劉亞東，梅應(yīng)兵，，甘愛萍，茅婉愉，徐大軍，張紫丹

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061

肌少癥是一類隨著年齡增加而出現(xiàn)的肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能下降的衰老綜合征[1]，會(huì)增加老年人跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)一系列臨床癥狀，導(dǎo)致老年人失能以及日常生活能力下降[2]。目前，該病的發(fā)病率日益升高[3-4]。西醫(yī)主要采用口服營養(yǎng)制劑治療[5]，但很難改變患者體質(zhì)和免疫力，遠(yuǎn)期療效不理想。肌少癥屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“虛勞”等范疇[6-8]，目前中醫(yī)主要從“脾主肌肉”“筋骨并重”“先后天論”等[9-11]角度進(jìn)行論治。甘愛萍教授為全國第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)老年病重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位負(fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人，從事老年病臨床、教學(xué)、科研工作30余年，對肌少癥的治療有自己獨(dú)特的防治策略[6]。

筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將甘教授治療老年肌少癥的經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食失調(diào)，損傷脾胃人到老年，由于味覺減弱，牙齒脫落等生理原因，出現(xiàn)飲食單一、食欲降低、饑飽不調(diào)等生理現(xiàn)象；或因吞咽障礙、口腔問題、癡呆等造成飲食失調(diào)[12-13]，導(dǎo)致脾胃損傷，且年老體衰，脾胃功能下降，化生水谷精微能力減弱，氣血來源不充足，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，日久肌肉萎縮，形成肌少癥?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸捌⒉　罟羌∪饨詿o氣以生，故不用焉?！逼⒅魉闹?，脾氣健運(yùn)，則肌肉豐盈而有活力，如脾氣失運(yùn)，則肌肉萎縮不用，形成肌少癥。

1.2 情志所傷，氣失疏泄七情過極，日久則氣機(jī)不轉(zhuǎn)，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)；勞心竭慮，心氣不舒；營謀強(qiáng)思，脾氣失運(yùn)；悲傷憂愁，肺失宣降；恐慌萬狀，腎氣不固。五臟之氣瘀塞，由氣及血，臟腑陰陽氣血失調(diào)不暢，筋脈肌骨失于灌溉濡養(yǎng)，發(fā)為痿證，正如清代林佩琴《類證治裁·郁證》所云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必?cái)⊙?，終乃成勞”。

1.3 過勞過逸，損傷五臟煩勞過度，因勞致虛，日久成損。煩勞可分為勞神過度、勞情過度和勞力過度。憂郁思慮，積思不解，所欲未遂會(huì)勞心傷神；心失所養(yǎng)，脾失健運(yùn)，心脾損傷，氣血虧虛，正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》所說：“其原本于思慮深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I失封藏，精氣外泄，易成虛勞?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不足以運(yùn)血，津不足載血矣?！睔饨虿蛔悖瑹o以載血，肌骨失養(yǎng)，日久成虛勞。動(dòng)則生陽，靜則生陰，喜坐懶動(dòng)之人，陰盛而陽弱，陽氣之氣化功能不足，發(fā)為肌少癥，正如唐代孫思邈《備急千金要方·養(yǎng)性》所言：“養(yǎng)性之道，常欲小勞”“飽食即臥，乃生百病”。

1.4 久病失治，肝腎虧虛大病久病，邪氣過盛，臟腑損傷，如遷延失治，耗傷氣血陰陽，正氣短期難以恢復(fù)；或幼年先天不足者，加之病后失于調(diào)養(yǎng)，日久則精血漸虧，累及肝腎，肝血虧虛，腎精不足，肌骨無以滋養(yǎng)，發(fā)展為肌少癥。正如《素問·上古天真論》所言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，五臟盛，乃能瀉?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪ぬ摀p篇》又言：“五臟之傷，窮必及腎”。

2 肌少癥治療

2.1 清熱解郁是基礎(chǔ)

2.1.1 清熱老年肌少癥，是慢性疾病，病程日久，氣機(jī)必郁，郁則化熱，以胃熱為主。甘教授常把人體氣血比作湖泊，清熱解郁比作清理河道，是補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)，如河道通暢，水源充足，則湖泊滿。對于如何清熱，甘教授善于通過臟腑辨證選藥[14]，胃熱常用浙貝母、半枝蓮、白花蛇舌草、八月札等；肝郁化熱常用牡丹皮、郁金和赤芍等；大腸燥熱常用枳實(shí)、杏仁、郁李仁、柏子仁等；胃腸濕熱常用黃芩、黃連、虎杖等。《臨證指南醫(yī)案》指出：“陽明燥土，得陰自安……胃喜柔潤也”。

2.1.2 解郁甘教授認(rèn)為，郁滯是肌少癥的重要病機(jī)。《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次。”甘教授常注重全身氣機(jī)的調(diào)理，肝升于左，肺降于右，肝氣郁滯者，常用合歡花、玫瑰花、月季花、香櫞皮等升發(fā)條達(dá)，此類藥物性味平和，不僅輕揚(yáng)上浮、疏肝理氣，還氣味芳香、暢爽心神；而對于肺氣郁滯者，常用紫蘇子、枳殼、瓜蔞皮等疏降肺氣，寬胸理氣，砂仁行氣醒脾。

2.2 健脾益胃是根本脾胃為后天之本，脾胃失運(yùn)，氣血生化不足，五臟六腑、四肢百骸無以滋養(yǎng)，致肢體萎縮不用，故健脾益胃乃治療根本。甘教授常選白術(shù)、茯苓健脾益氣[15]，改善人體代謝情況[16]，加黨參、黃芪健脾補(bǔ)肺，子母雙補(bǔ)，使肺氣充足，輔心行血于周身；薏苡仁健脾滲濕，舒筋活絡(luò)，改善老年筋骨不利。胃主受納，喜柔潤，胃潤則降，甘教授常選用麥冬、北沙參、石斛、玉竹、百合等甘涼濡潤藥物，氣陰雙補(bǔ)，并自擬經(jīng)驗(yàn)方沙參益萎湯[17]健脾益胃，預(yù)防肌少癥[18]。

2.3 膏方調(diào)補(bǔ)老年人食欲減退即“衰老厭食癥”，會(huì)加快衰老進(jìn)程，導(dǎo)致各種不良結(jié)局，包括肌肉功能狀態(tài)下降、骨量減少和免疫功能障礙等[19]。故甘教授尤其關(guān)注脾胃功能狀態(tài)。膏方為滋補(bǔ)之品，近代名醫(yī)秦伯未言：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味?！彼栽诟喾剿幬镞x擇上，甘教授常選厚重滋膩藥物如當(dāng)歸、阿膠、酸棗仁、黃精、桑椹等補(bǔ)血柔肝，滋養(yǎng)肌肉；鹿角膠、龜甲膠、山藥、山茱萸、熟地黃等補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋壯骨。

3 肌少癥防治

3.1 湯膏并用，以湯兌膏甘教授認(rèn)為，湯膏并用是防治肌少癥的最佳方法。膏劑方便服用，易于攜帶保存，長于滋補(bǔ)；湯劑吸收快，易發(fā)揮效用，能辨證施治，湯膏并用，可發(fā)揮最佳藥效。甘教授認(rèn)為，每年立冬到翌年立春是服用膏方的最佳時(shí)間，湯劑一年四季均可服用，而“以湯兌膏”則是針對冬天膏方治療時(shí)的服用方法。甘教授常以健脾和胃藥物組成湯劑，藥味10味左右，劑型常為顆粒劑，方便與膏方相兌服用，以改善脾胃功能，達(dá)到事半功倍之效。

3.2 防治結(jié)合，防大于治在生活上，甘教授常注重飲食調(diào)理、形體運(yùn)動(dòng)和精神調(diào)養(yǎng)。在飲食調(diào)理上，甘教授常建議患者每日需攝入一個(gè)雞蛋、二兩瘦肉來補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)；在形體運(yùn)動(dòng)上，多進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?、抗阻運(yùn)動(dòng)和拉伸運(yùn)動(dòng)；在精神調(diào)養(yǎng)上，要善于管理自我情緒，多參與集體社交活動(dòng)。甘教授認(rèn)為，肌少癥的發(fā)生與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，要改變個(gè)人體質(zhì)需要長期的治療與預(yù)防相結(jié)合，并且預(yù)防大于治療。

4 驗(yàn)案舉隅

梁某，男，61歲，以“發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量下降半年”為主訴于2020年5月初診?，F(xiàn)病史：患者近3個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量下降，先前體質(zhì)量66 kg，身高 172 cm，現(xiàn)體質(zhì)量55 kg，訴近半年食欲欠佳，納少，面色萎黃，時(shí)有反酸燒心，胃脘脹氣不適，口干，大便不規(guī)律，日行1～2次，便質(zhì)前干后稀，小便正常，睡眠欠佳，入睡困難，偶有盜汗，易焦慮煩躁，時(shí)感腰酸乏力。舌稍暗，苔黃膩有齒痕，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷：老年肌少癥；中醫(yī)診斷：虛勞，脾胃不和證。首診處方：炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，枳殼10 g，薏苡仁20 g，浙貝母15 g，白及15 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，郁金12 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草15 g，八月札10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，石斛15 g。14劑，每日1劑，水煎服。囑咐少吃雜糧稀飯，不吃酸辣腌制品，每天攝入一定量高蛋白食物。

二診：患者食欲增加，反酸、燒心、脹氣較前明顯減輕，乏力稍好轉(zhuǎn)，睡眠稍好轉(zhuǎn)，守上方加黃芪15 g，百合15 g，14劑，煎服同前。

三診：患者自覺整體狀態(tài)良好，無其他明顯不適，守上方加山藥15 g，14劑，煎服同前，繼續(xù)鞏固療效。因患者體力明顯改善，讓其適當(dāng)體育鍛煉，增加肌肉質(zhì)量，多參與集體活動(dòng)，舒暢心情。后囑咐患者冬至前兩周再次復(fù)診，開膏方服用，改善體質(zhì)。

四診：膏方：炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，枳殼20 g，薏苡仁30 g，玫瑰花20 g，合歡花20 g，佛手20 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草30 g，云芝20 g，百合20 g，砂仁20 g，北沙參30 g，麥冬30 g，石斛20 g，白及 20 g，玉竹20 g，山藥20 g，山茱萸20 g，熟地黃20 g，龜甲膠30 g，鹿角膠30 g，東阿阿膠20 g，當(dāng)歸 20 g，黃精20 g，桑椹20 g，7劑，制膏(麥芽糖)，沖服。

患者因春節(jié)期間進(jìn)食辛辣厚重，出現(xiàn)服用膏方后胃部脹氣不適，口腔潰瘍，伴大便困難，遂來就診，處方：生白術(shù)15 g，枳殼10 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，全瓜蔞10 g，杏仁12 g，百合15 g，砂仁6 g，蒲公英15 g，黃芩10 g。7劑顆粒劑，兌膏方，溫水沖服。

患者第2年、第3年冬天繼續(xù)服用膏方治療，2022年2月再次復(fù)診，患者面色紅潤，體質(zhì)量增加13 kg，肌力明顯增加。

按語：患者肌肉衰退，機(jī)體力量和功能下降，符合西醫(yī)肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭蛞咔榍榫w焦慮，肝氣犯胃，木旺乘土，脾氣虛弱，出現(xiàn)反酸燒心，食量減少，氣血化生不足，形體消瘦。湯劑治療上以疏肝氣，補(bǔ)脾氣，清胃熱為主，同時(shí)囑咐患者調(diào)攝飲食。在膏劑上，以健脾清胃，滋補(bǔ)肝腎為主，補(bǔ)后天，滋先天，強(qiáng)壯體質(zhì)，起到減緩肌少癥進(jìn)展的作用。