色區(qū)才為最理想的出口位置。Katsoulas等[21]使用ZIM置管法在上臂輸液港植入的研究結(jié)果顯示，黃色區(qū)血管穿刺成功率高，ZIM置管法是優(yōu)化和減少導(dǎo)管相關(guān)出口部位并發(fā)癥的方法。雖然黃色區(qū)內(nèi)的血管粗，穿刺成功率高，但由于黃色區(qū)域的皮膚組織具有更厚和潮濕的特征，因而不適合做PICC的皮膚出口部位，Ostroff等[22]研究提出，應(yīng)用隧道技術(shù)可以重新選擇導(dǎo)管的出口位置，在上臂上1/3段較粗的血管部位穿刺成功后可以將導(dǎo)管的皮膚出口移至更適合做皮膚出口位置[23]。由此可見，超聲引導(dǎo)下穿刺結(jié)合皮下隧道技術(shù)，能夠為臨床病人實現(xiàn)PICC最佳穿刺血管的選擇與最佳導(dǎo)管出口位置的建立。

3.3 擴大PICC置管血管的選擇范圍

傳統(tǒng)的PICC置管選擇的血管通常是上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈，臨床中有部分病人經(jīng)過長期的靜脈輸液治療，以上血管均已遭受嚴重破壞，靜脈管徑變小，彈性差，難以成功置入PICC，即使通過細小的靜脈置管成功，靜脈血栓等風(fēng)險也會明顯增高。文獻報道，皮下隧道技術(shù)可以為外周靜脈通路不足的病人選擇遠處更粗的腋靜脈[20-25]、頸內(nèi)靜脈[26-28]、股靜脈[29-30]等置入PICC導(dǎo)管，在遠處大的血管穿刺成功后通過建立的皮下隧道將PICC的出口位置延伸定位在更舒適、安全的胸部、上臂、同側(cè)大腿遠離腹股溝等部位，從而為PICC置管困難的病人和不能在上臂完成PICC置管的病人提供更廣的血管選擇范圍，為其創(chuàng)造成功留置PICC導(dǎo)管的條件，為病人的治療帶來希望。

3.4 降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

3.4.1 靜脈血栓

國外多項研究顯示，留置PICC的危重癥、惡性腫瘤病人，深靜脈血栓形成風(fēng)險高。Chopra等[31]進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，比較了PICC與其他中心靜脈導(dǎo)管(CVC)相關(guān)的靜脈血栓栓塞風(fēng)險，認為 PICC 具有更高的深靜脈血栓形成風(fēng)險,且以上肢深靜脈血栓最常見、最嚴重。

Bonizzoli等[32]研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室(ICU)出院病人中與PICC放置相關(guān)的深靜脈血栓發(fā)生率可達27.2%。Puri等[33]對納入的75篇文獻涉及的109 292例病人進行Meta分析,結(jié)果顯示，與中心靜脈導(dǎo)管組比較，PICC組靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加(P<005)。PICC靜脈血栓的發(fā)生受多種因素的影響，其中血管管徑是一個重要的影響因素。Sharp等[34]將導(dǎo)管/靜脈直徑比≥46%與≤45%的比較，靜脈血栓發(fā)生率可高達13倍。Menéndez等[35]研究分析了兒童PICC相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率和危險因素，提出導(dǎo)管/靜脈比率降低會降低PICC相關(guān)血栓形成的發(fā)生率。因此，選擇更粗的血管，降低導(dǎo)管/靜脈比率可以降低PICC靜脈血栓的發(fā)生。應(yīng)用隧道技術(shù)置入PICC導(dǎo)管在置管時可以選擇更粗、更優(yōu)的導(dǎo)管/靜脈直徑比值的血管穿刺。Sharp等[34-36]探討白血病患兒置入PICC與隧道式中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險，結(jié)果顯示，157例使用PICC的病人與138例使用隧道式中心靜脈導(dǎo)管的病人置管后導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率的比值為5.6[95%CI(1.2,26.5)]，使用隧道技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管降低了靜脈血栓的風(fēng)險。由此可見，隧道技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管在提高置管成功率的同時，對降低病人導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生能夠發(fā)揮一定的作用。但應(yīng)用隧道技術(shù)置入PICC對靜脈血栓的影響有待于臨床進一步研究。

3.4.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染

PICC導(dǎo)管在留置期間相關(guān)性血流感染一直是質(zhì)量監(jiān)管的重點關(guān)注項目，降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率被列為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)。宋健等[37]對698例留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病人納入PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素的Logistic回歸分析，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病率為6.88%，每千導(dǎo)管日發(fā)病率為0.344%。徐惠麗等[38]報道，腫瘤內(nèi)科1 340例PICC置管病人中有225例發(fā)生感染,感染率為16.79%；孫琛等[39]研究顯示，169例急性白血病病人PICC置管后有27例發(fā)生感染,感染率為15.98%。由此可見，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染仍然處于較高的水平，控制導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，降低感染發(fā)生率是醫(yī)務(wù)工作者一直努力的目標(biāo)。為降低感染的發(fā)生，PICC導(dǎo)管在置入、使用及維護過程中，護士應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作原則，穿刺時做到最大無菌化、無菌敷料及輸液接頭的更換與消毒，嚴格執(zhí)行靜脈治療技術(shù)規(guī)范，PICC導(dǎo)管留置期間按時到專業(yè)PICC門診維護等。Maria等[40]采用了皮下隧道技術(shù)置入PICC，結(jié)果顯示，PICC在留置期間中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率(8/6 972導(dǎo)管日)明顯低于常規(guī)PICC放置后(28/7 574導(dǎo)管日)，降低了中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。隧道技術(shù)置入PICC感染率的降低可能是由于PICC置入時建立了較長的皮下隧道，成了防止感染的重要屏障。

3.4.3 穿刺點滲血與導(dǎo)管移位

PICC導(dǎo)管傳統(tǒng)的置管方法，導(dǎo)管的皮膚出口與血管的穿刺口在同一位置，當(dāng)導(dǎo)管從穿刺點通過導(dǎo)管鞘進入血管時，由于導(dǎo)管鞘的直徑明顯比PICC導(dǎo)管粗，導(dǎo)管鞘退出后，隨著病人肢體的活動，血液極易從較粗的導(dǎo)管穿刺針眼處滲出。朱姮[12]采用皮下隧道技術(shù)置入PICC有效地減少了滲血的發(fā)生。唐新姨等[10]對69例采用隧道技術(shù)置入PICC，其導(dǎo)管移位率(5.08%)與傳統(tǒng)組(36．67%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Xiao等[41]對129例化療病人采用皮下隧道技術(shù)在預(yù)防PICC穿刺點滲血及導(dǎo)管移位中也起到了積極的作用。皮下隧道技術(shù)置入PICC滲血及導(dǎo)管移位的發(fā)生率降低可能是與皮下隧道組織包裹了PICC導(dǎo)管降低了導(dǎo)管的移動有關(guān)。為降低穿刺點滲血、導(dǎo)管移位的發(fā)生，PICC置管過程中破皮時還應(yīng)盡量做小切口，避免破皮過深致刀尖刺破血管，導(dǎo)致滲血量增加，必要時根據(jù)局部滲血情況給予繃帶適當(dāng)加壓包扎。置管后紗布滲血較多時應(yīng)及時更換敷料，防止因固定不牢或活動致導(dǎo)管移位，導(dǎo)管留置期間維護與規(guī)范的導(dǎo)管固定也是至關(guān)重要的。

應(yīng)用皮下隧道技術(shù)置入PICC，對降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥起到了一定的作用。但目前的研究對于系統(tǒng)評估不同的皮下隧道技術(shù)與傳統(tǒng)的PICC置管技術(shù)對PICC早期和晚期并發(fā)癥的影響缺乏大樣本、前瞻性的研究。

4 小結(jié)

綜上所述，隧道技術(shù)置入PICC為長期靜脈輸液的病人提供了一項新的PICC置管技術(shù)，在臨床應(yīng)用中具有較好的操作性、實用性及安全性，該技術(shù)的應(yīng)用為病人穿刺血管和導(dǎo)管出口留置部位的合理選擇提供了技術(shù)支持，為減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)揮了重要的作用。我國近幾年也逐步開展應(yīng)用了該技術(shù)并進行了探討，但缺乏大樣本、系統(tǒng)性、前瞻性隨機對照研究，且對于該技術(shù)的開展缺乏規(guī)范的培訓(xùn)支持與質(zhì)量控制，建議隨著臨床應(yīng)用與研究的深入，逐漸形成與建立我國的皮下隧道技術(shù)置入PICC的規(guī)范，以指導(dǎo)臨床規(guī)范應(yīng)用。同時該技術(shù)的開展也提升了PICC?？谱o士的專業(yè)技術(shù)能力，對推動我國臨床血管通路技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。