張文嫻 劉 燕 賀倩文 蔣時(shí)紅 （河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046）

三 陰 性 乳腺 癌（triple negative breast cancer， TNBC）是一種高度異質(zhì)性乳腺癌亞型，占乳腺癌總確診病例的15%～20%［1］。因其細(xì)胞分化程度低、基因組不穩(wěn)定的生物學(xué)特性，表現(xiàn)出腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）程度高、頻繁復(fù)發(fā)和高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的臨床特征［2］。TNBC 的腫瘤分子異質(zhì)性已得到公認(rèn)，但由于缺乏相應(yīng)激素受體和HER-2 表達(dá)，特異性內(nèi)分泌療法和個(gè)性化分子靶標(biāo)治療對(duì)其并不敏感［3］，在臨床實(shí)際工作中仍缺乏以分子亞型為引領(lǐng)的治療方案。隨著在TNBC 細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)特異性抗原及單克隆抗體的出現(xiàn)，腫瘤疫苗發(fā)展技術(shù)已進(jìn)入TNBC 免疫干預(yù)的臨床試驗(yàn)階段，并顯示出更寬泛的作用范圍，為TNBC 臨床治療提供了新的思路［4-5］。

治療性腫瘤疫苗是經(jīng)修飾的腫瘤細(xì)胞或抗原呈遞細(xì)胞，其原理為將腫瘤抗原以多種形式導(dǎo)入患者體內(nèi)，直接抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)深度調(diào)節(jié)和觸發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，將主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫有機(jī)結(jié)合，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，誘導(dǎo)機(jī)體針對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答，并建立長(zhǎng)期免疫記憶，激活患者自身免疫系統(tǒng)，從而控制或清除腫瘤?，F(xiàn)就治療性腫瘤疫苗在TNBC 免疫治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤抗原相關(guān)疫苗

腫瘤特異性抗原（tumor-specific antigen antigen，TSA）是局限表達(dá)于腫瘤的特定抗原，針對(duì)腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)強(qiáng)大的特異性免疫攻擊，在臨床和體外研究中已評(píng)估了TSA對(duì)TNBC疫苗開發(fā)的適用性［6］。

1.1 紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York esophagealsquamous cell carcinoma-1，NY-ESO-1） NY-ESO-1是癌睪抗原代表性抗原之一，在生殖細(xì)胞和胎盤細(xì)胞中表達(dá)受限，而在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，屬于TSA［7］。研究表明，NY-ESO-1 是乳腺癌亞組間唯一差異表達(dá)的抗原，是免疫療法的優(yōu)選靶點(diǎn)抗原，不僅引起體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，提高機(jī)體免疫能力，降低腫瘤負(fù)荷，還因?yàn)橄薅ū磉_(dá)方式避免了脫靶毒性［8］。ADEMUYIWA 等［9］對(duì)215 例TNBC 患 者的 病理切片及對(duì)應(yīng)治療前的血清標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有16%TNBC 患者表達(dá)NY-ESO-1，其表達(dá)與腫瘤組織浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，表明NY-ESO-1可能誘導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，降低腫瘤負(fù)荷，成為TNBC 新的治療靶點(diǎn)。近年關(guān)于NY-ESO-1 癌癥疫苗的研究和臨床試驗(yàn)已取得了很大進(jìn)展，為增強(qiáng)疫苗接種效力，研究者通過(guò)疫苗佐劑暴露主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類（major histocompatibility complex Ⅰ，MHCⅠ）限制肽增強(qiáng)細(xì)胞毒性 CD8+T 淋巴細(xì)胞活性［10］。

1.2 精子蛋白17（sperm protein 17，SP17） SP17也屬于癌睪丸抗原，通常存在于男性生殖細(xì)胞，有助于精子成熟、獲能和產(chǎn)生頂體反應(yīng)。已證實(shí)SP17在卵巢癌、食道癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞等多種腫瘤中異常表達(dá)，是腫瘤免疫治療的候選靶點(diǎn)［11］。MIRANDOLA 等［12］在TNBC 患者血清中檢測(cè)到了特異性抗SP17抗體，能夠刺激機(jī)體生成HLA-Ⅰ類限制的細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，并有效殺死乳腺癌細(xì)胞。由于目前缺乏針對(duì)特異性腫瘤相關(guān)抗原的免疫治療和特異性CTL 介導(dǎo)的免疫治療，SP17在TNBC細(xì)胞中的表達(dá)更具有特異性，因此SP17靶向可能成為治療性TNBC疫苗的抗原。

1.3 胰島素樣生長(zhǎng)因子1 受體（IGF-1R） IGF-1R被激活后可發(fā)揮有絲分裂原性，激活絲裂原活化蛋白激酶通路，對(duì)細(xì)胞異型性及腫瘤分化程度有深遠(yuǎn)影響。研究證實(shí)，高表達(dá)的IGF-1或IGF-1R與TNBC患者較差的臨床結(jié)果相關(guān)［13］。OVERHOLSER 等［14］發(fā)現(xiàn)，在TNBC 細(xì)胞中，IGF-1/IGF-1R 系統(tǒng)促進(jìn)FAK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活，進(jìn)而調(diào)控yes 相關(guān)蛋白核積累及其靶基因表達(dá)。FOY 等［15］研究證實(shí)，體外聯(lián)合HER-1-418 和IGF-1R-56 模擬肽對(duì)TNBC 細(xì)胞MDAMB-231的抗腫瘤效果優(yōu)于單一治療，可誘導(dǎo)具有抗腫瘤特性的疫苗抗體，在體外TNBC 模型中顯著降低腫瘤發(fā)生的可能性。由于目前單克隆抗體療法受并發(fā)癥限制，組織分布不均、半衰期有限、給藥時(shí)間長(zhǎng)，高劑量時(shí)可能具有免疫原性和心臟毒性，針對(duì)IGF-1R靶點(diǎn)的疫苗生產(chǎn)簡(jiǎn)單、可靠、成本有效。

1.4 α-乳清蛋白疫苗 α-乳清蛋白是一種乳房特異性自身蛋白，正常表達(dá)于妊娠晚期和哺乳期乳房，可從衰老女性乳房中表達(dá)“退休”，但在TNBC 細(xì)胞系組織中高達(dá)72%［16］。健康成年女性外周血單核細(xì)胞聚集引發(fā)α-乳清蛋白特異性促炎T 細(xì)胞反應(yīng)。無(wú)論是在正在哺乳還是具有母乳喂養(yǎng)史的雙胎小鼠中接種α-乳清蛋白疫苗，分泌IFN-γ 的T 細(xì)胞頻率和對(duì)乳腺腫瘤發(fā)展的保護(hù)水平實(shí)際是相同的［17］。這種高度局限的組織表達(dá)排除了接種α-乳清蛋白的女性任何全身性自身免疫并發(fā)癥。通常BRCA1突變婦女終生罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)80%，而TNBC 是最常見(jiàn)的變異，因此，α-乳清蛋白在多數(shù)TNBC 腫瘤中的可用性使其成為用于TNBC 免疫治療和一級(jí)免疫預(yù)防的合適疫苗靶標(biāo)。

2 新抗原相關(guān)疫苗

腫瘤新抗原是由腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的體細(xì)胞DNA 損傷引起的，包括非同義突變、基因融合、基因缺失、基因插入等。腫瘤新抗原僅大量表達(dá)于腫瘤細(xì)胞，在正常體細(xì)胞中幾乎不表達(dá)，且不受胸腺陰性選擇，具有較強(qiáng)的免疫原性和腫瘤異質(zhì)性，自發(fā)現(xiàn)以來(lái)一直被認(rèn)為是最具潛力的腫瘤治療靶點(diǎn)之一［18］。這些異常表達(dá)的突變蛋白在腫瘤細(xì)胞內(nèi)加工成短肽，通過(guò)MHC 呈遞到細(xì)胞表面，激活體內(nèi)特異性T細(xì)胞的殺傷作用。

2.1 樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）疫苗 由于TNBC 的整體免疫抑制大環(huán)境和腫瘤局部免疫微環(huán)境中多種細(xì)胞的相互作用，缺乏理想的腫瘤特異性抗原，使DC 無(wú)法順利完成免疫應(yīng)答，且在腫瘤微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞表達(dá)分泌的多種分子可抑制DC 活化并驅(qū)使DC 向抑制型或調(diào)節(jié)型表型轉(zhuǎn)化，抑制腫瘤免疫應(yīng)答。因此，作為專職APC 的DC 疫苗輸注到患者體內(nèi)，可誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞增殖，并將腫瘤抗原遞呈給T 細(xì)胞，引起強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，是TNBC 免疫治療的新契機(jī)。TNBC 免疫療法相關(guān)DC 疫苗主要為全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載疫苗和基因修飾疫苗。LIU等［19］通過(guò)細(xì)胞電融合技術(shù)融合來(lái)自外周血的DC 和TNBC 制備全腫瘤細(xì)胞抗原負(fù)載融合疫苗，誘導(dǎo)多種免疫活性因子，如IL-12 和IFN-γ 等，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其誘導(dǎo)的效應(yīng)細(xì)胞可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞對(duì)乳腺癌細(xì)胞的殺傷活性，提示該方法可能對(duì)TNBC 起殺傷作用?；蛐揎椀腄C 疫苗通過(guò)在腫瘤細(xì)胞中過(guò)表達(dá)而轉(zhuǎn)染DC，增強(qiáng)T 細(xì)胞免疫功能，誘導(dǎo)特異性免疫細(xì)胞的殺傷作用。TANG 等［20］發(fā)現(xiàn)Runx2-DC 疫苗在抗MDA-MB-231 和抗MCF-7細(xì)胞中誘導(dǎo)了不同免疫應(yīng)答， 靶向識(shí)別TNBC 后可誘導(dǎo)針對(duì)TNBC 的特異性T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。SCHMID 等［21］在術(shù)前化療期間成功地在10 例TNBC患者腫瘤內(nèi)和皮下接種自體單核細(xì)胞源性DC 疫苗，通過(guò)從腫瘤掃描和循環(huán)生物標(biāo)志物測(cè)量結(jié)果及疾病進(jìn)展的其他數(shù)據(jù)評(píng)估DC 疫苗的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅誘導(dǎo)了抗腫瘤特異性應(yīng)答，同時(shí)疫苗耐受性良好，且具有安全性。DC 疫苗相對(duì)安全且無(wú)毒，但也存在一定局限，如需要優(yōu)化產(chǎn)生免疫刺激性DC的條件及避免免疫抑制相關(guān)腫瘤微環(huán)境的影響，但疫苗制作流程繁瑣、周期較長(zhǎng)。

2.2 核酸載體疫苗 治療性DNA 腫瘤疫苗是激活腫瘤免疫系統(tǒng)非常有前途的策略，由于腫瘤產(chǎn)生的免疫抑制機(jī)制，這些疫苗在臨床試驗(yàn)中通常僅顯示適度治療效果。為增強(qiáng)疫苗誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答和治療效果，可通過(guò)選擇和優(yōu)化要插入質(zhì)粒DNA 的最佳抗原提高其免疫原性，或?qū)NA 疫苗與其他補(bǔ)充療法結(jié)合，通過(guò)減弱腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制作用或增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性/數(shù)量提高其活性［22］。質(zhì)粒遞送和優(yōu)化及與其他療法結(jié)合旨在提高DNA 疫苗在臨床前和臨床研究中的功效，以克服其在人體中的低免疫原性。腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體受體2（TNF-related apoptosis inducing ligand receptor 2，TRAIL-R2）也稱為DR5，在多種實(shí)體瘤中過(guò)表達(dá)，通過(guò)腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體或激動(dòng)劑抗體調(diào)控細(xì)胞凋亡。TRAIL 敏感的TNBC 細(xì)胞中，抗DR5 抗體誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡與caspase-3 裂解有關(guān)。此外，DNA 疫苗接種可誘導(dǎo)DR5 特異性IFN-γ 分泌的T 細(xì)胞激活，DR5 可作為TNBC 和其他DR5 表達(dá)陽(yáng)性惡性腫瘤的可行免疫療法靶點(diǎn)。肌內(nèi)接種TNF相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體受體TRAILR2 或死亡受體5（DR5）DNA 是一種有潛力的新疫苗靶標(biāo)，不僅可誘導(dǎo)促凋亡抗體和產(chǎn)生IFN-γ 的T 細(xì)胞，且通過(guò)hDR5免疫血清抑制TNBC SUM159 生長(zhǎng)，在BALB/c 小鼠模型中采用DR5 的DNA 疫苗策略可誘導(dǎo)促凋亡抗體表達(dá)，通過(guò)凋亡觸發(fā)腫瘤細(xì)胞死亡，發(fā)現(xiàn)DR5 可用作TNBC疫苗的免疫原性靶點(diǎn)［23］。

mRNA 腫瘤疫苗是一類相對(duì)較新的疫苗，結(jié)合了mRNA 的潛力，可編碼幾乎任何蛋白，安全性較好，生產(chǎn)過(guò)程靈活。mRNA 疫苗在腫瘤學(xué)領(lǐng)域中最直接的用途是使用編碼腫瘤相關(guān)抗原（TAA）的mRNA疫苗對(duì)患者進(jìn)行免疫。除直接用于患者接種疫苗外，mRNA還可用于細(xì)胞療法，在體外轉(zhuǎn)染患者來(lái)源細(xì)胞，并將經(jīng)過(guò)操作的細(xì)胞重新注入患者體內(nèi)。第一個(gè)應(yīng)用是采用編碼TAA 的mRNA 轉(zhuǎn)染患者來(lái)源DC，導(dǎo)致TAA 衍生肽在DC 上的呈遞及體內(nèi)抗原特異性T 細(xì)胞激活；第二個(gè)應(yīng)用是采用編碼嵌合抗原受體mRNA 轉(zhuǎn)染患者來(lái)源T 細(xì)胞，使T 細(xì)胞能夠直接識(shí)別腫瘤表達(dá)的特定抗原。LIU 等［19］體內(nèi)研究表明，基于NP的靶向mRNA疫苗能成功在淋巴結(jié)DC 內(nèi)表達(dá)腫瘤抗原，誘導(dǎo)對(duì)TNBC 4T1 細(xì)胞的體內(nèi)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞應(yīng)答。

2.3 溶瘤病毒疫苗 病毒的天然免疫原性及其溶瘤活性有助于誘導(dǎo)促炎環(huán)境，溶瘤病毒能夠引發(fā)特定抗腫瘤免疫應(yīng)答［24］。NIAVARANI 等［25］采用感染了重組水泡性口腔炎病毒（VSVd51）的自體4T1 細(xì)胞疫苗皮下注射到TNBC 模型，VSVd51 是一種彈狀病毒，經(jīng)改造可通過(guò)編碼其基質(zhì)M 蛋白基因的點(diǎn)突變優(yōu)先感染癌細(xì)胞，癌細(xì)胞優(yōu)先被VSVd51 靶向，因?yàn)槠錈o(wú)法引發(fā)適當(dāng)IFN 反應(yīng)，而正常細(xì)胞則可以。給予VSVd51 后，MDA-MB-231、BT-549 和4T1 3 種TNBC 模型中均具有促炎基因標(biāo)記的腫瘤內(nèi)表達(dá)，包括MHCⅠ、CCL5 和CXCL10，4T1 模型中，IFN-γ、IL-2 和PD-1 也被上調(diào)。FEOLA 等［26］開發(fā)了一種溶瘤疫苗平臺(tái)PeptiCRAd，能夠引導(dǎo)免疫應(yīng)答指向腫瘤表位，靶向MHCⅠ和MHCⅡ限制性腫瘤表位抑制低免疫原性TNBC模型4T1生長(zhǎng)，且聯(lián)合PD-L1阻斷增加了對(duì)檢查點(diǎn)抑制的應(yīng)答數(shù)，證明溶瘤病毒腫瘤疫苗可顯著提高免疫原性和非免疫原性腫瘤對(duì)檢查點(diǎn)阻斷抗體的應(yīng)答率。溶瘤病毒可選擇性感染腫瘤細(xì)胞，使癌細(xì)胞對(duì)健康組織的毒性最小。溶瘤病毒通過(guò)誘導(dǎo)局部免疫應(yīng)答、腫瘤細(xì)胞溶解和增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫實(shí)現(xiàn)生物制劑作用。T-Vec 是FDA 批準(zhǔn)的第一種用于癌癥治療的活病毒，可優(yōu)先感染和溶解腫瘤細(xì)胞，并誘導(dǎo)抗腫瘤全身免疫應(yīng)答。TNBC 中，嵌合體副氧病毒CF189 是一種有效的溶瘤病毒。CHOI等［27］研究顯示，CF189在非轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移來(lái)源的4 種TNBC 細(xì)胞系中誘導(dǎo)了有效的細(xì)胞毒性，且在低劑量下具有抗腫瘤作用。表明溶瘤病毒的免疫刺激性可能為TNBC 患者帶來(lái)一種新型治療方法。

2.4 肽疫苗 個(gè)性化肽免疫（personalized peptide vaccination，PPV）療法是根據(jù)不同患者的主動(dòng)免疫選擇不同肽激發(fā)對(duì)癌細(xì)胞的免疫應(yīng)答。肽疫苗通過(guò)融合CD8+細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞表位、輔助表位和佐劑3 個(gè)關(guān)鍵成分而構(gòu)建，在PPV 治療轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)TNBC 患者的Ⅱ期試驗(yàn)中觀察到多數(shù)患者注射 PPV后IgG 水平明顯升高，1 例（1/18）患者表現(xiàn)為部分免疫應(yīng)答，未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)副作用，提示PPV可能對(duì)TNBC治療有一定促進(jìn)作用［14］。MITTENDORF等［28］對(duì)298例 患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，其中單用粒細(xì)胞——巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CFS）的患者145 例，AE37 和GM-CFS聯(lián)用的患者153例，結(jié)果顯示，AE37對(duì)HER-2低表達(dá)乳腺癌患者，尤其是TNBC 患者臨床療效更好。ITOH 開發(fā)的新型個(gè)性化肽疫苗接種方案已用于Ⅱ期TNBC 試驗(yàn)，從31 種肽庫(kù)中選擇的疫苗抗原顯示出增強(qiáng)的免疫激活作用和明顯臨床反應(yīng)。

3 小結(jié)

盡管對(duì)潛在腫瘤生物學(xué)有了越來(lái)越多的了解，TNBC 因治療窗口局限，TIL 程度更高，免疫治療正在成為TNBC 的一種新的更有前景的選擇。由于免疫系統(tǒng)必須在復(fù)雜的“自我”與“非自我”領(lǐng)域中導(dǎo)航，因此抗癌免疫力具有更微妙的平衡，這種情況下，自身免疫病理學(xué)與癌癥免疫監(jiān)測(cè)相矛盾。這種平衡的核心在于局部環(huán)境的免疫細(xì)胞一旦識(shí)別出腫瘤免疫原性后是否會(huì)變得活躍。腫瘤疫苗治療的最終目標(biāo)是利用免疫系統(tǒng)的固有誘導(dǎo)性和特異性產(chǎn)生持久且記憶力強(qiáng)的活性，從而產(chǎn)生更快、更強(qiáng)大的免疫能力。腫瘤免疫微環(huán)境是一個(gè)免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)共存的局面，未來(lái)個(gè)體化治療性腫瘤疫苗應(yīng)立足于尋求更多抗原表位，或更多基因融合、插入的新形式抗原。未來(lái)，新穎、經(jīng)濟(jì)且安全的抗體、抗體-藥物結(jié)合物以及過(guò)繼細(xì)胞療法都將為腫瘤疫苗的應(yīng)用提供保證。但需要關(guān)注的是在有效性基礎(chǔ)上確保安全性，如何進(jìn)行新抗原鑒定及降低對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)的疫苗研制周期和成本，明確療效判定，同時(shí)采用更為精確細(xì)致的腫瘤分子亞型預(yù)測(cè)化學(xué)療法的存活和反應(yīng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰，形成技術(shù)合力，使TNBC免疫治療之路越走越寬。