陳小松，周鴻雲(yún)，王海濤，于素平，呂偉剛，張巖，宋桂華

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病[1-6]，帶狀皰疹后遺神經(jīng)性疼痛是最常見的并發(fā)癥[7]，常發(fā)于高齡、免疫力低下人群[8]。隨著年齡增長，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高，其年發(fā)病率年輕人為1.2‰～3.4‰，老年人為3.9‰～11.8‰[9-10]。西醫(yī)多使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物治療[11-12]，但價格相對昂貴，長期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[13]，對一些合并其他疾病的特殊人群不宜使用，如合并糖尿病患者[14]。帶狀皰疹可歸屬于中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”“火丹”“蛇串瘡”“蜘蛛瘡”“火腰帶毒”等范疇。臨床研究顯示，中藥內(nèi)服、外敷、電針、刺血、艾灸等均可有效治療帶狀皰疹，具有獨特的臨床優(yōu)勢[15-19]。

趙坤教授從事臨床、教學(xué)及科研工作40余載，是河南省優(yōu)秀專家，河南省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。趙教授博古通今，精于醫(yī)理，工于臨床，尤為善用經(jīng)方加減治療疑難雜癥，在傳承經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性運用“三焦理論”辨治帶狀皰疹，結(jié)合內(nèi)服方藥及外敷療法，臨床取得良好的療效。筆者有幸拜師臨證，獲益匪淺，茲將趙老師治療帶狀皰疹辨證思路總結(jié)如下，以饗同道。

1 審證求因，三焦論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因肝氣郁結(jié)，久而化火妄動，脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，外溢皮膚而生[20]；或兼感毒邪，以致濕熱火毒蘊積肌膚而成；年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒盛，氣血凝滯，熏于肌膚，以致疼痛劇烈[21-22]，或飲食不節(jié)，脾失健運，蘊濕化熱，濕熱搏結(jié)肌膚而成[23]。該病與風(fēng)、濕、熱等邪氣有關(guān)，病變則涉及心、肝、脾諸臟[24]，趙老師根據(jù)三焦辨證原則，依據(jù)病因、病機、發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)，將帶狀皰疹分為上、中、下三焦，并在辨病的基礎(chǔ)上進行辨證論治。

1.1 邪犯上焦——疏風(fēng)散邪解毒該證多見于疾病早期，風(fēng)熱毒邪上犯上焦所致?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸皞陲L(fēng)者，上先受之”，趙老師依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古典文獻，結(jié)合自身的臨床體會，認(rèn)為本階段風(fēng)熱毒邪壅勝，火性炎上，易襲陽位，致使上焦失宣，風(fēng)熱蘊膚而起疹，且多分布在上部。其臨床表現(xiàn)為簇集成群的粟粒狀紅色丘疹為主，無水皰或少量水皰，局部紅腫、熱灼疼痛，同時伴有發(fā)熱，或惡寒，咽痛，口干等外感癥狀，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈浮滑或滑數(shù)，辨證屬上焦風(fēng)溫毒盛證。治療上，吳塘《溫病條辨·卷四·治病法論》提出“治上焦如羽”，故以輕透解毒之品疏風(fēng)散邪解毒，方選普濟消毒飲加減。方中黃芩、黃連清解頭面熱毒為主，酒制可引藥上行，緩其寒性；薄荷、連翹、牛蒡子及僵蠶均可清熱解毒，疏散頭面部之邪熱；玄參可滋陰降火，馬勃、板藍根能清熱涼血，陳皮理氣，升麻、柴胡和桔梗載諸藥上行頭面以達病所。綜觀全方，因勢利導(dǎo)，疏散上焦之風(fēng)熱，清利上焦之疫毒。諸藥合用，共奏清熱解毒，疏風(fēng)散邪之效。

1.2 邪犯中焦——清肝利濕、涼血解毒該證多由肝經(jīng)濕熱火毒瘀滯所致?；颊吒螝庥艚Y(jié)，郁而化熱，或脾失健運，蘊濕化熱，濕熱內(nèi)蘊，氣血受阻，熏蒸于皮膚而致病?！动彲兘?jīng)驗全書》曰：“火腰帶毒，受在心肝二經(jīng)，熱毒傷心流于膀胱不行，壅在皮膚?！薄锻饪普凇吩疲骸盎鸬ふ?，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表……腰脅生之，肝火妄動?！贝穗A段皰疹好發(fā)于膽經(jīng)循行之胸脅部。臨床表現(xiàn)如《外科大成》所云：“纏腰火丹……紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎?！逼p為鮮紅或紫赤色，皰疹如粟，密集成片，皰壁緊張，灼熱刺痛甚，一般不易糜爛，可伴發(fā)熱，口苦口干，眼紅，便秘，溲赤，舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，辨證為中焦?jié)駸峄鸲攫鰷C?！稖夭l辨》云：“治中焦如衡，非平不安?！睆娬{(diào)應(yīng)詳辨濕熱之輕重以指導(dǎo)遣方用藥。趙老師認(rèn)為，此階段熱毒熾盛，熱重于濕，疼痛明顯，兼有瘀滯，需加強清熱解毒、活血化瘀之品，故以清肝瀉熱利濕、涼血活血、解毒止痛為主，兼以清熱涼血。方用龍膽瀉肝湯合五味消毒飲，方中龍膽草為君，大苦大寒，既能清肝膽實火，又能清肝經(jīng)濕熱；柴胡、黃芩、梔子、板藍根、大青葉清熱瀉火，導(dǎo)熱下行；野菊花、蒲公英、紫花地丁為五味消毒飲去金銀花、天葵子，本證為中焦肝膽濕熱，去入上焦之金銀花、入三焦之天葵子，使藥效更專；車前子、薏苡仁利水滲濕，引邪熱從小腸、膀胱而出，使?jié)駸岫拘坝兴雎贰８沃屑挠谙嗷?，易劫肝陰，以白芍柔肝陰，斂肝血，?dāng)歸、生地黃、牡丹皮養(yǎng)肝血活血，且當(dāng)歸、牡丹皮味辛性潤，可助馬錢子活血散血，又可制其溫燥之性；濕熱毒居于肝膽，肝膽之氣不疏，延胡索、柴胡、川楝子疏泄肝膽之邪，行氣止痛；濕熱蘊結(jié)肝膽，肝氣疏泄不利，不通則痛，故以紫草、兩面針活血化瘀，行氣止痛。馬錢子味苦、性寒，有大毒，歸肝、脾經(jīng)，有散結(jié)消腫、通絡(luò)止痛之功，常借其“毒藥猛劑善起沉疴”，蜈蚣性善走竄，為治風(fēng)要藥，且能散結(jié)攻毒，去惡血，全蝎搜剔走竄，解毒通絡(luò)止痛。本方中各藥聯(lián)用，清中有養(yǎng)、有消，瀉中有補、有散，既能清濕熱、泄肝火，又能養(yǎng)陰血，相互配合起到清熱利濕，解毒止痛止癢的功效。此階段，由于局部癥狀明顯，疼痛劇烈，為緩解局部癥狀，聯(lián)合外用藥物，以雄黃10 g，冰片6 g研末，黃柏15 g炕干碾細(xì)過羅，三種藥混在一起，用利多卡因乳膏調(diào)成糊狀，涂于患處，涂抹均勻，不可過厚，外加蓋紗布，用膠布固定，24 h更換1次，至皰疹消退為止。雄黃辛溫解毒，解疫毒、惡瘡、疥癬等；黃柏苦寒、泄火解毒，清溫?zé)幔庵委彲?、濕疹等；冰片辛苦寒，散熱止痛。該方有清熱解毒，消腐生肌的作用，同時加用利多卡因乳膏緩解局部疼痛，西學(xué)中用。

1.3 邪壅下焦——活血化瘀、行氣止痛本證多見于疾病后期，中焦?jié)駸峄鸲咀C余毒未清，氣滯血瘀，不通則痛或老年體虛，下焦腎陽命門之火漸衰，致陽氣虧虛，機體失于溫化，鼓動無力，血行不暢，瘀血等邪氣阻滯于經(jīng)絡(luò)而致疼痛?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，故不通則痛。《靈樞·脈度》曰：“老者之氣血衰……氣道澀?！睔獾罎刂卵?，故不榮則痛。臨床癥見：皮損基本消失，伴有局部疼痛不止，可反射到其他部位，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲充盈暗淡，苔薄白、脈弦細(xì)。治療上，趙老師認(rèn)為，本階段濕熱毒邪雖退，但氣血凝滯未解，血瘀重，陽虛亦不容忽視，故治以活血化瘀，行氣止痛，兼以補腎陽命門之火，方選桃紅四物湯加減。該方出自《醫(yī)宗金鑒》，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，通則不痛，瘀血去，經(jīng)脈通，故而痛減；病久體虛，熱毒損傷陰血，經(jīng)絡(luò)失其濡養(yǎng)，不榮則通，當(dāng)歸長于活血，兼能養(yǎng)血，有化瘀而不傷血之妙；以蒲公英、馬齒莧、土茯苓、赤小豆清利下焦?jié)駸嵊喽?，濕熱去則絡(luò)通痛止；大青葉、白花蛇舌草清熱解毒、延胡索行氣止痛；牛膝入下焦肝腎經(jīng)，補腎陽命門之火，逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，引血下行，作為引經(jīng)藥統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達病所；郁金、莪術(shù)破血行氣止痛；乳香、沒藥，取活絡(luò)效靈丹之義，以行氣、活血、通絡(luò)止痛；馬錢子苦溫，入肝經(jīng)和脾經(jīng)，有大毒，具有透達關(guān)節(jié)、開通經(jīng)絡(luò)之功；紫草有涼血活血，解表透疹，白芷解表散寒，祛風(fēng)止痛，兼有透膿之功效，兩藥相伍，共助邪毒外透；濕熱郁久化熱燔灼肝經(jīng)，予羚羊角以清肝之余熱；風(fēng)痰客于經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機結(jié)于脅下，僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)；七葉蓮祛風(fēng)止痛，活血消腫，兩面針活血、散瘀、鎮(zhèn)痛、消腫?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！惫室詼?zé)嶂?xì)辛以搜剔在經(jīng)之寒邪。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”，葉天士認(rèn)為“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐?！毕x類藥物大多有毒，藥力峻猛，可以攻克許多頑癥痼疾，非草木之輩可及，予地龍、全蝎、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)內(nèi)伏之邪。全方具有活血、通絡(luò)、止痛、補陽、祛濕、清熱之功效，針對病機，標(biāo)本兼顧。

2 典型病案

李某，女，68歲，2020年2月18日初診?；颊?0 d前和家人爭吵后情志抑郁，1周前出現(xiàn)右側(cè)上腹部成簇狀皰疹，伴有較明顯的疼痛，皰疹呈粟粒樣至黃豆大小，色紅，不融合，部分皰疹成水泡，泡壁緊張發(fā)亮，周圍有紅暈。在他院予阿昔洛韋靜脈滴注，并予利多卡因乳膏外用緩解疼痛，治療1周，皰疹及疼痛無明顯緩解，于2020年2月18日至本院初診?？滔掳Y：右側(cè)上腹部集簇性粟粒至黃豆大小皰疹，色紅，周圍有紅暈，伴有滲液，疼痛明顯，心煩易怒，口苦，小便黃，大便干，2～3 d一行，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為纏腰火丹，證屬中焦?jié)駸峄鸲攫鰷C，西醫(yī)診斷為帶狀皰疹，以清肝瀉熱利濕、涼血活血、解毒止痛為治法。方選龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減，具體藥物如下：龍膽草10 g，黃芩 12 g，梔子10 g，柴胡12 g，車前子30 g，生地黃15 g，板藍根30 g，大青葉15 g，野菊花15 g，延胡索12 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，兩面針 12 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，川楝子10 g，全蝎 6 g，蜈蚣1條，馬錢子0.3 g，羚羊角粉1 g。5劑，每日1劑，分3次溫服。另予外用藥物：雄黃 10 g，冰片 6 g，黃柏15 g，上述藥物研末，加用利多卡因乳膏，調(diào)成糊狀，涂患處，每日3次。二診(2020年2月23日)：皰疹明顯好轉(zhuǎn)，部分皰疹開始結(jié)痂，疼痛緩解。上方去清熱解毒之板藍根、大青葉，加黃芪30 g，以益氣托毒外出，并繼續(xù)予上述外用藥物涂抹。治療 10 d 后，皰疹基本結(jié)痂，疼痛緩解。

按語：吳鞠通依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦理論，結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)辨證體系及葉天士衛(wèi)氣營血辨證等，再結(jié)合溫病傳變特點創(chuàng)立了三焦辨證方法，提出了三焦治療用藥的原則“治療上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”，影響深遠(yuǎn)。趙老師依據(jù)三焦辨證，依據(jù)發(fā)病部位不同，將本病分為上、中、下三焦，提出上焦證多風(fēng)溫?zé)岫?，多屬疾病早期階段，皰疹多分布在頭面、頸部、胸背部；中焦證多屬疾病的急性期，邪正斗爭劇烈，臨床癥狀重，疼痛明顯，皰疹多分布在脅肋臍上腰部；下焦證屬疾病的中后期，余毒未清，氣滯血瘀突出，皮損多見于臍下腰骶部及下肢者。趙老師認(rèn)為，對于眼、耳特殊類型的帶狀皰疹，依據(jù)受累部位不同，亦可依據(jù)三焦辨治。治療上，趙老師在繼承創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，重視活血化瘀、通絡(luò)止痛法；藥物選取上，注重蜈蚣、全蝎等蟲類藥物、羚羊角血肉有情之品及馬錢子“以毒攻毒”的臨床應(yīng)用。蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，蟲性走竄，其通達經(jīng)絡(luò)之力強，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“蜈蚣，性有微毒，而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之?！比ザ旧⒔Y(jié)，又可加強搜風(fēng)止痛之力，為治療帶狀皰疹常用藥物。羚羊角粉清熱解毒力強，又有良好的清熱涼血和清肝瀉熱功效，可以治療包括帶狀皰疹在內(nèi)的一切熱證。馬錢子有大毒，味苦，性溫，入肝、脾經(jīng)，具有通絡(luò)散結(jié)、消腫定痛之效，為走竄之品，尤善通絡(luò)止痛，對于帶狀皰疹屬中焦?jié)駸峄鸲咀C者有很好療效。該患者一診時中焦?jié)駸峄鸲局?，正盛邪實，正邪劇烈交爭階段，疼痛明顯，需猛藥去疴，故予蜈蚣、全蝎、馬錢子等“以毒攻毒”。趙老師認(rèn)為，在帶狀皰疹后期階段應(yīng)注重血瘀，強調(diào)活血化瘀、益氣散血、清熱涼血之品的運用，補益藥不宜太多太重，以免滋膩礙邪，且不宜過用苦寒清熱之品，以免苦寒凝滯經(jīng)絡(luò)，加重血瘀，不利于疾病向愈。該患者二診時，趙老師去掉大青葉、板藍根僅加黃芪，既有不過用苦寒藥，又有補益藥不宜太多用意。

3 結(jié)語

帶狀皰疹的主要臨床癥狀表現(xiàn)為急性期的皰疹、疼痛及后期的神經(jīng)性疼痛，西醫(yī)治療多以抗病毒及糖皮質(zhì)激素等治療，不良反應(yīng)較大，中醫(yī)采用中藥內(nèi)服、外敷、針刺等治療帶狀皰疹臨床療效顯著。趙坤教授應(yīng)用三焦理論辨治帶狀皰疹，急性期強調(diào)清熱解毒、利濕止痛，后期注重益氣散血、搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀貫穿整個病程。為緩解局部疼痛，趙老師靈活運用中醫(yī)外治法，采用中藥內(nèi)服及外敷治療帶狀皰疹臨床效果顯著。趙老師經(jīng)驗尚未充分挖掘、整理，還需要進一步研究、分析其處方規(guī)律，系統(tǒng)總結(jié)其治療帶狀皰疹臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，為今后中醫(yī)藥治療帶狀皰疹方案的形成提供可靠的科學(xué)依據(jù)。