陳秋穎 陳金旭 馬鳳岐#

1 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 311112

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

梅核氣是指以咽中似有梅核阻塞，咳之不出，咽之不下，時發(fā)時止為主要表現(xiàn)的疾病，多因情志不遂、肝氣郁滯、痰氣互結(jié)、停聚于咽喉所致。梅核氣與現(xiàn)代醫(yī)學的咽異感癥、咽癔癥、癔球、咽部神經(jīng)癥相類似。早在醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中即有相關(guān)的記載，如“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。臨床癥狀之輕重與情志因素密切相關(guān)，中醫(yī)內(nèi)科學將其歸為“郁病”范疇[1]。陳永燦主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)、博士研究生導師，從事中醫(yī)藥臨床工作30余年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。陳師提出，梅核氣病因總體責于情志所傷，發(fā)病與肝密切相關(guān)，治療上以育陰利咽、清熱化痰、疏肝理氣為基本原則?，F(xiàn)選取陳師辨治梅核氣驗案3則介紹如下。

1 育陰利咽，理氣化痰

毛某某，男，36歲。2021年10月6日初診：患者反復咽喉梗阻感1月余，伴胸骨后不適，口干欲飲，納食尚可，舌嫩紅、苔薄少、中有裂紋，脈細。2021年8月30日胃腸鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，腸鏡未見明顯異常。辨證屬于陰虧氣滯，痰氣凝結(jié)。治擬養(yǎng)陰利咽，理氣化痰，處方：生地黃、百合各24g，酒當歸12g，麥冬、北沙參、無花果、羊乳、姜竹茹各15g，枸杞子18g，川楝子、蟬蛻、甘草各6g，烏藥、紫蘇葉、竹瀝半夏各9g。7劑，每日1劑，水煎溫服，早晚飯后各1次。2021年10月13日二診：口干欲飲藥后大減，咽喉梗阻感、胸骨后不適好轉(zhuǎn)，舌嫩紅、苔薄縱裂。處方：酒當歸12g，生地黃、百合各24g，麥冬、北沙參、無花果、姜竹茹各15g，枸杞子18g，木蝴蝶、鳳凰衣、蟬蛻、甘草各6g，烏藥、紫蘇葉、竹瀝半夏各9g，射干3g。7劑，煎服法同前。2022年1月25日三診：口干欲飲、胸骨后不適藥后已除，咽喉梗阻感好轉(zhuǎn)明顯，舌中裂紋轉(zhuǎn)淺，舌嫩紅、苔薄。處方：酒當歸12g，生地黃、百合各24g，麥冬、北沙參、無花果、姜竹茹、瓜蔞皮各15g，枸杞子18g，玫瑰花、代代花、蟬蛻、甘草各6g，烏藥、紫蘇葉、竹瀝半夏各9g。再進14劑以善后。

按：本案患者為中年男性，正值而立之年，自訴生活工作壓力較大，經(jīng)常加班熬夜，起居失常，暗耗陰血。陳師辨為肝陰虧虛，痰氣凝結(jié)之證，肝陰不足，無以濡養(yǎng)肝體，則肝陽偏亢，肝之疏泄功能失常，橫逆犯胃，胃失和降，聚而為痰，痰氣相互搏結(jié)于咽喉，故而咽喉梗阻感、胸骨后不適；氣陰不足，津液不能上承，因而口干欲飲、舌嫩紅、苔薄縱裂。治當育陰利咽，理氣化痰，處方以一貫煎為主加減。方中重用生地黃滋陰液、補肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意，當歸、枸杞、北沙參、麥冬滋陰柔肝，養(yǎng)陰生津，佐以少量川楝子疏肝理氣，復其條達之性。諸藥合用，使肝體得養(yǎng)，肝氣得舒，則諸癥可解，體現(xiàn)了“肝體陰而用陽”[2]的治療原則。更加百合、無花果、羊乳甘潤養(yǎng)陰，烏藥、紫蘇葉、竹瀝半夏、姜竹茹行氣化痰，蟬蛻宣肺利咽。二診時陰虧得復，口干欲飲大減，胸骨后不適好轉(zhuǎn)，仍有咽喉梗阻感，故去川楝子、羊乳，加木蝴蝶、鳳凰衣、射干清利咽喉。三診時守方加玫瑰花、代代花疏肝理氣以解郁，并囑其生活起居調(diào)護，以防復發(fā)。

2 疏肝理氣，開郁利咽

朱某某，女，50歲。2021年7月11日初診：患者咽中痰阻半月余，聲音嘶啞，口干欲飲，胃納欠佳，夜寐尚可，偏頭痛時作，月經(jīng)紊亂，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈弦細。既往慢性咽炎病史，胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。辨證屬于肝郁氣滯證，治擬疏肝理氣，開郁利咽。處方：綠梅花、代代花、川樸花、蟬衣、木蝴蝶各6g，竹瀝半夏、紫蘇葉、連翹、桑葉各9g，金沸草、姜竹茹、茯苓、西青果、炒麥芽各15g，蒲公英30g。7劑，煎服法同前。2021年7月18日二診：咽異物感、聲音嘶啞、口干欲飲好轉(zhuǎn)明顯，刻下：少量咳嗽咳痰，晨起尤甚，痰黏難咳，呼吸不暢，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈弦。處方：玫瑰花、綠梅花、代代花、川樸花、蟬衣、木蝴蝶各6g，竹瀝半夏、紫蘇葉、浙貝各9g，姜竹茹、玄參、茯苓各15g，蒲公英、浮海石各30g，射干3g。14劑，煎服法同前。2021年8月1日三診：患者自覺諸癥大減，咳痰轉(zhuǎn)暢，舌紅、苔薄，脈弦細。處方：玫瑰花、代代花、川樸花、蟬衣、木蝴蝶、鳳凰衣各6g，竹瀝半夏、紫蘇葉、浙貝、酒地龍各9g，姜竹茹、茯苓、掛金燈各15g，浮海石30g，射干3g。14劑，煎服法同前。

按：本案患者年過七七，天癸將竭，肝腎虧虛，氣血循行欠暢，氣血怫郁、肝郁氣滯為其主要病機。肝氣疏泄不暢，木郁土壅，水濕不運，凝聚為痰，氣郁痰結(jié)，痹阻于咽喉之處，故而自覺咽中痰阻，聲音嘶啞，咳嗽咳痰，痰黏難咳；氣血循行欠暢，津液不能上承，故偏頭痛時作、口干欲飲；肝氣橫逆犯胃，而見胃納欠佳；氣血流動受阻，血行遲滯，故見月經(jīng)紊亂，舌紅、苔薄，脈弦細皆為肝郁氣滯之征。陳師臨證，非常重視氣機條達，氣血順暢[3]。故選方為陳氏三花百草飲加減輕宣芳化，疏通氣血[4]，合半夏厚樸湯疏肝理氣，化痰散結(jié)。方中選用玫瑰花、代代花、川樸花輕宣舒暢，有疏和氣血之功。針對患者咽喉嘶啞，加西青果、蟬衣、木蝴蝶清熱生津、利咽開音，佐以連翹、桑葉、金沸草、姜竹茹疏散風熱、降氣化痰。二診時，患者諸癥悉減，但仍有咳痰，痰黏難咳，伴呼吸不暢，故治療原則不變，微調(diào)處方，去連翹、桑葉、金沸草、西青果，加玄參、浮海石、射干清肺化痰，解毒利咽。三診時，患者諸癥大減，咳痰轉(zhuǎn)暢，守方去蒲公英、玄參、綠梅花，加掛金燈、鳳凰衣清肺利咽，酒地龍清肺通絡(luò)。

3 清熱化痰，理氣利咽

程某某，女，34歲。2015年10月6日初診：反復咽中異物感2月余，咳之不出，咽之不下，晨起惡心，急躁易怒，經(jīng)前乳脹，月經(jīng)先期，舌紅、苔薄，脈沉弦。既往乳腺結(jié)節(jié)病史，胃鏡檢查示：食管下段膽汁反流。辨證屬于痰熱互結(jié)證，治擬清熱化痰，理氣利咽。處方：姜半夏、旋覆花、浙貝、烏藥、陳皮、姜竹茹、炒枳殼各9g，瓜蔞皮、代赭石各15g，炒白芍、百合各30g，黃連、蟬蛻、木蝴蝶、甘草各6g。7劑，煎服法同前。2015年10月13日二診：咽中異物感、情緒急躁藥后好轉(zhuǎn)，晨起惡心已除，月經(jīng)將行，故見乳脹明顯，舌紅、苔薄，脈沉弦。處方：姜半夏、延胡索、醋香附、浙貝、烏藥、陳皮、姜竹茹、炒枳殼各9g，瓜蔞皮15g，炒白芍、百合各30g，黃連、蟬蛻、木蝴蝶、甘草各6g。7劑，煎服法同前。2015年10月20日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，經(jīng)前乳脹較前緩解，效不更方，守方再進14劑。

按：《諸病源候論》[5]云：“咽中如有炙肉臠者，此是胸膈痰結(jié)，與氣相搏，逆上咽喉之間，結(jié)聚，狀如炙肉之臠也?！北景富颊邽橹心昱裕剿丶痹暌着?，肝氣郁結(jié)，因此可見經(jīng)前乳脹，月經(jīng)先期；日久氣郁化熱，與痰氣相互搏結(jié)于咽部，故而出現(xiàn)咽中異物感，咳之不出，咽之不下；胃氣宣降失常，故晨起惡心；舌紅、苔薄，脈沉弦皆為痰熱互結(jié)之征。痰熱互結(jié)，氣郁不通，升降失常為其主要病機，治擬小陷胸湯加減清熱化痰為主，方中姜半夏辛溫降逆，瓜蔞皮清熱化痰散結(jié)，黃連苦寒祛火，三藥合用辛開苦降，可開氣郁之痞，消痰熱之結(jié)。患者胃氣上逆，晨起惡心，加旋覆花、代赭石、姜竹茹、陳皮降逆止嘔，炒白芍、甘草、百合、烏藥養(yǎng)陰生津，蟬衣、木蝴蝶利咽開音。全方共奏清熱化痰、理氣利咽之效，熱清痰化則結(jié)散，氣行肝疏則郁解，則痰熱互結(jié)之梅核氣自除矣。

4 結(jié)語

梅核氣一病臨床所見頗多，究其發(fā)生不外乎痰凝氣滯所致，細分起來，臨床常見病因仍有陰虧、肝郁、痰熱之分。陳師醫(yī)海耕耘三十余載，深諳仲景之道，謹遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則，對梅核氣的治療自有心得，臨證中重視理氣開郁，以疏肝理氣為本，利咽開音為標，隨癥加減治療不同證型的梅核氣，或育陰利咽，或疏肝理氣，或清化痰熱。此乃陳師臨證論治要法，對于梅核氣的診治有較大的借鑒意義，值得后學者揣摩學習。