王 旭，喬遠(yuǎn)靜*，李丹丹，夏玉雪，趙軍燕

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因具有操作簡單、安全性高、留置時(shí)間較長、有效保護(hù)血管等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于長期大量輸液、輸注刺激性藥物以及腸外營養(yǎng)的病人[1]。但其并發(fā)癥也接踵而來，如感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、淋巴管漏等。淋巴管漏作為PICC置管后的并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率較低(約為2%左右)，但對(duì)病人的不良影響較大[2-3]。少量淋巴管漏雖不會(huì)對(duì)個(gè)體造成明顯影響，但可增加換藥次數(shù)，損傷局部皮膚，增加病人經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)；大量的淋巴管漏可造成病人營養(yǎng)不良、免疫力降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響傷口愈合，降低病人帶管期間的生活質(zhì)量[4-5]。有效地預(yù)防、識(shí)別及處理淋巴管漏可減少病人的換藥頻次，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人帶管期間的生活質(zhì)量。本研究通過分析淋巴管漏的影響因素，提出針對(duì)性的處理和預(yù)防方法，為臨床解決PICC置管后淋巴管漏提供借鑒和依據(jù)。

1 淋巴管漏的影響因素

1.1 病人自身因素

1.1.1 置管局部解剖結(jié)構(gòu)

置管部位及其周圍淋巴組織分布是影響病人置管后發(fā)生淋巴管漏的主要原因之一。一項(xiàng)回顧性研究分析了2 084例癌癥病人PICC導(dǎo)管異位的情況，結(jié)果顯示，置管后右上肢發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)要高于左上肢，風(fēng)險(xiǎn)最高的是頭靜脈，其次是肱靜脈[6]。因此，在置管時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。但貴要靜脈旁淋巴管走行及分布比肱靜脈更加密集，尤其是極度消瘦的病人，在此部位進(jìn)行置管時(shí)易損傷淋巴管而出現(xiàn)淋巴管漏[7]。

1.1.2 年齡

帶管患兒由于自理能力較低、表達(dá)能力欠缺導(dǎo)致合作能力較差，且日?；顒?dòng)度大，導(dǎo)管易彎折，增加發(fā)生淋巴管漏的風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，兒童置管靜脈的血管直徑也與淋巴管的發(fā)生漏息息相關(guān)。Jumani等[9-10]研究顯示，小于1歲的嬰兒，由于血管結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、血管直徑較小，其置管后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于13歲以上的兒童。此外，隨著年齡的增加，機(jī)體各方面功能均會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，如皮膚松弛、血管脆性增加等，加之消耗性疾病致病人消瘦，皮下脂肪減少使皮膚彈性更差，周圍皮膚和組織包裹不良，易導(dǎo)致淋巴液從淋巴管中漏出[11]。

1.1.3 營養(yǎng)狀況

若病人存在營養(yǎng)不良或低蛋白血癥在置管后也易出現(xiàn)淋巴管漏[12]?；?、肝功能受損及血液病病人常合并低蛋白血癥，可造成全身營養(yǎng)不良、血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血功能異常，血漿白蛋白降低，血漿外滲，周圍組織水腫，再加上消瘦導(dǎo)致的皮膚松弛，易導(dǎo)致置管后出現(xiàn)淋巴管漏[13]。

1.1.4 心理因素

PICC置管作為一項(xiàng)有創(chuàng)的侵入性操作，病人難免有緊張、恐懼情緒，影響置管進(jìn)程及帶管質(zhì)量。Pivetta等[14]研究表明，若病人在PICC置管前有恐懼、緊張感，可誘發(fā)血管痙攣，增加置管后發(fā)生淋巴管漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在置管前可評(píng)估病人的疼痛耐受情況，鼓勵(lì)病人說出自己內(nèi)心的顧慮，并適當(dāng)進(jìn)行處理，減少因緊張引起的血管痙攣，提高PICC置管成功率。

1.2 置管過程中的影響因素

1.2.1 穿刺部位

合理選擇穿刺部位是預(yù)防置管后出現(xiàn)淋巴管漏的關(guān)鍵之一。若置管部位靠近關(guān)節(jié)處，置管后在日常生活中易將其彎折、摩擦，使導(dǎo)管破裂，增加淋巴管漏的風(fēng)險(xiǎn)。常見導(dǎo)管破裂部位為導(dǎo)管與連接器的連接處和靠近穿刺點(diǎn)處，導(dǎo)管破裂后易損傷血管周圍淋巴組織，淋巴液可從破裂部位流出，在輸液時(shí)更加明顯[15]。

1.2.2 切口不當(dāng)

目前，臨床上置管時(shí)在穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮，其切口方向暫未有明確規(guī)定。李愛敏等[16]對(duì)PICC置管病人采用不同方向切口發(fā)現(xiàn)，由于橫向切口與淋巴管走行垂直，對(duì)淋巴管的損傷較大，且日后病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)易牽拉傷口，造成切口進(jìn)一步增大，使淋巴滲液的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間均大于縱向切口擴(kuò)皮的病人。此外，在穿刺點(diǎn)做切口時(shí)因一次切口過小而進(jìn)行二次擴(kuò)皮，導(dǎo)致切口過大、過深也易造成病人出現(xiàn)淋巴管漏[13]。周玉潔等[17]發(fā)現(xiàn)，在擴(kuò)皮時(shí)不用擴(kuò)皮刀而使用鈍性分離，可直接擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，減少切割對(duì)血管、淋巴管及周圍組織的損傷，但鈍性分離法易引起穿刺點(diǎn)下方毛細(xì)血管破裂，造成皮下出血，不適用于年輕人或皮膚較為緊致者。

1.2.3 強(qiáng)力送管

PICC置入進(jìn)行送管時(shí)，若病人血管先天畸形、瘢痕、狹窄或因情緒緊張致血管痙攣等均會(huì)導(dǎo)致血管腔變窄，送管困難增加。若置管人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，強(qiáng)行送管，可激活人體內(nèi)凝血系統(tǒng)，促使白細(xì)胞和血小板黏附于受傷的內(nèi)皮細(xì)胞，被激活的凝血因子生成凝血酶，促使纖維蛋白原生成纖維蛋白[18-19]。若經(jīng)此導(dǎo)管輸入血制品且沖管不徹底，纖維蛋白會(huì)呈層狀累積，最終形成纖維蛋白鞘，阻擋藥液、淋巴液回流至上腔靜脈，從阻力最低的穿刺點(diǎn)流出，形成藥液外滲和淋巴管漏[12]。

1.2.4 固定方法

目前，臨床上導(dǎo)管置入完成后，通常由穿刺者按照統(tǒng)一規(guī)范手法進(jìn)行固定，外露部分多為“C”型或“U”型，但外露部分的長度沒有統(tǒng)一的考量。若穿刺者在固定時(shí)使導(dǎo)管外露部分過短，病人在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)很容易牽拉導(dǎo)管，使穿刺處切口、導(dǎo)管與周圍組織間隙過大，滲液易從穿刺處漏出[20]。侯雪琴等[21-22]研究顯示，將體外導(dǎo)管放置成“S”型彎曲固定于穿刺點(diǎn)內(nèi)時(shí)，淋巴管漏的概率要高于將體外導(dǎo)管置成“L”型或“S”型彎曲固定于穿刺點(diǎn)外側(cè)。

1.3 置管后的影響因素

1.3.1 PICC維護(hù)技術(shù)欠規(guī)范

護(hù)理人員樹立正確的導(dǎo)管護(hù)理意識(shí)可有效延長PICC的使用壽命，保證導(dǎo)管使用安全[23]。Strahilevitz等[24]進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員導(dǎo)管護(hù)理意識(shí)薄弱會(huì)增加PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短PICC的使用壽命，造成病人心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士在進(jìn)行維護(hù)時(shí)缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)以及審辨性思維、維護(hù)手法不規(guī)范、無菌意識(shí)不強(qiáng)、不能及時(shí)有效識(shí)別淋巴管漏，可增加病人的換藥頻次和經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理滿意度。

1.3.2 病人自我管理能力較差

PICC帶管病人的自我管理能力和依從性與置管后并發(fā)癥的發(fā)生率具有密切關(guān)系，自我維護(hù)能力與依從性的提高可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，是保證PICC的正常使用和治療的重要因素[25]。但由于病人的理解能力與學(xué)習(xí)能力不同，其自我管理能力和自我維護(hù)水平高低不一，且院外帶管病人常處于居家護(hù)理的狀態(tài)，不能及時(shí)與護(hù)理人員溝通交流，得不到良好的健康教育，導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)薄弱。日常生活中穿刺部位活動(dòng)過多，牽拉導(dǎo)管使位置變化損傷血管、淋巴及周圍組織，易出現(xiàn)淋巴管漏。護(hù)理人員進(jìn)行健康教育的能力、精力也與帶管病人依從性高低具有直接關(guān)系[26]。護(hù)士健康教育的能力和精力不足可導(dǎo)致病人缺乏對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的了解，在日常生活中缺乏導(dǎo)管自我維護(hù)意識(shí)，造成導(dǎo)管彎折、脫出，進(jìn)而出現(xiàn)淋巴管漏。此外，部分病人由于距醫(yī)院較遠(yuǎn)，在醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)不便，PICC 2次維護(hù)時(shí)間間隔過長，敷料松動(dòng)致包扎效果不佳，導(dǎo)管位置變化，進(jìn)而可出現(xiàn)淋巴管漏[27]。

2 淋巴管漏的處理

淋巴管漏作為PICC置管后的并發(fā)癥，發(fā)生率雖較低，但對(duì)病人的心理、經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)較大。若病人置入PICC后在穿刺處出現(xiàn)淡黃色或無色的液體，多無紅、腫、熱、痛，應(yīng)高度懷疑淋巴管漏[11,18]。臨床護(hù)士應(yīng)及時(shí)識(shí)別淋巴管漏，并請(qǐng)PICC專科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診，全面評(píng)估病人，根據(jù)具體原因進(jìn)行相關(guān)處理。

2.1 對(duì)因處理

若病人出現(xiàn)淋巴液漏的原因確診為纖維蛋白鞘形成，應(yīng)及早靜脈輸注4%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行處理[28]，或及時(shí)應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓[29]；若原因確診為導(dǎo)管破裂，應(yīng)立刻采取積極處理措施，如邊沖管邊緩慢拉出導(dǎo)管，直至發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破裂口后及時(shí)修剪導(dǎo)管破裂處并更換連接器[11]。

2.2 對(duì)癥處理

2.2.1 病情觀察

病人被確診為淋巴管漏后，護(hù)理人員需密切觀察滲液的顏色、性質(zhì)及滲液量，檢查病人導(dǎo)管是否完好，敷貼是否浸濕、牢固，此外應(yīng)密切觀察病人穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛等繼發(fā)感染的征象，及時(shí)處理感染情況[30]。

2.2.2 穿刺處適度加壓包扎

淋巴管漏發(fā)生后，最有效的辦法即在穿刺處給予紗布及彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，壓閉阻斷淋巴管斷端，縮短滲液持續(xù)漏出時(shí)間，有效減少滲液量[31]。需注意的是彈力繃帶加壓力度應(yīng)適宜，過度加壓易引起肢體水腫、靜脈血栓；壓力不足則無法有效阻斷淋巴液漏。謝彩琴等[32]對(duì)1例置管后伴發(fā)大量淋巴漏的病人改變局部加壓方式發(fā)現(xiàn)，橡皮墊因質(zhì)地較柔軟，可使受力點(diǎn)集中，對(duì)按壓處周圍的皮膚損傷小，病人的耐受力較好，可在提高病人舒適度的同時(shí)有效減少淋巴液漏。

2.2.3 個(gè)體化、規(guī)范化換藥

PICC置管出現(xiàn)淋巴管漏后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行換藥維護(hù)，最大限度保留PICC，減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)病人穿刺點(diǎn)的滲液情況、皮膚狀態(tài)、血管情況以及輸注藥液等實(shí)施個(gè)體化、規(guī)范化的換藥程序。對(duì)其具體原因選用合適的敷料能起到減少滲液、減少感染機(jī)會(huì)的作用，有效降低換藥次數(shù)。陳環(huán)球等[33-34]研究發(fā)現(xiàn)，美皮康泡沫敷料、藻酸鹽敷料均具有減少滲液、促進(jìn)傷口愈合的優(yōu)點(diǎn)，均能達(dá)到減少換藥頻次、減輕病人心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。此外，護(hù)理人員在進(jìn)行換藥時(shí)需按照無菌消毒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，能夠極大減少病人發(fā)生淋巴管漏后繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)[35]。

2.2.4 健康教育

2.2.4.1 抬高患肢，促進(jìn)回流

PICC置管后出現(xiàn)淋巴管漏，囑病人抬高置管側(cè)肢體是促進(jìn)淋巴液的回流、有效減輕癥狀的最主要措施。同時(shí)，向病人進(jìn)行健康宣教，囑病人避免置管側(cè)肢體過度活動(dòng)及頻繁屈伸，避免抓握活動(dòng)，減少淋巴液的進(jìn)一步滲出[36]。

2.2.4.2 改善營養(yǎng)狀況

穿刺點(diǎn)出現(xiàn)淋巴管漏也與病人自身消瘦、營養(yǎng)不良有關(guān)。在進(jìn)行飲食護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)病人病情適當(dāng)增加蛋白的攝入，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白，增強(qiáng)病人的抵抗力，改善病人營養(yǎng)狀況，使受損的皮下組織快速恢復(fù)，有效緩解淋巴管漏的癥狀[37]。

2.2.4.3 加強(qiáng)病人心理支持

PICC置管后出現(xiàn)淋巴管漏，由于淋巴液不斷滲出，頻繁換藥難免會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、耐心與病人解釋溝通，根據(jù)病人不同的不良情緒進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，取得病人的信任與配合。對(duì)于出院帶管的病人應(yīng)及時(shí)告知帶管的注意事項(xiàng)并叮囑其按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，保證PICC的質(zhì)量和使用壽命[38]。

3 預(yù)防淋巴管漏的對(duì)策

3.1 提高?？谱o(hù)士置管技能水平

PICC?？谱o(hù)士具備成熟的穿刺置管技術(shù)是減少淋巴管漏發(fā)生的重要因素。因此，PICC?？谱o(hù)士自身應(yīng)具有過硬的理論知識(shí)和操作技能、審慎的決策能力以及良好的人際溝通能力[39]。保證精準(zhǔn)快速穿刺，緩慢勻速送管，使穿刺處切口及皮下組織受損最小，有效減少PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在置管后能快速識(shí)別淋巴管漏，并及時(shí)給予行之有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步減少淋巴液的滲出，延長PICC的使用壽命。此外，醫(yī)院應(yīng)合理設(shè)置PICC專科護(hù)士崗位，明確崗位職責(zé)，建立統(tǒng)一PICC?？谱o(hù)士的培養(yǎng)體系和管理體系，定期評(píng)估PICC?？谱o(hù)士對(duì)置管相關(guān)知識(shí)和技能的掌握情況，推動(dòng)PICC?？谱o(hù)士的置管技術(shù)成熟。同時(shí)，PICC專科護(hù)士作為各科室靜脈治療的聯(lián)絡(luò)員，應(yīng)積極、及時(shí)對(duì)臨床護(hù)士傳遞新知識(shí)、新技術(shù)、新理念，進(jìn)一步推進(jìn)PICC?？谱o(hù)理的發(fā)展[40]。

3.2 規(guī)范臨床護(hù)士PICC的使用與維護(hù)技術(shù)

臨床護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)與技能的掌握情況以及對(duì)置管后并發(fā)癥種類與發(fā)生原因的熟悉程度直接影響了PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率與治愈率[41]。臨床護(hù)士作為PICC導(dǎo)管的主要維護(hù)者，能夠第一時(shí)間識(shí)別淋巴液漏并分析其原因是快速治療淋巴管漏的影響因素之一。種婷婷等[42]對(duì)409名護(hù)理人員進(jìn)行PICC知信行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在PICC相關(guān)知識(shí)方面得分較差，屬于薄弱環(huán)節(jié)。孫良紅[43]對(duì)臨床護(hù)士PICC維護(hù)技術(shù)實(shí)施統(tǒng)一的日常維護(hù)考核評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)通過統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)可明顯降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)，護(hù)士規(guī)范操作執(zhí)行率及理論知識(shí)掌握率明顯提高。因此，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化全員培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可有效提高臨床護(hù)士PICC維護(hù)技術(shù)、并發(fā)癥的識(shí)別能力以及出現(xiàn)并發(fā)癥后及時(shí)請(qǐng)PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診并協(xié)助其解決問題的決策能力，減輕淋巴液漏對(duì)病人造成的心理焦慮與經(jīng)濟(jì)損失，進(jìn)一步提高病人的依從性和護(hù)理滿意度。

3.3 提高帶管病人的自我管理能力

帶管病人與家屬對(duì)PICC置管后自我管理的重視不足和并發(fā)癥相關(guān)認(rèn)識(shí)的缺乏，是PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率高居不下的主要原因之一。究其深層次的原因，可能與護(hù)士的溝通宣教不到位有關(guān)，病人或照護(hù)者未能得到正確的健康教育，未進(jìn)行日常觀察以及對(duì)臨床表現(xiàn)不熟悉而未識(shí)別淋巴管漏，病人得不到及時(shí)的處理造成經(jīng)濟(jì)損失、焦慮以及生活質(zhì)量的下降。黃芝蘭[44]通過對(duì)PICC病人實(shí)施健康教育路徑管理發(fā)現(xiàn)，明確、清晰的健康教育可有效提高PICC病人的自我護(hù)理管理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)在置管前、中、后期針對(duì)病人的日常行為習(xí)慣進(jìn)行全程、全方位、精準(zhǔn)化的健康教育，教會(huì)病人及照護(hù)者對(duì)PICC日常觀察與維護(hù)的方法，有效提高病人導(dǎo)管的自我維護(hù)能力和依從性，減少淋巴管漏的發(fā)生率，延長PICC的使用壽命，提高病人的就醫(yī)滿意度。

4 小結(jié)

淋巴管漏在PICC置管后的發(fā)生率較低，一旦出現(xiàn)，不僅會(huì)造成病人免疫力降低、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)增加病人的換藥頻次和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良情緒，降低病人對(duì)PICC的自我管理能力和依從性。因此，做到“三積極”，即置管前積極預(yù)防，置管后積極維護(hù)，出現(xiàn)滲液后積極處理，能夠極大地減少病人PICC置管后淋巴管漏的發(fā)生或促進(jìn)出現(xiàn)滲液后的快速康復(fù)。此外，醫(yī)院建立統(tǒng)一的PICC?？谱o(hù)士培養(yǎng)與管理體系，提高、規(guī)范PICC?？谱o(hù)士的置管能力以及淋巴管漏的識(shí)別與處理能力，并同時(shí)做好PICC?？谱o(hù)士與各病房護(hù)士的聯(lián)絡(luò)工作，提高臨床護(hù)士淋巴管漏的識(shí)別以及健康宣教能力，進(jìn)一步提高帶管病人的自我管理能力，減少淋巴管漏的發(fā)生，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人帶管期間的生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。