陳子超 黎斐文 吳仕筠

（1 湘西自治州第一人民醫(yī)院 湖南湘西 416000；2 湘西自治州人民醫(yī)院 湖南吉首 416000；3 吉首大學(xué) 湖南花垣 416000）

腰椎間盤突出癥，為近年臨床較為常見的一種骨科疾病。腰椎間盤突出癥主要因椎體擠壓髓核，導(dǎo)致纖維盤溢出，損傷了纖維環(huán)并對兩側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)和椎管神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，造成神經(jīng)根水腫，發(fā)生腰腿痛、慢性腰痛等癥狀[1]。腰椎間盤突出癥患者需長時(shí)間承受疼痛，因此治療腰椎間盤突出癥時(shí)需遵循及早確診、及時(shí)治療的原則[2]。為此，本文從手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方式，敘述腰椎間盤突出癥的治療。

1 手術(shù)治療

1.1 傳統(tǒng)手術(shù)

臨床治療腰椎間盤突出癥時(shí)，傳統(tǒng)術(shù)式包含前路腰椎間盤摘除術(shù)、后路腰椎間盤摘除術(shù)。此疾病的經(jīng)典術(shù)式則為后路腰椎間盤突出癥手術(shù)，國內(nèi)外在實(shí)施后路腰椎間盤突出癥手術(shù)時(shí)多采用半椎板、全椎板切除、摘除突出髓核。此術(shù)式擁有清晰的視野，直接把所需切除的椎間盤髓核暴露在外，并對神經(jīng)根有理想的減壓作用。

有關(guān)前路腰椎間盤摘除術(shù)，最早問世于1950年，有90%的患者經(jīng)此手術(shù)治療后，癥狀消除。此術(shù)式的主要優(yōu)勢在于可徹底切除椎間盤，可控制操作，且不會干擾到脊柱穩(wěn)定性，并實(shí)施植骨融合。

1.2 微創(chuàng)手術(shù)

近年醫(yī)療技術(shù)逐步的提升，微創(chuàng)手術(shù)也在各種疾病治療中得到了認(rèn)可。在治療腰椎間盤突出癥上，主要微創(chuàng)術(shù)式包含射頻靶點(diǎn)熱凝治療術(shù)、后路椎間盤鏡技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)等。

1.2.1 射頻靶點(diǎn)熱凝治療術(shù)。

射頻消融髓核成形術(shù)主要優(yōu)勢體現(xiàn)在可切除壞死組織和病變組織，且此方式治療療效能達(dá)90%以上。射頻熱凝靶點(diǎn)屬于治療腰椎間盤突出癥的介入性手術(shù)，我國于2000 年7 月則批準(zhǔn)用此方式治療腰椎間盤突出癥。主要經(jīng)調(diào)控溫度對病變椎間盤產(chǎn)生作用，用射頻電極產(chǎn)生射頻電場，讓局部分子發(fā)生熱效應(yīng)，髓核出現(xiàn)部分凝固和變性改變，降低椎間盤組織壓迫神經(jīng)的力量。此外，熱效應(yīng)能降低附近炎性反應(yīng)。再者此手術(shù)對靶點(diǎn)部位感覺神經(jīng)纖維有毀損效果，進(jìn)而緩解疼痛，直至疼痛消失。國外有學(xué)者報(bào)告，椎間盤突出的大小和治療療效兩者之間無直接性關(guān)聯(lián)，但療效受纖維環(huán)完整性的干擾。另有學(xué)者曾通過分析97 例腰椎間盤突出癥患者，發(fā)現(xiàn)CT 引導(dǎo)射頻能量成形術(shù)治療此疾病的安全性和有效性更高，并對下肢疼痛的緩解作用更理想。此技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，治療包容性椎間盤突出癥的效果非常理想。但此方式在椎間盤脫出、椎間盤巨大突出的應(yīng)用中具有一定的局限性。

1.2.2 后路椎間盤鏡技術(shù)。

有關(guān)此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的治療狀況，由Foley、Smith學(xué)者在1997 年則做出了報(bào)告。最早采用后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)治療多根據(jù)單一階段突出，如李智勇學(xué)者[1]曾分析72 例椎間盤突出癥患者，根據(jù)治療方式將其分開放手術(shù)治療和后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)治療。結(jié)果顯示，后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)治療者優(yōu)良率達(dá)97.2%，明顯高出開放手術(shù)19.4%，術(shù)后JOA 評分也更高，并發(fā)癥發(fā)生率（5.6%vs33.3%）上也更具優(yōu)勢，P<0.05。他認(rèn)為后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者疼痛、腰椎功能、療效、并發(fā)癥等方面均有優(yōu)勢性。另有團(tuán)隊(duì)在分析內(nèi)鏡切除椎間盤術(shù)治療復(fù)發(fā)腰椎病變，并具備可行技術(shù)說明和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而降低并發(fā)癥。林昱[2]在報(bào)告中分析了48 例急性腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)分析接受后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)（MED 組）和開放手術(shù)（OD 組）治療后，MED 組圍術(shù)期指標(biāo)、JOA 評分、ODI 評分、VAS 評分等方面均更理想，P<0.05，認(rèn)為MED 組采用的手術(shù)方式具備更小創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)速度快，可確保手術(shù)安全性和療效。其次，此方式治療優(yōu)勢也在王帥[3]、丁俊峰[4]等學(xué)者的報(bào)告中得到了證實(shí)。

1.2.3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PELD）最早由Kambin 學(xué)者將其用于臨床，1993 年此學(xué)者報(bào)告稱，PELD 手術(shù)能降低腰椎間盤突出癥疾病復(fù)發(fā)率，手術(shù)具備可視化優(yōu)勢。此后在1999 年，有學(xué)者則改進(jìn)了手術(shù)術(shù)式，即第三代經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)，從安全三角部位入路，把工作套管放在椎間盤中，手術(shù)操作者在直視狀況下摘除椎間盤髓核。但是，此技術(shù)無法將游離或脫出到椎管中的髓核摘除。此后Hoogland 等人在2003 年將手術(shù)做出了進(jìn)一步改良，即脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（TESSYS），利用骨鉆系統(tǒng)實(shí)施椎間孔成形術(shù)，手術(shù)在突出髓核中置入脊柱內(nèi)鏡，進(jìn)而摘除髓核。這兩類技術(shù)為常用的YESS、PELD，目的在于椎間盤內(nèi)減壓，用于治療包容性椎間盤突出癥，其療效理想。而TESSYS 為直接減壓術(shù)，對椎管中病變有直接性解除效果。PELD 為脊柱微創(chuàng)術(shù)式，具備并發(fā)癥少、出血量低、創(chuàng)傷性小、安全性高等。隨著各項(xiàng)器械改進(jìn)和發(fā)展，手術(shù)操作技術(shù)明顯提升，PELD 手術(shù)已發(fā)展為治療腰椎間盤突出癥的核心技術(shù)，經(jīng)逐步完善，此技術(shù)各項(xiàng)適應(yīng)癥也明顯擴(kuò)大。

椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效也非常理想。此術(shù)式經(jīng)特殊設(shè)計(jì)椎間孔鏡配合脊柱術(shù)式進(jìn)行實(shí)施。一般來說，椎間孔鏡術(shù)后3 個月內(nèi)患者需禁煙酒、禁辛辣飲食，并禁羊肉、海鮮等肉類食物。術(shù)后6 個月內(nèi)勿長時(shí)間保持同一姿勢，如打牌、上網(wǎng)、坐辦公室等。

2 非手術(shù)治療

2.1 西藥治療

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步提升，人們對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平的要求更高，同時(shí)對西藥治療所獲得的療效要求也更高。目前，我國主要采用抗焦慮、鎮(zhèn)靜、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療腰椎間盤突出癥。李文超[5]認(rèn)為甲鈷胺片治療效果理想；汪昌林[6]認(rèn)為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥效果理想。針對急性腰椎間盤突出癥患者，多采用類固醇藥物治療，可獲得理想療效。此外，維生素B12、維生素B1等藥物，達(dá)到調(diào)理輔助的作用，但單一使用，其療效也不理想。如曾巧[7]將維生素B12與腕踝針聯(lián)合用于治療腰椎間盤突出癥，其ODI 指數(shù)、JOA 評分、VAS 評分均更理想，認(rèn)為此方式能更好的改善疼痛和下肢麻木癥狀。

2.2 中醫(yī)療法

中醫(yī)療法在治療腰椎間盤突出癥中發(fā)揮了無可替代的作用。從中醫(yī)理論上來看，誘發(fā)腰椎間盤突出癥的主要原因?yàn)闄C(jī)體腎氣虧虛、年邁體弱，針對此類患者來看，濕寒邪氣浸入機(jī)體的概率更高，中醫(yī)將其分濕寒證和血瘀證。在治療時(shí)，需按照其癥候選擇對癥治療方式，如外用或內(nèi)服藥物等，以確保療效理想。

目前中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥秉持著改善內(nèi)部微循環(huán)的理念，而推拿和針灸則各有優(yōu)勢。

在使用針灸治療時(shí)，往往會選用環(huán)跳穴、大腸俞等穴位作為主穴，再根據(jù)實(shí)際狀況選擇配穴，其中也包含溫針灸療法。蘇毅[8]報(bào)告稱，溫針灸能更好的改善腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀、腰部功能、生活質(zhì)量等。林明琴[9]認(rèn)為針灸對腰椎間盤突出癥（寒濕痹阻）患者疼痛、腰部功能、生活質(zhì)量有明顯改善效果。

推拿對治療腰椎間盤突出癥也具有明顯療效。推拿中醫(yī)外治腰椎間盤突出癥的常用療法，其療效主要為能快速緩解其疼痛癥狀和肌肉緊張度，進(jìn)而避免發(fā)生肌肉痙攣。同時(shí)，緩解髓核壓迫神經(jīng)根，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織恢復(fù)和減輕水腫。

從中醫(yī)上來看，推拿具備消腫止痛、調(diào)氣活血、順骨理筋、舒經(jīng)通絡(luò)的效果，經(jīng)點(diǎn)穴法、抖腰拍擊法、側(cè)臥位定點(diǎn)斜扳法、理筋放松法等，可糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，減緩神經(jīng)受壓癥狀，緩解肌肉痙攣，消化患處組織粘連，讓腰背肌肉放松，并改善神經(jīng)根水腫，促進(jìn)改善病變位置血液循環(huán)，讓關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，發(fā)揮強(qiáng)筋壯骨的作用。

3 小結(jié)

經(jīng)敘述后發(fā)現(xiàn)，雖然治療腰椎間盤突出癥的方法較多，也均在臨床得到了普遍地應(yīng)用，但是其療效有明顯的差異，現(xiàn)在還沒有一中讓患者完全滿意的治療方法。所以，臨床在選擇治療方式時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際癥狀和治療意愿綜合考慮，選擇適合患者的治療方法。