林劍良， 戈焰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、不規(guī)律的飲食作息以及高熱量、高脂肪飲食的攝入，膽囊相關(guān)疾病的發(fā)病率越來越高。據(jù)我國一項大型流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，上海松江地區(qū)的膽囊良性疾病的患病率達(dá)15.87%，且隨著年齡的增加，其患病率呈逐漸上升趨向。根據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018 年）》指南推薦，反復(fù)發(fā)作疼痛的膽囊結(jié)石或膽囊炎、疑似膽囊癌患者以及無不適癥狀但風(fēng)險較高的膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，均建議行膽囊切除術(shù)[2]。而約有12%的患者在膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)以右上腹疼痛為主伴有噯氣、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的臨床癥候群，即膽囊切除術(shù)后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）[3]，其中非疼痛臨床癥狀中較常見的是膽囊切除術(shù)后腹瀉（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）。PCD 病程往往較長，且易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。西醫(yī)治療PCD 主要以對癥治療為主，但療效不穩(wěn)固，病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥辨證論治在改善PCD 臨床癥狀以及降低復(fù)發(fā)率方面較有優(yōu)勢。

邱健行教授為首屆全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。邱健行教授行醫(yī)于嶺南50 余載，善于診治各種疑難雜癥?，F(xiàn)將其診治PCD的經(jīng)驗整理如下。

1 肝膽氣郁、濕濁蘊腸為PCD的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中，目前尚無PCD 的特定診斷。根據(jù)PCD 的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“泄瀉”“濡泄”“飱泄”范疇。PCD 的病位在脾、胃、腸，與肝膽相關(guān)，病機(jī)責(zé)之于脾虛濕盛，脾失健運而水濕不化，留于腸道致傳導(dǎo)功能失常，清濁不分[4]。膽司藏精汁之職，為中精之府；膽依附于肝，互為表里。肝主疏泄令氣機(jī)暢通而不郁，精汁的藏泄定時有賴于肝之疏泄。清代吳鞠通的《醫(yī)醫(yī)病書》曰：“膽無出路，借小腸為出路”。飲食入于胃，精汁如時入于腸中，以助運化。

邱健行教授認(rèn)為，PCD 患者的主要病機(jī)有二：其一為肝膽氣郁。手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，氣血瘀結(jié)，耗傷氣血，肝膽氣機(jī)郁滯不通，不通則可見腹痛，木強(qiáng)乘脾則瀉。其二為濕濁蘊腸。邱健行從嶺南地域特點入手，主張“嶺南濕熱致病”，因嶺南瀕海地卑，氣候炎熱，而嶺南人喜食海鮮魚蟹、生冷瓜果、大補(bǔ)湯膳之品等，此皆易耗傷脾胃，致脾虛而無力御邪祛邪，胃腐熟之水谷留于腸而不運化，日久則受濕濁所困，濕濁與外來之邪交織，合為濕熱，蘊生內(nèi)毒，久成毒垢，致清濁不分，谷發(fā)為滯，水反為濕，故泄瀉屢屢發(fā)作。濕熱蘊腸而致PCD 的機(jī)制，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽囊摘除術(shù)后，腸道消化吸收脂肪、膽鹽能力減弱，脂類、膽鹽蓄積，形成可抑制吸收水分的二羥膽酸，進(jìn)而促進(jìn)腸蠕動而引起腹瀉的機(jī)制一致[5]。另外，中精之府缺失，精汁無所藏，非時而入于空泛之腸腔，抑或反流入胃腑，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后膽汁反流現(xiàn)象高發(fā)[6]。肝膽氣郁，精汁化生受阻，脾胃運化職能減弱，水液運化失司，則腹瀉時作時休，纏綿難愈，患者肝氣郁結(jié)愈甚。肝膽氣郁與脾胃虛弱二者互為因果，相互影響。

綜上所述，PCD 的病位在脾、胃、腸，與肝膽相關(guān)；肝膽氣郁與濕熱蘊腸為其主要病機(jī)；其病機(jī)特點可概括為“滯、濕、熱、虛”。

2 以疏肝清腸、健脾活血為法治療PCD

PCD 患者由于術(shù)后脾胃正氣受損，氣血郁滯而不通，濕濁蘊腸釀成毒垢而發(fā)，其本在肝膽氣郁及脾虛不運，其標(biāo)在濕濁蘊腸。邱健行教授認(rèn)為，肝膽氣郁，當(dāng)以疏肝利膽之法令氣機(jī)暢通而不滯，故治肝扶脾貫穿始終；濕濁腸垢，當(dāng)祛邪務(wù)盡，蕩滌腸道，令邪有出路。

2.1 疏肝利膽，助運化濁 《雜病源流犀燭·膽病源流》對《素問·六節(jié)藏象論》 的“凡十一臟，取決于膽也”的注解為“十一臟皆賴膽氣以為和”，提示膽氣和，肝氣疏，則病向愈。故疏肝利膽之法需貫徹于PCD 治療的始終，是謂“逸者行之”。邱健行教授認(rèn)為，PCD 患者因術(shù)后肝膽氣郁，腹瀉時作，情緒郁郁寡歡，多見噯氣太息、兩脅脹痛、腹痛瀉后則減等肝氣郁滯的表現(xiàn)，臨床研究亦表明腹瀉患者比普通人群更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[7]。邱健行教授疏肝利膽常用柴胡、青皮、香附、川楝子、郁金、素馨花、佛手、香櫞等疏肝理氣之品，配合白芍、生地黃等柔肝之藥，散中有收，令氣機(jī)暢通而無損陰液。若患者脅肋疼痛、舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲明顯，則酌加延胡索、救必應(yīng)、三七、丹參、川牛膝等以化瘀止痛。

2.2 清腸瀉熱，解毒除垢 明代李中梓的《醫(yī)宗必讀》云：“無濕不成瀉”。邱健行教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)氣候高溫高濕，飲食結(jié)構(gòu)繁亂復(fù)雜，腸胃易于蘊濕化熱。濕濁蘊腸日久化熱，量變引起質(zhì)變，蘊生內(nèi)毒，久成毒垢，有如茶垢、牙垢、水垢般難解，且危害甚大，致腹瀉久久難愈，此為邱健行倡導(dǎo)之“毒垢理論”。故濕熱濁毒為PCD主要的病理因素。其治療當(dāng)清腸中之濕熱濁毒，且祛邪務(wù)盡，少用黃芩、黃連、黃柏等大苦大寒之品，而以蒲公英、敗醬草、夏枯草、火炭母、白花蛇舌草、鳳尾草等嶺南中草藥以達(dá)“客者除之”。

2.3 補(bǔ)脾助運，清補(bǔ)兼施 手術(shù)金刃損傷正氣，肝膽氣滯，木強(qiáng)乘土，脾氣必虛。邱健行教授治療PCD 強(qiáng)調(diào)肝脾同治，主張“勿早補(bǔ)以防裹其毒”。認(rèn)為PCD的病機(jī)虛實夾雜，雖病程較長而致久病必虛，治療早期不宜以人參、黃芪等大補(bǔ)脾氣之品，防祛邪不盡而裹毒，常用四逆散、山藥、麥芽等以健運脾氣，疏肝柔肝；早期正氣尚可耐受清腸祛濕之力，但清熱祛濕藥苦寒，易損傷脾陽，故后期則以五指毛桃、太子參、黃芪等以補(bǔ)脾益氣，脾氣旺則水濕化而不懼肝氣橫逆攻伐。

3 自擬疏肝清腸方治療PCD

邱健行教授治療PCD 注重疏肝清腸，自擬疏肝清腸方治療PCD。疏肝即疏肝利膽，氣行則精汁化生與運行無阻；清腸則指蕩滌腸道濕熱濁毒。疏肝清腸方的藥物組成如下：柴胡12 g，枳殼12 g，白芍18 g，甘草6 g，蒲公英25 g，敗醬草30 g，白花蛇舌草15 g，鳳尾草30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)18 g，延胡索20 g，救必應(yīng)20 g。自擬疏肝清腸方的方藥組成分析及臨證時隨證加減情況如下。

3.1 自擬疏肝清腸方的方藥組成分析與藥量把握

3.1.1 柴胡-枳殼 邱健行稱此藥對為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之“哼哈二將”。柴胡配伍枳殼取四逆散之意，柴胡疏肝升清，枳殼行滯，兩藥合用共奏升清降濁、疏肝理脾之效。柴胡味辛、苦、寒，入肝膽經(jīng)，可疏肝氣、解肝郁，乃疏肝利膽之要藥，具有促進(jìn)膽汁分泌、抗抑郁、保肝等作用[8-9]。臨證用藥時，對于濕熱濁毒內(nèi)盛致脾陽不舉者，采用柴胡6～10 g 以升舉陽氣，加青皮6～12 g 加強(qiáng)疏肝之力，兼可通滯消積；若肝郁甚者，則以柴胡12～15 g 以疏肝利膽，舒暢氣機(jī)。枳殼味苦、辛，性微寒，可理氣寬中，行滯消脹，加強(qiáng)行氣解郁之力，藥理研究表明其可促進(jìn)膽汁分泌排泄，同時具有調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用[10]。枳殼的破氣之力較枳實緩，不易燥烈傷陰，但若遇體型壯實者，可易為枳實，以枳實的破氣之功為推手，助蕩滌毒垢出于腸外，所謂“通因通用”，此時枳實的劑量可用至15～25 g。

3.1.2 蒲公英-敗醬草 邱健行治療胃腸病屬熱證者常用此嶺南中草藥藥對，稱其為“蒲敗散”。蒲公英性寒，味苦，歸肝、胃經(jīng)，乃清熱利濕解毒之良藥。敗醬草性涼，味苦、辛，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有清熱解毒、祛瘀止痛之效。蒲公英入胃經(jīng)，敗醬草入大腸經(jīng)，二者合用可清胃腸之濕熱邪毒。敗醬草長于清利腸熱，兼有化瘀之功，劑量常從30 g 用起，量大才可祛解毒垢。對于正氣尚充足的中青年患者，敗醬草可用至45 g；對于體弱久病耗傷正氣者，敗醬草的用量一般為20 g。對于濕毒蘊腸的PCD患者，敗醬草為必用藥。濕熱尚輕時，此藥對僅取敗醬草一味即可；濕熱偏重，大便臭穢，肛門灼熱明顯者，則應(yīng)相須為用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，蒲公英與敗醬草均具有明顯的促進(jìn)膽汁分泌及雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[11-12]，提示此二味藥具有針對PCD病理機(jī)制的功效。

3.1.3 白花蛇舌草-鳳尾草 邱健行稱白花蛇舌草與鳳尾草為“二草湯”。兩藥皆入大腸經(jīng)，合用可增強(qiáng)清腸利濕止瀉之功，令膠著于腸道之濕熱毒垢得去，為嶺南中草藥中清熱止瀉的藥對佳品。治療濕熱泄瀉時，此藥對的用量為15～30 g。因二者的藥性較苦寒之黃芩、黃連、黃柏平和，功可祛邪而不易傷及正氣，兼有涼血解毒、化滯之功，宜于治療虛實夾雜的腹瀉患者。白花蛇舌草性涼，味甘、淡，可清熱利濕解毒；動物實驗研究表明，白花蛇舌草中的京尼平苷酸在維持膽汁酸在腸肝循環(huán)中的平衡發(fā)揮著重要作用[13]。鳳尾草性涼，味淡、微苦，具有解毒止痢、清熱利濕的功效；動物實驗研究表明，鳳尾草提取物具有突出的抗腹瀉作用，其機(jī)制可能與其中的黃酮類化合物發(fā)揮的抗炎作用相關(guān)[14]。PCD發(fā)病與腸道內(nèi)膽汁酸超過機(jī)體吸收能力相關(guān)，而鳳尾草在拮抗非進(jìn)食狀態(tài)下腸道內(nèi)多余的膽汁酸等方面具有積極作用[15]。

3.1.4 白芍-甘草 《素問·藏氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”。白芍性寒味酸，藥性柔和而可瀉肝木；甘草性平味甘，可緩和肝氣不舒之壅及泄瀉之急迫，且可平補(bǔ)脾土。邱健行教授認(rèn)為，濕熱瀉最易傷陰，泄瀉甚者可出現(xiàn)陰陽兩傷。白芍與甘草兩藥合用，酸甘化陰復(fù)其陰液，柔肝解痙，緩急止痛。對于病機(jī)偏于實的泄瀉患者，若陰液虧虛不顯，但舌下脈絡(luò)迂曲明顯者，則常以赤芍替代白芍，以增活血之力；若陰虧與瘀血并見，虛實偏重相當(dāng)者則赤芍與白芍同用，可用至15～25 g，取赤散白斂，赤瀉白補(bǔ)之義，使陰液充、瘀血化。

3.1.5 白術(shù)-防風(fēng) 白術(shù)性溫，味苦、甘，入脾胃二經(jīng)，可補(bǔ)脾益胃，燥濕和中，防寒涼傷中。防風(fēng)性微溫，味辛、甘，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，引藥入脾經(jīng)，可疏肝理脾。PCD 患者多表現(xiàn)為腹瀉前腹部脹痛不適，而無其他明顯不適癥狀。邱健行教授臨床發(fā)現(xiàn)，PCD 患者具有瀉必腹痛、瀉后腹痛即減的特點，根據(jù)“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”，合用防風(fēng)、白術(shù)，可彰顯肝脾同調(diào)、勝濕止瀉之功。邱健行教授認(rèn)為，治療腸瀉無常、腸鳴作響的患者，防風(fēng)可用至25 g；對于疾病后期，泄瀉緩而體弱者，酌加二藥用量以健脾固運。

3.1.6 延胡索-救必應(yīng) PCD 患者疼痛之成因有二，一為氣機(jī)郁滯，氣不行，血不暢，不通則痛；一為濕熱毒垢，病久入絡(luò)，疼痛乃作。邱健行教授喜用延胡索、救必應(yīng)治療胃腸疾病伴有疼痛者，常有立竿見影之功。延胡索性溫，味辛、苦，歸肝、脾經(jīng)，可活血、行氣、止痛，使氣行血活，通則不痛。救必應(yīng)性寒，味苦，歸肺、肝、大腸、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、利濕解毒、行氣止痛的功效，可令濕熱去且起行氣止痛之效。藥理研究表明，兩藥均具有鎮(zhèn)痛的效果[17-18]，延胡索更是被譽(yù)為中藥之“嗎啡”。二藥合用，一寒一溫，相得益彰，可增強(qiáng)清熱活血、行氣止痛之功。延胡索與救必應(yīng)的常用劑量為20 g。對腹痛明顯者，兩藥的用量可增至30 g，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；若脅部刺痛、腹痛、瘀血明顯者，可加川牛膝10～20 g 以增強(qiáng)活血之力，兼起利濕之功而實大便。

3.2 謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減 臨床中PCD的病因病機(jī)往往多變復(fù)雜，用藥宜謹(jǐn)守病機(jī)，靈活加減，不必拘泥。邱健行教授認(rèn)為，咽喉黏膜下血供豐富，咽喉部的表現(xiàn)可更早、更精準(zhǔn)地反映出臟腑病變，有助于指導(dǎo)臨床辨證，故提出“驗喉法”作為望診的延伸擴(kuò)展，輔助進(jìn)行辨證。若患者“張口伸絲”，即見唾液絲粘連于上下顎或舌齒之間，邱健行認(rèn)為此為熱證或濕熱證之表現(xiàn)。若見咽腭弓充血伴紅絲，提示里熱熾盛，瘀熱互結(jié)；若咽腭弓伴紅絲而四周黏膜淡白，為陽氣虧虛，虛陽上浮之表現(xiàn)；咽腭弓淡嫩而白，為虛證、寒證之表現(xiàn)。另外，還可查上腭黏膜，若紅腫者為肺、胃、腸熱盛之表現(xiàn)；蒼白增厚者，提示陽虛內(nèi)盛。此外，上腭黏膜黃疸出現(xiàn)的時間要早于皮膚及鞏膜，對黃疸患者的診斷具有積極意義。

治療PCD 患者肝郁氣滯甚者，常配伍素馨花、川楝子、郁金等以加強(qiáng)疏肝利膽、解郁安神之功；若癥見“張口伸絲”，瀉下臭穢，提示腸道濕熱明顯，宜加用火炭母、金銀花等以增強(qiáng)清腸祛濕止瀉之力。針對氣滯血瘀者，可酌加三七、丹參等以行血祛瘀。此二味藥藥性較平和，可起活血之效，又無傷陰之弊。針對濕邪較重，癥見困倦乏力，舌淡苔白膩，邊有齒痕者，則酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等以健脾益氣，淡滲利濕；久病脾虛體弱者，去白花蛇舌草、鳳尾草，酌加黃芪、太子參、陳皮等健運脾胃；夾有食滯者，酌加神曲、雞內(nèi)金、麥芽以消食行滯。

4 驗案舉隅

患者莫某，女，56 歲，2020 年 12 月 18 日初診。主訴：反復(fù)腹瀉伴下腹部墜脹疼痛6年余。患者6年前因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，糊狀便，時挾少量黏液，無膿血，每日4 ～6 次，伴腸鳴，下腹墜脹走竄疼痛，精神緊張時癥狀明顯。曾多處就診，服中西藥治療（具體用藥不詳），但效果不佳。就診時患者訴：解糊狀便，時挾少量黏液，無膿血，每日4 ～6 次，瀉后痛減，腸鳴，下腹墜脹走竄疼痛，多于精神緊張時明顯?；颊呙嫔l(fā)白，伴乏力，口干口苦，納尚可，眠一般，小便微黃。舌淡紅稍暗，薄微黃膩，脈弦細(xì)略數(shù)。門診查大便常規(guī)未見異常。外院行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果提示：直腸慢性炎癥（輕度）。西醫(yī)診斷：膽囊切除術(shù)后腹瀉；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為肝郁脾虛兼腸道濕熱。治以疏肝理脾，清腸祛濕。處方用藥如下：柴胡15 g，枳殼12 g，白花蛇舌草20 g，鳳尾草20 g，敗醬草30 g，防風(fēng)18 g，白術(shù)15 g，延胡索20 g，救必應(yīng)20 g，白芍15 g，烏賊骨20 g，陳皮10 g，甘草5 g。7 劑，每日1劑，用水煎煮兩次，每次煎取藥汁約150 mL，分別于早晚飯后溫服。并囑嚴(yán)格遵行飲食禁忌，戒辛辣、葷腥、油膩之品，宜放松心情，調(diào)暢情志。

2020年12月25日二診。患者自訴服藥后腹瀉止，大便成形，每2 d 1 次，腹痛、腸鳴較前減輕，余癥如前。處方用藥在初診方的基礎(chǔ)上去敗醬草，加茯苓18 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年1 月4 日三診?；颊咦栽V無腹瀉、腹痛，大便每2 d 1 次，余癥明顯緩解。處方用藥在二診方的基礎(chǔ)上去鳳尾草，加太子參15 g，續(xù)服半個月，諸癥治愈。后隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：此患者因切除膽囊術(shù)后，瘀血阻遏氣血運行，又因工作緊張，故令肝氣不疏，膽汁生成排泄受阻，消化時間延長，飲食水谷留于腸道，日久成濕濁、腸垢，郁于腸間而化熱，故見反復(fù)大便溏瀉、下腹疼痛無定處；肝氣乘脾，脾虛失健，水液運化功能失常，則腹瀉日久不愈。濕熱傷陰故見口干口苦，結(jié)合舌脈辨證為肝郁脾虛兼腸道濕熱，治療當(dāng)以疏肝理脾、清腸祛濕為主，佐以活血行氣止痛，后期再采用健脾養(yǎng)陰之法。處方用藥中，以柴胡、枳殼理氣疏郁；白花蛇舌草、鳳尾草、敗醬草3 味嶺南中草藥蕩滌腸道濕熱，使邪有出路；防風(fēng)、白術(shù)、陳皮理脾，增強(qiáng)疏肝之力；延胡索、救必應(yīng)行氣止痛兼活血，配合白芍、甘草2味以增強(qiáng)止痛之力；海螵蛸起收斂止瀉之功。治療期間強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理，不宜食辛辣、葷腥、油膩之品，這對于疾病痊愈乃重中之重。二診時患者腹瀉已止，可減輕清腸祛濕之力，加茯苓以健脾利濕，引濕熱從小便出。三診時各項癥狀明顯緩解，提示濕熱腸垢已去大半，故可再減祛邪之力，同時宜健脾養(yǎng)陰，健運損傷日久之脾氣，復(fù)久病耗損之陰液，從而鞏固療效。

5 小結(jié)

邱健行教授深諳嶺南地區(qū)的飲食與氣候特點，針對嶺南地區(qū)的膽囊切除術(shù)后腹瀉（PCD）患者，自擬疏肝清腸方治療，療效確切。認(rèn)為對PCD 患者，除中藥治療外，PCD 患者需注意飲食調(diào)護(hù)，宜飲食清淡，少食多餐，忌辛辣刺激，特別是需要嚴(yán)格控制高脂食品的攝入，脂肪類物質(zhì)在腸道堆積后可致滲透性腹瀉；保持健康的生活規(guī)律及良好的心境，積極鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，以有利于疾病的痊愈及防止復(fù)發(fā)。