張 航 謝長(zhǎng)生

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

血與津液均是構(gòu)成并維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，腫瘤患者臟腑功能受損，易致津血在生成、輸布、互化等環(huán)節(jié)發(fā)生紊亂，形成痰飲水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。《金匱要略》認(rèn)為，這種津血代謝紊亂的結(jié)果是血水同病，在治療上提倡血水同治。茲淺析如下。

1 津血同源與血水同病

《內(nèi)經(jīng)》的津血同源論是對(duì)血與津液關(guān)系的高度概括，主要分為三個(gè)方面：①血與津液來(lái)源相同，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，圍繞“脾氣散精”的作用，機(jī)體形成一條“津液鏈”，血液及其他津液如胃液、腸液、唾液等都是脾胃運(yùn)化水谷精微化生而來(lái)的產(chǎn)物，對(duì)防止外來(lái)病原物質(zhì)侵入人體及維持人體正常代謝活動(dòng)起著重要作用[1]。②血與津液互生互化，如《靈樞·決氣》中云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》又云“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液。化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。津液是血的主要組成部分，血液是由營(yíng)氣與津液通過(guò)心肺的氣化作用，一同在脈管中形成的，故有“汗血同源”之說(shuō)。③血與津液的生成、輸布、轉(zhuǎn)化是臟腑之間相互協(xié)同，通過(guò)氣化功能實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，臟腑又依賴津血的濡養(yǎng)以行使生理職能，脾胃運(yùn)化水谷化生津血，通過(guò)心肺氣化作用，在心氣推動(dòng)與肺氣宣發(fā)肅降作用下，轉(zhuǎn)輸周身濡養(yǎng)臟腑組織。肝之藏血與疏泄氣機(jī)的功能有助于血與津液的貯藏與運(yùn)行，如《血證論》中云“木之主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。因此，心、肝、脾、胃、肺等臟腑功能的協(xié)調(diào)配合，是津血代謝正常實(shí)現(xiàn)的重要保證。

由津血同源引申出“血水同病”的理論[2]，就津血生成環(huán)節(jié)而言，各種原因致使津血虧虛形成“血水同病”，如《傷寒論》中有“衄家不可發(fā)汗”和“亡血家不可發(fā)汗”之戒，說(shuō)明血與津液的耗損是相互影響的。另一方面，就津血運(yùn)行輸布而言，肺失宣降、脾氣失于健運(yùn)、肝氣失于疏泄、三焦水道不利等，使津液失于布散而成痰飲水濕，血液運(yùn)行不暢而變生瘀血，痰飲水濕阻滯經(jīng)脈，妨礙血行，易致瘀血形成，如《靈樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。而血行瘀滯，亦可致津液流行不暢，滲出脈外，遂生水邪，如《血證論》云“血積既久，亦能化為痰水”。故“血水同病”另一層含義，即指津血不歸正化產(chǎn)生瘀血與痰飲水濕，二者常合而為病。

2 血水同治法概述

仲景未明確提出“血水同病”及“血水同治”，但所述諸多方證中已涉及津血代謝障礙病機(jī)論治，血水同治的藥物配伍，既要防止痰飲水濕與瘀血相兼為病，又要顧及正邪消長(zhǎng)關(guān)系，配伍多將利水、化飲、滲濕、祛痰藥與活血化瘀類藥合用，并隨癥加減補(bǔ)虛扶正藥，根據(jù)瘀血與水邪致病的偏重，以及正氣的耗傷程度，包括以下三種治療原則。

2.1 治瘀以祛水：對(duì)于痰飲水濕類病證，通過(guò)預(yù)防和治療瘀血來(lái)祛除水邪，《金匱要略·水氣病篇》云：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治。先病水后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?！逼渲刑岬剿[病有“血分”與“水分”之異[3]，水分病是水腫病中常見(jiàn)的類型，多由肺、脾、腎氣化功能失調(diào)，水濕壅閉所致，其治法遵《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”之旨，用發(fā)汗、利尿、逐水法將水液排出，方如越婢湯、麻黃附子湯等，而血分病較水分病復(fù)雜，其病機(jī)為血脈壅塞，經(jīng)血滲出脈外，水濕外溢而形成水腫，即“經(jīng)為血，血不利則為水”。對(duì)于瘀血所致水腫，僅使用發(fā)汗利尿之法是不夠的，還應(yīng)“伏其所主，先其所因”，配用活血化瘀藥，方能建功。如孫思邈《千金要方》中有“活其血?dú)猓胬L(fēng)水”的治法，以丹參、鬼箭羽為主藥，配合五苓散[4]，即血分水腫之治。仲景化瘀祛水法可參考蒲灰散、大黃硝石湯等，蒲灰散中蒲黃行瘀通絡(luò)，更助滑石利水以消皮膚水腫；大黃硝石湯中以黃柏、梔子清熱燥濕，配以大黃、硝石攻下瘀熱，使?jié)駸嵝皻鈴南滦谷ィ淮簏S甘遂湯治療婦人產(chǎn)后“水血俱結(jié)血室”之腹?jié)M水腫，以甘遂逐積水外，配以大黃攻瘀血，皆為治療痰飲水濕類病證而配以活血化瘀類藥的例子。

2.2 治水以消瘀：痰飲水濕四者同出一源，俱為津液停積而成，最易與瘀血互結(jié)同病，唐容川《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！睆?qiáng)調(diào)“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血”，亦如《金匱要略·水氣病篇》中云：“去水，其經(jīng)自下。”因此，針對(duì)血瘀水停、痰瘀互結(jié)等復(fù)合病機(jī)，除予活血化瘀、破血消癥之藥，又須配伍利水滲濕、祛痰化飲之藥，使血脈通暢，氣機(jī)得運(yùn)，有助于消散瘀血。方如桂枝茯苓丸治婦人癥積，以桃仁、丹皮等活血化瘀之品，配伍茯苓滲濕化濁，而芍藥本身兼具活血利水之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有“除血痹，利小便”之功效。下瘀血湯中用大黃配?蟲(chóng)、桃仁，除取大黃攻下力專之用，還因其擅破痰實(shí)，降濕濁。又如鱉甲煎丸治療痰瘀互結(jié)之癥瘕，方中以?蟲(chóng)、桃仁、丹皮等破血化瘀藥配以半夏、黃芩、葶藶子、石韋等利濕化痰藥共奏化痰消癥之效；赤小豆當(dāng)歸散以赤小豆?jié)B濕排膿，配以當(dāng)歸活血養(yǎng)血治療狐惑病濕熱夾瘀化膿之證；葦莖湯中以薏苡仁之利濕排膿，配以桃仁活血祛瘀治療濕熱內(nèi)結(jié)，痰瘀郁肺之肺癰。以上皆為將化痰滲濕利水之法與活血化瘀法合用的典例。

2.3 補(bǔ)虛聯(lián)合祛瘀祛水：瘀血、痰飲水濕不除，久則阻滯經(jīng)絡(luò)，臟腑無(wú)以濡養(yǎng)，必然影響血與津液的生成，加重津血虧虛，且消積化癥、利水滲濕之藥多耗散正氣，體虛不耐攻伐的患者應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，故仲景善于將補(bǔ)虛與祛瘀、祛水聯(lián)合運(yùn)用，以應(yīng)對(duì)虛實(shí)夾雜之證。如治療婦人妊娠肝血虛兼脾濕盛之腹痛，治以當(dāng)歸芍藥散，方中當(dāng)歸、白芍、川芎三藥養(yǎng)血活血，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水，全方既益津血之虛，又除瘀血、水濕之弊，選用的活血化瘀藥、滲濕利水藥多兼有養(yǎng)血、健脾的雙重作用，對(duì)于病機(jī)中虛實(shí)對(duì)立的矛盾起到各有攸宜的作用。又如當(dāng)歸散主治婦人妊娠血虛濕熱證，以白術(shù)健脾化濕，黃芩清利濕熱，當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，條達(dá)肝氣，共奏調(diào)肝健脾、活血祛濕之效。酸棗仁湯主治血虛化燥之失眠，以酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神之外，更取其酸以生津之效，與知母合用，在清虛熱之余，兼養(yǎng)陰血，另以茯苓、甘草補(bǔ)脾和中，川芎調(diào)肝養(yǎng)血、理氣解郁，使補(bǔ)而不滯，寓通于補(bǔ)。如此等等，都體現(xiàn)了仲景將補(bǔ)益津血與祛除水瘀相結(jié)合的血水同治法。

3 血水同治法在腫瘤治療中的運(yùn)用

腫瘤患者病程多較長(zhǎng)，在機(jī)體長(zhǎng)期與癌毒的正邪斗爭(zhēng)中，最易出現(xiàn)津血代謝紊亂。一方面，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體本身正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，邪毒外侵蘊(yùn)積臟腑經(jīng)絡(luò)而致氣滯、血瘀、痰濕等相互膠結(jié)，積滯日久而成腫塊密切相關(guān)；另一方面，手術(shù)、放療與抗腫瘤藥物等治療對(duì)臟腑功能造成的損害，亦常間接或直接導(dǎo)致津血代謝失常的不良反應(yīng)。

3.1 腫瘤血液高凝狀態(tài)：腫瘤血液高凝狀態(tài)使腫瘤患者更易并發(fā)深靜脈血栓、肺栓塞等血栓性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤血液高凝狀態(tài)的機(jī)制與腫瘤細(xì)胞本身具有促凝活性以及手術(shù)、放療或使用抗血管生成藥物等治療后損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致抗血栓作用降低有關(guān)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因與氣血虛弱、外邪侵襲等有關(guān)，常見(jiàn)寒、熱、痰、虛等病機(jī)夾雜，根據(jù)瘀血阻滯位置不同，臨床可見(jiàn)皮膚瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、固定疼痛、腫塊、舌黯不鮮，有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張、脈澀不暢等癥狀體征，輔助檢查可明確血栓、斑塊形成部位。血水同治法以活血化瘀、通絡(luò)為先，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀，若為瘀血重癥，如可觸癥塊、腹露青筋者，當(dāng)用蟲(chóng)類藥以搜剔瘀血，通絡(luò)祛瘀，如抵當(dāng)湯、鱉甲煎丸中?蟲(chóng)、蠐螬、虻蟲(chóng)、水蛭類，亦可合入三棱、莪術(shù)類化瘀散結(jié)；另治以扶正健脾，使氣旺推動(dòng)血行則血脈通暢，并加入黨參、茯苓、陳皮、豆蔻等健脾化濕藥防止瘀血與痰濕互結(jié)為患。

3.2 惡性胸腹腔積液：惡性胸腹水是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其形成原因如腫瘤壓迫血管或阻塞淋巴管造成體液回吸收障礙、手術(shù)或放化療后并發(fā)癥、惡性腫瘤慢性消耗導(dǎo)致的低蛋白血癥等[6]。中醫(yī)辨病屬《金匱要略》中“懸飲”“鼓脹”范疇，因多見(jiàn)于腫瘤晚期，患者已經(jīng)出現(xiàn)肺、脾、腎功能受損，雖部分患者可見(jiàn)形體盛實(shí)之候，但治療上仍須攻補(bǔ)兼施，血水同治，分別采用行氣活血、祛濕利水、攻逐水飲治其標(biāo)，并配以溫補(bǔ)脾腎、疏肝健脾扶正制邪，方如五苓散或苓桂術(shù)甘湯加減，合用澤蘭、赤芍、益母草等活血利水藥，若患者胸腹水病勢(shì)急，病情發(fā)展快，則以葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、蘭豆楓楮湯等逐水方藥，以緩其苦急，但須注意中病即止，待病情緩解后及時(shí)調(diào)理脾胃，扶助正氣。另外，腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥如水腫，其病機(jī)與胸腹腔積液大致相同，中醫(yī)辨病屬“水氣病”范疇，治療以扶正為主，調(diào)肝溫腎健脾，配合化瘀利水，方選五苓散、茯苓甘草湯或真武湯加減。

3.3 津血虧虛類并發(fā)癥：腫瘤患者津虧血虛多由癌毒化熱傷津，脾胃失于健運(yùn)，或久病臟氣虛衰、津血內(nèi)奪等引起。患者常見(jiàn)口干口渴、皮膚干燥瘙癢、五官干澀、便秘便干等傷津癥狀；久病重者，陰液枯涸，可見(jiàn)脫液之象，如形體消瘦肉脫、筋脈不利、手足震顫等。另外可見(jiàn)貧血、失眠、神疲、焦慮等血虛表現(xiàn)，此類癥狀多見(jiàn)于抗腫瘤治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，如多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼等在服用后常出現(xiàn)手足皮膚反應(yīng)，皮膚發(fā)干、皸裂，出現(xiàn)皮疹、痤瘡[7]；幾乎所有化療藥物都存在骨髓毒性，骨髓抑制造成血細(xì)胞大量減少；放療后造成的放射性皮炎、放射性口腔干燥癥等。

在治療上，應(yīng)以甘涼濡潤(rùn)配以益氣生血、生津，常用鮮蘆根、麥冬、沙參、天花粉、玉竹等清養(yǎng)之品，佐以酸藥如烏梅、白芍、五味子、木瓜、酸棗仁等，除能酸甘生津外，還有抑肝扶脾、開(kāi)胃消食的功效，對(duì)于納差食少的患者，可助其增進(jìn)食欲。脾胃為氣血生化之源，“氣為血帥”，氣旺則津血自生，常以炙甘草、粳米、白術(shù)、人參、黃芪等健脾益氣藥，配以少量熟地、枸杞、當(dāng)歸，取“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之意，共奏補(bǔ)氣生血之效，具體運(yùn)用如黃芪建中湯、酸棗仁湯，但需注意生津不同于滋陰，生津藥物味薄質(zhì)輕，其治法以涼潤(rùn)生津?yàn)橹?，佐以佩蘭、藿香、稻芽等養(yǎng)胃醒脾，滋陰之法多以大隊(duì)厚味藥填補(bǔ)真陰，甚至以鱉甲、牡蠣等介類藥養(yǎng)陰潛陽(yáng)，其法膩滯有余，脾胃運(yùn)化之力不足者，用之徒增痰濕。

4 驗(yàn)案舉隅

林某，男，55歲。2021年9月15日初診：主訴：反復(fù)便秘便干1年余?，F(xiàn)病史：患者2018年3月行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后行放、化療后乏力倦怠，大便溏結(jié)不調(diào)，2020年3月因發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，再行化療加靶向治療，期間便秘癥狀加重，經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥治療無(wú)效后，故尋求中醫(yī)診治?，F(xiàn)訴：便干便秘，四五日一解，排便無(wú)力，皮膚干燥，口干，乏力倦怠，納差食少，不易入睡，小便正常。查體：形體消瘦，面色少華，舌黯不鮮、見(jiàn)紫色斑點(diǎn)、苔厚膩，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：癌類??；脾虛證。治法：健脾祛濕，活血潤(rùn)燥。處方：黨參、黃芪、薏苡仁、仙鶴草各30g，茯苓、大棗、白術(shù)、白芍、竹茹、當(dāng)歸、香茶菜各15g，陳皮、厚樸各12g，豆蔻9g，甘草10g，黃連、桃仁各6g。水煎溫服，日2劑。14劑。

2021年10月1日二診：上方服用2周后，訴便秘好轉(zhuǎn)，兩日一解，排便較前順暢，但大便仍干，納呆，飲食無(wú)味，舌黯紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。前方去黨參、大棗、香茶菜、竹茹，加火麻仁、鮮蘆根各30g，五味子、烏梅、川芎各9g，繼服14劑。

2021年10月15日三診：訴便干好轉(zhuǎn)，排便通暢，食欲漸增，夜寐一般，舌質(zhì)較前光鮮、苔較白膩，脈沉細(xì)。前方去黃連，加藿香、佩蘭各12g，酸棗仁、玉竹各15g，玫瑰花10g，火麻仁減至15g，續(xù)服14劑。

2021年10月30日四診：訴諸癥較前好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯不適，舌紅、苔薄膩，脈沉有力，前方去陳皮、厚樸，加人參葉、桑椹各15g，郁金12g，續(xù)服14劑。后定期復(fù)診，大便通暢，乏力、納呆好轉(zhuǎn)。

按：本案為直腸癌術(shù)后行放化療及靶向治療后的患者，便干便秘、排便無(wú)力為脾氣虛弱，津虧腸燥，水不行舟之象，納呆乏力，口唇、皮膚干燥皆為脾氣虛衰，氣不行津、生津的表現(xiàn)；面色少華，不易入睡反應(yīng)陰血不足；舌黯不鮮、有紫色斑點(diǎn)、苔厚膩為瘀血與濕相合之征，綜上可知患者病機(jī)為脾胃受損，致津血虧虛、濕瘀夾雜，為血水同病，治以健脾祛濕，活血潤(rùn)燥，初診以四君子湯加黃芪、大棗、仙鶴草補(bǔ)虛健脾以生化津血，加豆蔻、薏苡仁、陳皮、厚樸運(yùn)脾理氣化濕；當(dāng)歸、白芍、桃仁、香茶菜活血養(yǎng)血，配以竹茹潤(rùn)燥行痰，黃連清熱和胃，以避溫燥之藥過(guò)多，全方血水同治，虛實(shí)兼顧。二診患者便秘好轉(zhuǎn)，但便質(zhì)仍干，納差，原方稍作調(diào)整，加火麻仁潤(rùn)腸通便，鮮蘆根、五味子、烏梅等生津潤(rùn)燥，并取酸藥開(kāi)胃之效。三診患者諸癥較前已大為改善，觀舌象仍有濕邪留踞脾胃，故以醒脾化濕藥佐酸棗仁安神助眠。四診患者諸癥基本見(jiàn)愈，續(xù)以中藥調(diào)養(yǎng)。