郭孝雨， 眭道順， 謝佳芯， 冼麗檸， 汪夢(mèng)情， 楊澤琳， 崔鈺桐

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

黃褐斑以面頰部淡褐色或深褐色斑片為主要表現(xiàn)，中醫(yī)稱(chēng)之為“黧黑斑”“面塵”。該病易復(fù)發(fā)，難治愈，影響患者美觀，給患者的社交、生活和心理健康帶來(lái)較大影響。黃褐斑的病因較為復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為其發(fā)病與遺傳易感性、日光照射、激素水平變化、皮膚屏障受損等有關(guān)[1]。黃褐斑好發(fā)于中青年女性，在妊娠期與圍絕經(jīng)期女性中較為多見(jiàn)。黃褐斑的出現(xiàn)除了紫外線(xiàn)照射外，還與女性體內(nèi)性激素水平的變化密切相關(guān)。內(nèi)分泌失調(diào)是圍絕經(jīng)期女性黃褐斑發(fā)生的主要原因。圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素與孕激素水平失衡，月經(jīng)周期紊亂，黑色素細(xì)胞分布不均，易導(dǎo)致面部色斑的形成。

中醫(yī)認(rèn)為，情志內(nèi)傷致肝氣郁結(jié)，脾胃受損而失于健運(yùn)，以及腎陰不足而虛火熏蒸于面，均會(huì)導(dǎo)致黃褐斑的形成。圍絕經(jīng)期女性通常肝腎不足，精血虧虛，遭遇情志抑郁、痰飲、勞倦后更易導(dǎo)致氣血失和，造成顏面肌膚不榮，黃褐斑由此而生。

中醫(yī)治療黃褐斑以補(bǔ)益肝腎為治療總則，肝腎同治是該病的治療要點(diǎn)。以下基于“肝腎同源”探討圍絕經(jīng)期黃褐斑的證治。

1 圍絕經(jīng)期黃褐斑的病因病機(jī)特點(diǎn)

圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，通常指女性40 ～50 歲左右這段時(shí)期。圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能的減退，體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著改變，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、情緒不寧、皮膚微生態(tài)失衡、睡眠質(zhì)量下降等情況。雌激素能夠刺激黑素細(xì)胞的增殖和酪氨酸酶的活性[2]，孕激素可促進(jìn)黑素小體的傳導(dǎo)和擴(kuò)散，圍絕經(jīng)期女性雌激素與孕激素處于失衡狀態(tài)，故容易導(dǎo)致色斑形成[3]。

中醫(yī)認(rèn)為，黃褐斑因肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣血失和，氣血不能上榮于面所致[4]?！吨T病源候論》[5]認(rèn)為，黃褐斑因“陰精虧虛，肝腎不足，頭面失榮，或陰不制陽(yáng)，虛火上炎，熏灼面部”所致，提示黃褐斑與肝腎不足，顏面失榮有關(guān)。肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，虛火上炎，導(dǎo)致顏面生斑。圍絕經(jīng)期女性多為40 ～50 歲的女性，此階段的女性腎精已衰，腎氣不足，天癸將絕，沖任空虛，精血不足，加之前期經(jīng)歷過(guò)的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，導(dǎo)致氣血耗傷嚴(yán)重。圍絕經(jīng)期女性本已肝腎不足，一旦情志內(nèi)傷，易肝郁氣滯，若再感受風(fēng)邪，停滯面部，氣機(jī)受阻，血液停聚，則生色斑?？梢?jiàn)，圍絕經(jīng)期女性黃褐斑的病機(jī)在臟因肝腎不足，肝、脾、腎功能失調(diào)，在氣血?jiǎng)t因氣血虧虛，無(wú)以濡養(yǎng)，或血行滯澀，瘀阻肌膚。情志失調(diào)、外感風(fēng)邪、內(nèi)生痰飲及其他原因，均可引起氣血失和，氣滯血瘀，甚至氣血失養(yǎng)，致氣、血、精不能上榮顏面，變生黃褐斑。故黃褐斑的治療總體以疏肝健脾補(bǔ)腎、理氣活血化瘀為原則[6]。

2 基于“肝腎同源”理論探討圍絕經(jīng)期黃褐斑的證治

2.1 “肝腎同源”理論 “肝腎同源”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[7]“五運(yùn)行大論篇”中有關(guān)“腎生骨髓，髓生肝”的論述，之后由明代醫(yī)家李中梓提出，是中醫(yī)臟象經(jīng)典理論之一，又稱(chēng)“乙癸同源”。“肝腎同源”包括精血同源、肝腎藏瀉互用、陰陽(yáng)互資互生3個(gè)方面的內(nèi)容。

腎藏精，肝藏血，肝與腎在物質(zhì)上同宗同源。五行之中，肝屬木，腎屬水，水為木之母，水生木，精亦可生血。精聚為髓，精髓化生為血。腎為先天之本，主藏精，主生髓，腎之精入心，赤化為血，儲(chǔ)藏于肝；血液乃水谷之精，和調(diào)五臟，灑陳六腑，又可化生后天之精儲(chǔ)藏于腎臟之中。精血均源于水谷精微，肝血滋養(yǎng)腎精，腎精化生肝血，精血互生互化[8]。腎精與肝血，相互資生，相互轉(zhuǎn)化，故肝腎同源又稱(chēng)“精血同源”。

腎主閉藏，肝主疏泄，肝與腎在功能上相互協(xié)同為用。朱丹溪在《格致余論》[9]中指出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝調(diào)達(dá)氣機(jī)，腎開(kāi)闔有序，精、氣、血、津液等物質(zhì)得以?xún)?chǔ)存與正常排泄；“腎者，精之處也”，腎受五臟六腑之精而藏之，五臟盛，乃能瀉[10]。此即為肝腎藏瀉互用。

腎水為命門(mén)氣化所蒸，化氣上升，肝先受其益[11]。肝屬木，喜調(diào)達(dá)，腎中真陽(yáng)溫煦肝臟，肝氣得升，肝木得榮；肝主藏血，有賴(lài)于腎陰的滋養(yǎng)，腎陰滋養(yǎng)肝木，血充則氣暢。朱丹溪提出：“肝腎之陰，悉具相火”。肝木的升發(fā)和肝氣的疏泄依賴(lài)于命門(mén)之火的溫煦。肝主疏泄氣機(jī)，屬陽(yáng)；腎主藏精，屬陰。氣機(jī)調(diào)達(dá)是精、血、津液等基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的前提，精、血、津液是氣機(jī)變化的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝腎二者的功能屬陰陽(yáng)互資互生關(guān)系。

肝與腎在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。腎精虛耗，血液化生無(wú)源，將導(dǎo)致肝血不充，肝陽(yáng)上亢，甚至“水不涵木”；命門(mén)火衰，肝木失于溫煦，升發(fā)無(wú)力，疏泄不及，氣機(jī)不暢，可見(jiàn)津液停聚、經(jīng)脈阻塞、氣血失和；肝木郁而不發(fā)，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，導(dǎo)致腎精失于封藏，出現(xiàn)遺精、滑泄、閉經(jīng)等?？傊?，肝、腎一方失調(diào)，易導(dǎo)致肝腎同病。

2.2 基于“肝腎同源”探討圍絕經(jīng)期黃褐斑的病癥特點(diǎn)

2.2.1 肝郁腎虛，血瘀生斑 《難經(jīng)》[12]提出了黃褐斑瘀血致病的觀點(diǎn)，認(rèn)為肝郁氣滯是瘀血的主要誘因。肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)疏泄正常，血行通暢，情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，致顏面氣血不和。正如《諸病源候論》所謂：“氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”[5]。圍絕經(jīng)期女性情志波動(dòng)較大，悲喜無(wú)常，肝氣失司，氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀滯，可引發(fā)黃褐斑；氣郁化火，灼傷腎陰，風(fēng)濁熱灼之邪停滯于面，氣血悖逆，上結(jié)于面，亦生色斑。臨床上，此類(lèi)黃褐斑皮疹主要分布在顴部，或者面頰、眼周，顏色呈青褐色。由于氣機(jī)不暢，腎精難以上達(dá)頭面，可見(jiàn)質(zhì)地偏干，缺少光澤；肝氣郁結(jié)，多伴情志抑郁、煩躁易怒、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前乳房脹痛等不適；舌暗紅，苔白，脈弦。

2.2.2 血虛精虧，顏面失榮 婦人面色黧黑乃勞損致精氣不足，不能上榮于面所致?！芭游迤?，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋盵7]。陽(yáng)明之經(jīng)，多氣多血，經(jīng)肝氣升發(fā)及腎陽(yáng)的蒸騰作用，將氣血輸注至頭面。女性約35 歲之后，陽(yáng)明脈漸弱，氣血漸虧。肝藏血，主升發(fā)，肝血虧虛，升發(fā)受限，不能上榮頭面，易生黃褐斑。另一方面，腎精不足，無(wú)以滋生肝血，血虛難以濡養(yǎng)顏面肌腠，導(dǎo)致氣血失和，血瘀生斑。腎藏精，肝藏血。精者，血之所成也；血者，精之所化。精血相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。腎精充足，肝血生化有源。腎精不足，肝血虧虛，肝腎不足，陰虛化火，灼傷陰液，不能上榮頭面，顏面失養(yǎng)，易生色斑。由于氣血虧虛，此類(lèi)黃褐斑皮疹多顏色偏淺，分布松散；氣血難以濡養(yǎng)顏面肌膚，腎精失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)面色晦暗；氣虛則易倦怠乏力，心血虧虛則失眠多夢(mèng)，肝血虛則月經(jīng)量少，經(jīng)血色淡，經(jīng)期推遲；舌淡，苔白，脈細(xì)，亦是血虛精虧之佐證。

2.2.3 肝腎陰虛，虛火上炎 圍絕經(jīng)期女性腎陰虧損，水不涵木，則肝失所養(yǎng)，易出現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)。明代的陳實(shí)功在《外科正宗》[13]中將黧黑斑責(zé)之于“水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火熱燥結(jié)成黑斑，色枯不澤”。陳實(shí)功認(rèn)為，女性更年期黃褐斑多發(fā)，與肝腎不足、陰虛化火有密切關(guān)系。更年期女性經(jīng)歷了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，本已精氣虧損，榮血不足，加之“女子七七……天癸竭”[7]，腎精虛耗，無(wú)以滋生肝血，加重肝腎虧虛。在陰陽(yáng)理論中，精與血皆屬陰。血虛精少導(dǎo)致虛火上炎，熏蒸于面，易生黃褐斑。此類(lèi)黃褐斑患者面部黑褐色斑片多分布于兩顴、耳前和顳部，大小不等，形狀不規(guī)則；腎精不足多伴有腰膝酸軟、耳鳴眼澀；肝腎陰虛，不能制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，可見(jiàn)頭暈頭痛；肝失疏泄可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，陰虛火旺可見(jiàn)五心煩熱；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，亦是虛火上炎之象。

由此可見(jiàn)，圍絕經(jīng)期黃褐斑的發(fā)病具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，肝郁血虛，腎精不足，氣血失和，津液虧損是發(fā)病之本；肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀是其標(biāo)。而肝腎同治，是圍絕經(jīng)期黃褐斑的治本之法。

2.3 “肝腎同治”的臨床運(yùn)用

2.3.1 疏肝理氣，益腎活血 對(duì)于圍絕經(jīng)期肝郁腎虛型黃褐斑，治療上應(yīng)以疏肝理氣、益腎活血為法，以逍遙散合二至丸為代表方劑，藥物組成主要為柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、當(dāng)歸、白芍、女貞子、墨旱蓮等。方中的柴胡、當(dāng)歸、薄荷疏肝行氣，白芍柔肝斂陰；白術(shù)、茯苓健脾益氣，化生氣血，使后天得以補(bǔ)充；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰，滋生先天，使腎精化血有余，配合當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使氣血充足，血行調(diào)暢。在運(yùn)用理氣藥、行氣疏肝藥時(shí)，要注意理氣藥辛香溫燥易耗氣傷陰，從而加重氣血停滯的特性，故用藥過(guò)程中應(yīng)稍佐以養(yǎng)陰藥以防止耗散太過(guò)。臨證加減，血瘀明顯者可加用川芎、赤芍，二者與當(dāng)歸合用，養(yǎng)血調(diào)血；脾虛明顯者可加黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，因氣虛亦可造成血行瘀滯，氣行則血行；肝郁化火者加黃柏、梔子；挾濕者可去白芍加陳皮、薏苡仁、絲瓜絡(luò)。肝氣不舒，則津液停滯，易生濕邪，宜行氣祛濕。陳明嶺論治黃褐斑圍絕經(jīng)期患者肝郁氣滯證，除了疏肝之外，還注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)，認(rèn)為腎陰之水遇陽(yáng)則化，得溫則行，化行則活，水活則能上走以濡養(yǎng)肌膚，臨床可選用菟絲子、淫羊藿、杜仲、牛膝等藥物以溫陽(yáng)化濕、行氣利水，療效顯著[14]。

2.3.2 健脾養(yǎng)肝，生血調(diào)精 對(duì)于圍絕經(jīng)期血虛精虧型黃褐斑，治療上應(yīng)以健脾養(yǎng)肝、生血調(diào)精為法，以歸脾湯加菟絲子、鹿角霜為代表方，藥物組成主要為白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、酸棗仁、木香、遠(yuǎn)志、龍眼肉、菟絲子、鹿角霜等。方中的黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參益氣健脾，益生血之源；當(dāng)歸、酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，壯藏血之臟；木香行中焦之氣，防止壅滯；龍眼肉、遠(yuǎn)志交通心神，緩解失眠焦慮；菟絲子補(bǔ)腎精，精可化血；鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，壯水之主，使氣血得以蒸騰至面部，濡養(yǎng)肌膚。菟絲子與鹿角霜配伍可使腎精得化，肝血得充。全方共奏健脾養(yǎng)肝、生血調(diào)精之效。臨證時(shí)，若患者挾瘀可加川芎、雞血藤以養(yǎng)血活血；腰膝酸軟可加牛膝、杜仲以補(bǔ)腎益精。艾儒棣治療血虛精虧型黃褐斑，以圣愈湯為主方，藥用黃芪、南沙參、制何首烏、當(dāng)歸、川芎、白芍、菟絲子、澤瀉等以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎，益腎精以生肝血，臨床療效顯著[15]。

2.3.3 補(bǔ)益肝腎，滋陰降火 對(duì)于肝腎陰虛型黃褐斑，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、滋陰降火為法，以六味地黃丸為代表方，藥物組成主要為山茱萸、山藥、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓等。方中的熟地黃可補(bǔ)腎養(yǎng)肝，益精填髓；山藥健脾益氣固精；山茱萸味酸澀，滋補(bǔ)肝腎。熟地黃、山藥、山茱萸三藥相配，補(bǔ)腎之陰，填腎之精。澤瀉性甘寒，瀉腎利濕之余又防熟地黃滋膩太過(guò)；牡丹皮味苦辛性微寒，清瀉肝火，同時(shí)制約山茱萸收斂之性；茯苓味甘淡，健脾滲濕，協(xié)助山藥運(yùn)化脾胃。牡丹皮、澤瀉、茯苓三味藥可瀉腎濁，平其盛，為佐藥。陰虛火旺者可加知母、黃柏。知母味苦甘性寒，清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，與苦寒之黃柏相須為用，共同發(fā)揮滋腎陰、清相火的功用[16]。魏躍鋼治療黃褐斑患者屬肝腎陰虛者，以六味地黃丸合二至丸為主方，藥用生地黃、熟地黃、淮山藥、山茱萸肉、澤蘭、澤瀉、茯苓、丹參、女貞子、旱蓮草、菟絲子等益腎精、清虛火，加白芍、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子、桑寄生、續(xù)斷等滋陰血、養(yǎng)肝陰[17]。

3 病案舉隅

患者熊某，女，47 歲，2021 年 10 月 22 日因“面部散在褐色斑疹5 年余”初診?；颊咴g斷于外院就診，予中藥、氨甲環(huán)酸內(nèi)服及激光療法治療后均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：患者面頰、顴部、下頜部黃褐色斑片，以面頰部為主，色暗淡，無(wú)光澤，斑塊局限無(wú)疼痛，境界欠清，未見(jiàn)瘙癢、脫屑等；情緒敏感低落，時(shí)有太息，平素神疲乏力，厭坐喜久臥，行經(jīng)時(shí)腰膝酸軟；食納一般，眠可，時(shí)有盜汗；近兩個(gè)月的月經(jīng)未來(lái)潮，平素月經(jīng)量少，色暗；舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：黧黑斑（肝郁腎虛證）。治療以疏肝理氣、益腎活血為法，方擬柴胡疏肝散合二至丸加減。具體用藥如下：柴胡10 g，郁金15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，山茱萸15 g，赤芍10 g，薄樹(shù)芝10 g，菟絲子15 g，桑椹15 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。

2021 年11 月7 日二診?；颊叩陌邏K稍淡，盜汗、腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，仍有乏力，舌紅，苔稍膩。用藥于前方基礎(chǔ)上去合歡皮，加白術(shù)、益母草以健脾祛濕。處方14劑，煎服法同前。

2021年11月22日患者三診。下頜部斑塊基本消退，遺留面頰部、顴部淡褐色斑，偶見(jiàn)失眠。用藥以前方基礎(chǔ)上加茯神10 g 安神助眠。處方14 劑，煎服法同前。

2022 年12 月7 日患者四診。面部隱約見(jiàn)淡黃色斑，邊界欠清，未見(jiàn)神疲乏力，月經(jīng)色鮮紅，質(zhì)地正常，量可。繼續(xù)予前方15 劑以鞏固療效，煎服法同前。

按：患者為47 歲中年女性，月經(jīng)未來(lái)潮兩個(gè)月，可知患者已處于圍絕經(jīng)期；黃褐斑診斷明確，病程纏綿。患者情緒敏感低落，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，津液無(wú)法上行至面部，斑塊色暗，無(wú)光澤；腎氣不足，腎精虧虛則腰膝酸軟、盜汗；腎精不足，無(wú)法化生血液，導(dǎo)致肝血虧虛，則月經(jīng)量少，色暗；患者平素神疲乏力，可見(jiàn)兼有脾氣不足。辨證為肝郁腎虛證，治以疏肝理氣、益腎活血之法，用藥以柴胡疏肝散合二至丸加減。方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝理氣，薄樹(shù)芝、陳皮、枳殼健脾運(yùn)氣，補(bǔ)而不滯，赤芍疏肝養(yǎng)血，女貞子、墨旱蓮、山茱萸、菟絲子、桑椹益腎養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、益腎活血之效。復(fù)診時(shí)根據(jù)患者癥狀加減，酌加健脾益氣之品，使肝和氣順，精充血足，肝腎同治，則黑斑不復(fù)。