馬夢情， 黃琦， 韓志毅， 胡銳， 呂敏玲， 孫新鋒， 張衛(wèi) （指導：周小舟）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）主要指除外酒精和其他明確的損肝害因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關。近10 年來，中國NAFLD 發(fā)病率在逐年遞增，預計2030 年NAFLD 的發(fā)病人數(shù)將達到3.148 億，占全國人口的22%[1]。NAFLD 是造成脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的重要原因，且NAFLD 相關性肝細胞癌發(fā)病率在不斷上升[2-3]。目前尚無治療NAFLD的特效藥，生活方式干預是治療NAFLD的首選策略，其次是藥物治療或者外科手術減肥，但效果不盡如人意。

中醫(yī)藥療法因其具有整體觀和辨證論治的特點，可為NAFLD 的治療提供新的思路與方法，具有較獨特的優(yōu)勢與前景。古代中醫(yī)并無NAFLD 這一病名。根據(jù)NAFLD 的臨床特征，可將其歸屬中醫(yī)學中的“肥氣”“肝癖”“脅痛”等范疇，其病因多與飲食結構改變、缺乏運動、常居潮濕環(huán)境等有關。2010 年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司將NAFLD的中醫(yī)病名確定為“肝癖”，統(tǒng)一規(guī)范其證候診斷及療效評價標準[4]，為規(guī)范該病的臨床診療及病案書寫提供了參考。目前中醫(yī)辨證論治NAFLD 多采用疏肝解郁、健脾祛濕、清熱化濕、活血化瘀等療法[5]。

周小舟主任醫(yī)師師承國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授，根據(jù)自己臨證多年的臨床經(jīng)驗并結合中醫(yī)經(jīng)典理論，基于中醫(yī)整體觀提出了肝脾同調(diào)結合形氣并治以治療NAFLD 的思路，應用于臨床，收效較顯著。周小舟認為，NAFLD 的病位在肝，從肝脾論治結合形氣同調(diào)治療NAFLD，不僅能解決體內(nèi)水濕積聚，更能調(diào)暢全身氣機，符合中醫(yī)整體觀念。脾主四肢肌肉，一身之形若見肥大，乃因有水濕，即為脾氣之濕。因于濕則需健脾祛濕兼以疏肝，因于食則宜調(diào)適飲食兼以運動以調(diào)形，此即為通過實脾達到調(diào)形。健脾可補氣兼以調(diào)氣，疏肝可暢氣，運動可調(diào)動一身之氣，此即為肝脾同治以調(diào)氣。健脾不僅能調(diào)形也能調(diào)氣，以健脾為本兼以疏肝，可達形氣同調(diào)之目的。故脂肪肝患者若想減脂，當以疏肝健脾祛濕之法，方能去除體內(nèi)膏濁之物[6]。以下探討周小舟主任醫(yī)師基于肝脾同調(diào)治療NAFLD的思路。

1 NAFLD 的病機以脾虛為本，郁、濕、瘀為標

NAFLD 患者以形體肥大，或形體不肥大但腹部呈“游泳圈狀”為特征，以腹脹、食欲不振、乏力倦怠、大便稀或黏膩等為主要癥狀，其病位在肝。肝主疏泄，肝氣不暢達，則氣機郁滯，氣郁日久則可致食、濕、火、痰、血之郁滯。六郁（氣、食、濕、火、痰、血之郁）以氣郁為本，而脾胃為后天之本及氣血生化之源，氣郁的產(chǎn)生歸根結底緣于脾虛，故在診治NAFLD 時應以“調(diào)暢氣機”為要，“顧護脾胃”為本[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》提及：“肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯”[8]，此肥氣病即因郁滯之氣聚于脅下而致。故以肝氣郁結為主證的脂肪肝患者的脅下脹痛感尤其明顯。

濕有外濕、內(nèi)濕之分，外濕者多與居住環(huán)境有關。宋朝王懷隱在《太平圣惠方》提出：“夫江東嶺南，土地卑濕，氣候不同……風濕之氣，易傷于人”[9]。嶺南地區(qū)因氣候濕熱，易襲于人而不自知也，潛藏于體內(nèi)，伺機而動。故在治療NAFLD 時，需因地因時制宜，可多選用健脾祛濕之藥[10]。內(nèi)濕則多因于土氣不足不能運化水濕而致。脾為太陰濕土，喜燥惡濕；濕為陰邪，易傷脾陽，若濕聚而脾失健運，清陽不升則濁陰不降，故積而為癖。從脾論治NAFLD 可達標本兼治，祛痰化濁[11-12]。氣郁、水濕、痰濁郁滯日久，則可致血瘀，故治療NAFLD 患者可酌加活血化瘀之藥以助消脂。

2 肝脾同調(diào)治療NAFLD

肝脾同調(diào)治療NAFLD 當以“調(diào)暢氣機”為要，“顧護脾胃”為本，以達“形氣同調(diào)”。

2.1 調(diào)暢氣機 木土生克相關?！巴恋媚径_”，“達，通也”[13]，“達”可引申為“疏導”“暢通”之義?！巴恋媚径_”提示：肝木暢達，可為脾調(diào)運體內(nèi)津液。“土得木而達”包含了“木克土”規(guī)律中相克與相乘兩種情況。生理狀態(tài)下，肝木之氣疏泄，中土得木氣暢達而運化如常[14]；《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制，制則生化”[15]，土氣過盛時，肝氣可制約土氣以維持其正常的生化，而不致發(fā)生“土壅木郁”。病理狀態(tài)下，邪之所湊，其氣必虛，在脾氣虛弱之時，肝氣疏泄失常可橫逆犯脾，致脾胃功能失常[14]，正如《素問·至真要大論》所論：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”[15]。周小舟主任醫(yī)師認為，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行對應角度，了解肝木與脾土在生理與病理狀態(tài)下的生克乘侮關系，方能知病之所生而治所病。在臨床治療過程中，可在健脾祛濕的同時酌加疏肝之品，如柴胡、香附、白芍等以疏肝養(yǎng)肝[16]。

木金具有“左升右降”的特性。周小舟主任醫(yī)師基于《素問·刺禁論》所論及的“肝生于左，肺藏于右”[15]，提出自己的見解：肝肺之左升右降與脾胃升降樞紐相互聯(lián)系，共同維持三焦氣化津行?！端貑枴分械淖蟾斡曳文搜愿畏沃硖匦?，而非解剖位置也。左升右降調(diào)節(jié)氣機升降的理論，適用于肺系疾病，亦可用于肝臟疾病[17]。肝氣在左，主升主動，肺氣在右，主降主殺，一升一降對全身臟腑氣機調(diào)暢起著重要作用，有如“龍虎回環(huán)”之勢；肝氣升則脾之清陽升，肺氣主降，肺氣降則胃之濁陰降，氣升而水下，此乃肝肺之龍虎回環(huán)與脾胃升降樞紐相持而衡[18]。脾居中屬土，主運化水谷，若氣機失暢則脾之清陽不升，濁陰亦不降，則水濕代謝失衡，出現(xiàn)頭昏乏力、體內(nèi)膏脂聚積等臨床表現(xiàn)[19]。周小舟主任醫(yī)師臨證時，若見患者伴氣短，則于遣方用藥時酌加陳皮、枳殼以暢肺金之氣；若見患者伴少氣懶言，酌加麥冬、黃芪，在升脾之清陽的同時可加補肺滋陰之品。并囑患者注意生活調(diào)適，適當進行鍛煉，加強肺主納氣司呼吸功能，以促進飲食消化吸收。酌加入肺經(jīng)之藥，可維持“龍虎回環(huán)”之勢，以調(diào)暢氣機，氣暢則津行。

2.2 實脾以治其本 藥食同調(diào)，塞源（調(diào)適飲食）可減脂。脂肪肝者多有飲食不節(jié)之處?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸吧瞎胖耍渲勒摺筹嬘泄?jié)，起居有常”[15]。當飲食不當時，食物本身也可成為一種“邪氣”，即所謂邪從口入。故在治療NAFLD 過程中，要塞源，即需調(diào)適飲食。周小舟主任醫(yī)師臨證時常再三叮囑患者：要改變飲食習慣，三餐各有側重，減少淀粉攝入，低糖、低脂、優(yōu)質蛋白飲食，深夜不可加餐；配合運動，以有氧運動為主，如快走、慢跑等；保證充足的休息，靜臥則血歸于肝，肝藏血則肝主疏泄的功能得以正常發(fā)揮。

實脾疏肝，化濁降脂。周小舟主任醫(yī)師基于《醫(yī)學衷中參西錄》所載的“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮”觀點，提出肝脾同調(diào)論治脂肪肝，其實脾之法當包括補氣調(diào)中及祛濕利水[20]。NAFLD 治療以健脾祛濕，疏肝暢氣為法，可采用香砂六君子湯加減。香砂六君子湯別名香砂和胃散，可用于氣虛腫滿、痰飲結聚、脾胃不和變生諸癥者。此方中的人參可調(diào)和沖和之氣，白術培健中土，茯苓利滲三焦，甘草調(diào)和五臟。諸氣得以調(diào)治，則能安病所而祛邪氣。陳皮可暢肺金之逆氣，半夏疏脾土之濕氣以除痰飲；再入木香以暢達三焦，諸藥聯(lián)用，其效益彰。氣機郁滯明顯者，可加柴胡、枳殼等以舒暢氣機；痰濕明顯者，可加芡實、白豆蔻、茵陳等以祛濕運脾；瘀滯明顯者，可用三七、丹參等以活血化瘀；若脾氣虛甚，可酌加黃芪、黨參等以補氣升清陽。

3 病案舉隅

患者鐘某，男，36歲，因“發(fā)現(xiàn)右脅隱痛1周余”于2020年10月24日初診?；颊咦栽V1周前因右脅肋部隱痛于我院門診就治。查肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）為52.7 U/L，谷草轉氨酶（AST）為73 U/L；上腹部核磁共振成像（MRI）結果示：脂肪肝?；颊呶催M行相關治療。刻下癥見：右脅部隱痛不適，乏力倦怠，無口干口苦，胃脘部滿脹，大便稀，小便黃，胃納一般，睡眠差，舌淡暗，苔白膩邊有齒痕，脈濡?；颊咂剿叵彩撤誓佒?，嗜食而少動。查體：體型偏胖，腹部尤為明顯，體質量指數(shù)（BMI）為25 kg/m2。

西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷：脅痛?。ǜ斡羝⑻?，濕邪內(nèi)蘊證）。治療當以疏肝健脾、行氣祛濕為法。方藥以香砂六君子湯加減：醋香附、陳皮、姜厚樸、雞內(nèi)金、佩蘭、梔子各10 g，山藥、黨參、丹參、荷葉、茯神各15 g，砂仁5 g（后下），薏苡仁30 g，炒白術20 g，焦山楂20 g，炙甘草5 g。共14 劑，每日1 劑，用水煎煮兩次，每次煎取藥汁約200 mL，分別于早晚飯后溫服。并叮囑患者調(diào)適飲食，少吃主食，晚飯后快走50 min，晚上8∶00后不可再進食。

2020 年11 月7 日二診?；颊咦允鲇颐{部隱痛減輕，乏力感較前明顯減輕，自覺身體較前輕松，睡眠可，大便已成形，體質量下降3 kg 左右。上方砂仁減至5 g；以凈山楂代替焦山楂，以茯苓代替茯神，用量不變；加入三七片10 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月23日三診?；颊咦栽V大便稀，小便黃明顯，乏力感不減，二診方中砂仁加至10 g，去三七片，加醋五味子5 g，茵陳30 g（后下）。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021年1月6日四診。患者自述已無右脅肋部不適，大便成形，偶有乏力感。查肝功能已恢復正常，體質量已減6 kg。之后患者規(guī)律復診，均按三診方藥加減服用，以鞏固療效。

按：患者因平素飲食不節(jié)，食傷脾胃而致脾氣虛；土虛則濕蘊，清陽不升，濁陰亦不降，同氣相求，濕邪與濁陰不循常道而出，蘊于體內(nèi)，則堆積為膏脂，發(fā)為非酒精性脂肪肝（NAFLD）?；颊咴谕獗憩F(xiàn)為形體較肥，因水濕不能正常循道而出、蘊于體內(nèi)所致。結合舌象與脈象，究其病機，病之本在脾，當以實脾為主，兼以疏肝為要，氣行則水行。并叮囑患者注意調(diào)適飲食并加強運動，中藥以“香砂六君子湯”為基礎方進行加減。單用山藥，久用失于黏膩，單用薏苡仁，久則失于滲淡，惟二者合用，健脾祛濕而久服無弊；荷葉與佩蘭聯(lián)用可利濕；雞內(nèi)金和焦山楂合用，消食健脾兼以祛濕，二者可化經(jīng)絡、三焦之積滯，并入血分可預防氣滯津停導致的瘀滯；用陳皮、姜川樸以理氣除滿。二診時患者酌加三七以化脂質久積之積滯；三診時因患者大便仍稀，濕氣仍在，故加用茵陳利濕，使得邪有出路。

周小舟主任醫(yī)師汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》等的中醫(yī)經(jīng)典理論，根據(jù)五行中木土在氣津運行中的環(huán)環(huán)相扣的關系，提出肝脾同調(diào)治療NAFLD 的基本思路；并基于中醫(yī)整體觀念提出了肝脾同調(diào)與形氣之間的關系，在臨證處方中擅長以形氣論治。肝脾同調(diào)治療NAFLD，不僅可緩解患者脅痛、乏力、納差、腹脹、大便稀或黏膩等臨床表現(xiàn)，且能夠調(diào)暢患者的氣津運行。通過調(diào)暢氣機、健運中土，從而達到化濁降脂的作用。本案例中，周小舟主任醫(yī)師用香砂六君子湯加減治療脂肪肝，并囑患者改變生活方式。經(jīng)一段時間的治療后，患者的臨床癥狀得到明顯改善，肝功能恢復至正常水平，提示在肝脾同調(diào)思路指導下的遣方用藥對NAFLD 患者具有正向調(diào)節(jié)作用，且安全性高，不良反應少，適合長期服用，符合NAFLD 患者需要長期服藥的用藥需求。