陳佳琴 張愛琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

前列腺癌（PCa）是前列腺上皮細(xì)胞惡性增生所致，是目前最常見的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。在我國，近些年前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，發(fā)病年齡呈前移趨勢，且分期以中晚期、轉(zhuǎn)移性居多[1]。中晚期和轉(zhuǎn)移性前列腺癌以內(nèi)分泌治療為首選，其通過多種途徑使得體內(nèi)雄激素絕對或相對減少而達(dá)到治療目的。經(jīng)典內(nèi)分泌治療藥物主要為戈舍瑞林、比卡魯胺、氟他胺等，臨床療效好，毒性反應(yīng)輕，但是仍有貧血、潮熱、性功能障礙、男性乳房發(fā)育、骨質(zhì)疏松、情志改變等顯著不良反應(yīng)[2]。張愛琴主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治的基礎(chǔ)與臨床研究工作近三十載，總結(jié)出“平補(bǔ)肝腎”等方法辨治前列腺癌內(nèi)分泌治療后相關(guān)不良反應(yīng)，獲效良多，筆者有幸跟診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

前列腺癌多因飲食不節(jié)，肝郁氣滯，或素體不足，房勞過度等起病，氣滯、痰濕、瘀血等伏于下焦，結(jié)而致病。即張景岳所謂“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。此病病位在前列腺，屬男性性腺器官，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及“腎藏精，主生殖，開竅于前后二陰”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽”，由此可知，前列腺由腎所主，且與肝、脾關(guān)系密切。張師認(rèn)為，前列腺癌多發(fā)于中老年男性，以腎虛為基礎(chǔ)，加之癌毒損傷正氣，久病傷及脾胃，氣血生化不足，后天之精難以充養(yǎng)先天之精，致使正氣更加匱乏，邪氣深入臟腑。經(jīng)典內(nèi)分泌治療抑制癌瘤，然易出現(xiàn)潮熱盜汗、貧血、陽痿等癥狀，中醫(yī)文獻(xiàn)中對于此類治療后出現(xiàn)的部分性雄激素缺乏綜合征描述寥寥，現(xiàn)臨床只能通過癥狀、舌脈，辨為腎陰虧虛。腎陰為一身陰氣之本，又腎為肝之母，水不涵木，最易導(dǎo)致肝腎陰虛。正氣逾虛，邪氣逾固，終致變證百出，形成前列腺癌晚期危重證候。

2 臨證發(fā)微

2.1 平補(bǔ)肝腎，調(diào)和陰陽：《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”癌瘤的發(fā)生與人之正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)。張師指出，前列腺癌發(fā)病與腎肝脾三臟虛損密切相關(guān)，而腎脾為先后天之本，若此二臟安和，一身皆治。故選藥常以黨參、太子參、溫山藥、炒白術(shù)、黃芪等培補(bǔ)脾腎。年老天癸衰，病久陰精耗，加之內(nèi)分泌治療折損“先天之精”，致使元陰不足，則五臟之陰皆不能滋，水不涵木，尤以肝腎為主。故張師喜用制黃精、酒女貞子、墨旱蓮等平補(bǔ)肝腎；然五臟相生，則有“補(bǔ)母生子”之法，故常予北沙參、制玉竹、百合、麥冬等養(yǎng)心肺之陰以補(bǔ)養(yǎng)肝腎。病至晚期，陰損及陽，可致陰陽兩虛。然張師臨床較少使用溫補(bǔ)腎陽之藥，如鹿茸、淫羊藿、肉蓯蓉、冬蟲夏草、菟絲子、蛇床子之品均具有類雄激素樣作用，使用不慎恐有助邪之弊?！毒霸廊珪诽峒啊吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，可重用熟地、枸杞子等以存元陰。故上述藥物滋膩有礙脾胃運(yùn)化，可適當(dāng)配伍陳皮、佛手、厚樸花等理氣之品。此外，前列腺癌患者多見年高體衰，且病機(jī)虛實(shí)夾雜，張師臨診重視平補(bǔ)。“平”既有平調(diào)陰陽之意，又有用藥輕緩之意，旨在以甘淡平和之輕柔小劑，徐徐圖之。若妄投猛劑、重劑，恐傷及脾胃，虛不受補(bǔ)，更有甚者會加重病情。

2.2 健脾化濕，清解癌毒：晚期前列腺癌以腎虛為本，以痰濕、瘀血、癌毒為標(biāo)，易波及他臟及骨骼，常病勢重，預(yù)后欠佳。即使接受內(nèi)分泌治療，仍然有進(jìn)展復(fù)發(fā)的可能，張師提出“正虛邪戀”為此階段的重要病機(jī)。故善于扶正基礎(chǔ)之上配合祛邪，以四君子湯為基礎(chǔ)，病證結(jié)合，辨證論治。四君子湯源自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥物組成，是益氣健脾的代表方。而現(xiàn)代研究表明，四君子湯在逆轉(zhuǎn)前列腺癌發(fā)生發(fā)展等方面具有顯著作用[3]。隨癥加減，若痰濕甚者，臨床癥狀多見小便不暢，尿頻或淋漓不盡，水腫，舌淡、苔膩，脈沉或滑，可予陳皮、厚樸花、炒白扁豆、芡實(shí)等健脾化濕；痰濕蘊(yùn)久化熱，癥見發(fā)熱、血尿者，予菊花、金銀花、黃柏等清熱化濕；若瘀毒膠痼，病情進(jìn)展迅速，可重用浙貝母、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌草之品清解癌毒，但內(nèi)分泌治療亦是祛邪之法，祛邪必耗傷人體正氣，故在加用中藥抗癌解毒時，應(yīng)當(dāng)先審察患者正氣強(qiáng)弱，再兼顧藥性及歸經(jīng)，靈活配伍，切不可攻伐太過。

2.3 疏肝解郁，養(yǎng)心安神：《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！爆F(xiàn)代人生活壓力大，常有情志不暢，而癌癥發(fā)生又容易加深患者的負(fù)面情緒。由于生殖系統(tǒng)腫瘤的特殊性，以及內(nèi)分泌治療帶來的不良反應(yīng)，前列腺癌患者多有焦慮、抑郁、善疑易驚、乏力等表現(xiàn)[4]，此為情志不暢，肝郁氣滯。前列腺所處足厥陰肝經(jīng)循行范圍，內(nèi)分泌治療會加重肝氣郁閉。故治療當(dāng)重視疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)。正如《醫(yī)貫·郁病論》曰：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。”臨床患者常表現(xiàn)為思慮較重，時刻關(guān)注身體變化，易與疾病惡化相關(guān)聯(lián)，寢食難安，張師喜用五花飲加減解郁[5]，或選用郁金、炒白芍、陳皮等以疏肝理氣行滯。再者，患者內(nèi)分泌治療后腎元虧耗，久之心腎不交，常見心煩失眠、心悸、耳鳴、五心煩熱等癥狀，加之肝郁亦可傷及心腎，故臨床治療在疏肝解郁的基礎(chǔ)上可合用甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神；或二至丸滋肝腎之陰，上制心火，則神安魂藏，夢寐安詳；或選用百合、靈芝等調(diào)養(yǎng)。除藥物治療外，張師亦時常跟患者宣教保持心情舒暢，并鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，動則陽氣生，進(jìn)而促進(jìn)身心功能恢復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，71歲。2021年4月23日首診：主訴：確診前列腺癌1月余?；颊咭颉澳蝾l、夜尿增多5年余，肛門墜脹1周”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，?？茩z查示前列腺增大++++，中央溝消失，質(zhì)硬，突入直腸明顯。時查腫瘤相關(guān)標(biāo)志物提示：總前列腺特異抗原（tPSA）13.700ng/mL，游離前列腺特異抗原（fPSA）5.280ng/mL。后行前列腺穿刺活檢，病理回報：前列腺腺癌（Gleason評分：4+5=9分）。前列腺增強(qiáng)MRI提示：前列腺癌伴兩側(cè)精囊腺受累，盆腔直腸周圍多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。故確診為“前列腺癌 Ⅳ期”，未行手術(shù)及放化療，予以“戈舍瑞林、比卡魯胺”內(nèi)分泌治療?？滔掳Y見尿頻，夜尿增多，解時量少難凈，肛門墜脹，腰膝酸軟，時有潮熱盜汗，口干，胃納欠佳，夜寐差，大便偏干，舌紅、少苔，脈細(xì)弱。證屬陰虛毒戀。擬方：太子參、茯苓、制黃精、淮小麥、炒麥芽、焦六神曲各15g，炒白術(shù)、炒白芍、酒女貞子、枸杞子各12g，佛手、浙貝母各10g，生薏苡仁 30g，厚樸花 9g，梅花 5g。14劑，每日1劑，水煎服，早午飯后溫服。服藥2周后，二診患者自述尿頻、潮熱盜汗、口干癥狀均較前明顯改善，仍有腹脹，納差乏力，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。處方：守方主之。去厚樸花，加陳皮9g，仙鶴草、焦山楂各12g，炒稻芽15g。14劑，水煎溫服。其后患者堅(jiān)持中藥聯(lián)合內(nèi)分泌治療，每月門診復(fù)診，守前方，隨癥加減。2021年8月30日復(fù)查tPSA、fPSA均下降至正常。隨訪至2022年3月1日，患者自我感覺良好，胃納、夜寐正常，整體生活質(zhì)量明顯提高。

按：患者老年男性，晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療中，正虛邪戀，此時不宜攻伐太過，當(dāng)標(biāo)本兼顧?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、時有潮熱盜汗、口干等癥狀，乃肝腎陰虛所致，故張師治以平補(bǔ)肝腎，方中制黃精、酒女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎陰血；太子參、茯苓、炒白術(shù)健脾利濕，又可補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)，易致肝郁氣滯，方中炒白芍、佛手、厚樸花、梅花疏肝理氣，化濕開郁；心腎不交，故夜寐欠安，選用淮小麥養(yǎng)心安神，益氣斂汗；浙貝母、生薏苡仁解毒抗癌；最后加用炒麥芽、焦六神曲健脾和胃，顧及后天之本。此案扶正與祛邪并用，平補(bǔ)緩圖，兼顧腎肝脾三臟，提高患者生活質(zhì)量，療效顯著。