張家慧， 鐘彩玲， 胡學(xué)軍， 黃俊敏， 莫彥， 黃穗平 （指導(dǎo)：余紹源）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

有關(guān)痞滿的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》曰：“太陽之復(fù)：厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否（痞）滿”。痞者，痞塞不開也，是脾胃疾病的一種病癥，以自覺脹滿為首要感覺，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。西醫(yī)學(xué)中的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等疾病以脘腹悶滿為主癥者，均可歸為中醫(yī)的“痞滿”范疇。痞滿的基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不暢，除自覺悶塞、郁滿的表現(xiàn)外，細(xì)究其中亦有上頂、下墜、急迫、竄逆、飽脹等細(xì)微差異，故治療不能獨(dú)限于行氣消導(dǎo)。

余紹源教授為廣東省名中醫(yī)，第三批、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。余紹源教授專注于脾胃病診治50 余載，對脾胃病的中醫(yī)辨治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。余紹源教授認(rèn)為，痞滿的治療應(yīng)以中氣沖和、清升濁降為目的，治療可采用調(diào)氣復(fù)運(yùn)兼燥濕、化痰、活血等綜合療法?，F(xiàn)將其診治痞滿的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痞滿的病因病機(jī)

脾和胃同居中焦，共司飲食水谷的消化、吸收與精微輸布。脾為陰臟，藏而不瀉，其性主升而上輸水谷精微；胃為陽腑，瀉而不藏，其性主降，水谷之氣得以下行。正如清代的黃元御在其《四圣心源》[1]中所言：“陰生于上，胃以純陽而含陰氣，有陰則降，濁陰下降，是以清虛而善容納。陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”。因脾胃位居人體中正之位，不偏不倚，非陰非陽，其氣機(jī)升降即為陰陽之交，是謂中氣。清代醫(yī)家吳達(dá)的《醫(yī)學(xué)求是》[2]云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”。故痞滿的根本病機(jī)為中氣失和、清濁升降失調(diào)，從而致清陽不能敷布，糟粕毒濁無法排除。不同于癥瘕積聚，痞滿是患者的自我感覺，病者若不訴，醫(yī)家通常難以察覺。痞滿的具體病機(jī)可表現(xiàn)為“氣機(jī)阻塞，升降失調(diào)”“中氣逆亂，升降反作”“脾胃虛弱，升降不及”。

1.1 氣機(jī)阻塞，升降失調(diào) 中焦氣機(jī)阻滯，清濁不分是痞滿最常見的病機(jī)表現(xiàn)。金代劉完素的《素問病機(jī)氣宜保命集》記載：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞。”氣機(jī)阻滯之痞滿因所涉及的臟腑不同，又有氣滯、氣郁之別。氣滯者，多由飲食失調(diào)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)或感受外邪引起胃、腸、膽道氣機(jī)阻滯而病痞滿，患者常表現(xiàn)為脘腹脹悶、痞滿不適、納呆、噯氣頻繁、腸鳴矢氣、大便不暢等。若氣滯濕阻，則患者兼見疲乏嗜睡，身體困重，舌胖，苔白膩，脈濡緩。而氣郁痞滿，病不只在脾胃中氣，肝木難辭其咎，屬木不疏土?！墩f文解字》云：“郁，木叢生也?！笨梢姡舻谋疽庥胁菽久苤?，后又表示心中苦悶憂愁之意。古醫(yī)籍所言“氣郁”，乃肝氣郁結(jié)。清代醫(yī)家陳士鐸的《石室秘錄》言：“夫郁證未有不傷肝者也”。肝之疏泄有助脾之健運(yùn)，促進(jìn)胃腸化食的功能。當(dāng)情志不舒，精神抑郁時(shí)，肝乘脾土而中氣不運(yùn)，痞滿由此而生，其痞悶程度隨情緒變化增減，同時(shí)伴見不思飲食，喜嘆息，或噯氣頻作，大便失常，女子月經(jīng)不行，脈弦等。

1.2 中氣逆亂，升降反作 脾胃氣機(jī)升降反作所致之痞滿包含胃之濁氣當(dāng)通降而反上逆，脾之清陽應(yīng)升舉而反下陷，或氣運(yùn)逆亂，走竄不定。氣逆痞滿者，苦于胃脘脹滿有氣上頂感，甚則向上頂脹至喉嚨，如有物梗阻，吞咽困難，常伴有呃逆、噯氣、惡心嘔吐。明代張景岳的《景岳全書》[3]曰：“胃氣有余，噫而吞酸，食卒不下，氣填于膈上也?！贝祟惼M臨床常見于食道炎、慢性胃炎、食管賁門失弛緩癥、幽門梗阻等。氣陷者，多因飲食勞倦，或久病損脾，脾虛氣陷，升提失司所致，表現(xiàn)為脘腹墜脹，食入益甚，神疲乏力，或便意頻數(shù)，肛門墜重，甚則脫肛，可見于胃下垂、上消化道出血后。氣亂痞滿者，脘腹部脹滿或頂迫，上竄下走，或左或右，病有所苦，而無定處，常因寒熱不調(diào)或蛔厥所致。

1.3 脾胃虛弱，升降不及 脾胃旺盛，中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位；脾胃虛衰，中氣亦虛，升降窒塞，則痞滿由生，正如黃元御在其《四圣心源》[1]中所論：“中氣虛衰，則升降窒”。關(guān)于虛痞的表現(xiàn)，張景岳[3]的論述最為精確：“問其胸腹脹痞，則曰亦覺有些，而又曰不甚脹。蓋本非脹也，止因不欲食而自疑為脹耳。察其脈則緩弱無神，或弦多胃少，察其形則色平氣怯，是皆脾虛不運(yùn)而痞塞不開也。”虛痞有氣虛與氣虛寒之分。多種原因可致氣虛，此類患者表現(xiàn)為脘腹痞悶，似脹非脹，飲食稍多或不慎則加劇，舌淡，脈虛無力；氣虛寒者，脾陽虛衰無以溫煦升提，氣機(jī)凝阻不行，或行而遲緩，臨證表現(xiàn)為脘腹脹滿并覺發(fā)冷，喜溫喜按，得噯氣或矢氣則脹滿減，或口淡，睡時(shí)流涎，大便秘結(jié)難下。

2 痞滿的治則與治法

基于痞滿的病機(jī)，余紹源教授認(rèn)為辨治應(yīng)察其所因而治之，視其所有而調(diào)節(jié)之，若單純給予理氣藥，無異于盲人摸象，如《丹溪心法》[4]曰：“世人苦于痞塞，喜行利藥，以求其速效，暫時(shí)快通，痞若再作，益以滋甚?！睂τ谄M的辨證，需分清氣運(yùn)偏向及寒熱虛實(shí)，補(bǔ)其不足以助升運(yùn)和降逆，糾其反作以舉陷降逆，靈活運(yùn)用行氣解郁、平調(diào)寒熱等法，兼辨是否夾雜食滯、痰濕、血瘀。具體治法如下：

2.1 調(diào)理升降以復(fù)氣機(jī)順行 中焦氣機(jī)阻滯所致的痞滿，治宜消導(dǎo)，余紹源教授常用木香、砂仁、厚樸、枳實(shí)、紫蘇梗等中藥理氣，取其善入脾、胃經(jīng)，藥達(dá)病所，以復(fù)運(yùn)如常。木香、砂仁芳香氣烈而味厚，能通行三焦氣分；厚樸與枳殼均可破結(jié)實(shí)、消脹滿，凡脾胃樞機(jī)不利而見氣滯不舒、脘腹脹滿者，皆可運(yùn)用。厚樸下氣除滿，兼能燥濕；枳實(shí)為破氣除痞要藥，兼能化痰，故其作用力較強(qiáng)。《湯液本草》曰：“非枳實(shí)不能除痞”。痞滿甚者，易兼見大便秘結(jié)不通，治療應(yīng)注重通腑行氣，予大黃10 g 同煎，微利之，并可酌用檳榔以增強(qiáng)行氣之力。

氣郁所致之痞滿，因木不疏土者，以治肝為先，方用柴胡疏肝散、越鞠丸，用藥酌選能解肝經(jīng)郁滯的佛手、延胡索、香附、川楝子。肝失條達(dá)，氣郁化火者，必合用金鈴子散。肝郁脾虛、氣滯明顯的患者常表現(xiàn)為情志不舒，餐后脹感明顯，堵悶加重，處方常以柴芍六君子湯健脾平肝。

氣滯之證，病因各異，兼夾之邪亦不相同，故臨床應(yīng)用理氣藥時(shí)宜作適當(dāng)?shù)呐湮?。若痞滿兼噯腐吞酸、惡食嘔吐，宜加神曲、稻芽、麥芽、布渣葉消食化積。布渣葉作為廣東地區(qū)的常用涼茶原料藥之一，尤其適用于暑熱、濕濁、痰阻與食積夾雜者。此外，余紹源教授還常采用烏梅治療胃酸分泌不足造成的消化不良，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)烏梅開胃生津的作用不能適用于氣滯、食滯嚴(yán)重及胃酸過多的患者，以防閉門留寇，加重病情。若濕濁困阻，于行氣藥中可合用平胃散或二陳湯；若舌苔白膩，脈沉弦，屬痰氣互結(jié)，患者表現(xiàn)為腹部作脹，有氣攻沖，大便秘結(jié)，得矢氣則舒，以半夏厚樸湯立意，予半夏、茯苓、白豆蔻降逆消痰，厚樸、紫蘇梗解痰結(jié)、降胃氣，諸藥合用以達(dá)郁散氣行而化凝結(jié)之功。

2.2 補(bǔ)其不足以助升運(yùn)和降 虛痞不開者，當(dāng)專扶脾氣。余紹源教授認(rèn)為，脾胃虛弱之痞滿者，絕非純虛證，以虛實(shí)夾雜者多見，不能盲目壅補(bǔ)，加重氣機(jī)阻塞，或妄用行氣消導(dǎo)，更加消耗中氣。治療少用厚樸、枳實(shí)，以其有破氣耗氣之嫌，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)并用，選香砂六君丸、異功散之類以消補(bǔ)兼施。氣虛兼胃陰不足者，癥見腹?jié)M灼熱、口干、舌偏紅少苔，可在健脾行氣的基礎(chǔ)上，加沙參、麥冬以益陰清熱。沙參甘淡而寒，麥冬甘味苦寒，二者同入肺胃經(jīng)，配伍使用既不滋膩又不過于苦寒而傷中陽，益陰清熱作用較佳。

脾胃虛者，多兼寒證。張景岳[3]言：“蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權(quán)，故多痞滿，此即寒生于中也”。脾胃虛寒之痞滿常用干姜、枳實(shí)、烏藥、茴香等溫中祛寒，方選枳實(shí)理中丸、良附丸。少腹及小腹脹滿疼痛因肝腎虛寒者，虛則下焦不化，邪滯得以居之，宜用暖肝煎以溫經(jīng)散寒止痛。

臨床亦有部分患者苦于脘腹痞滿，但無明顯喜溫喜按、畏寒怕冷的表現(xiàn)，但若見口淡、睡時(shí)流涎、舌淡白、齒痕明顯，同樣可辨為中虛臟寒。余紹源教授認(rèn)為，流涎一癥尤需重視。脾在液為涎，在排除痰濁、中風(fēng)及脾胃積熱等癥所致的津液外溢后，應(yīng)重視面白神怯、腹脹便溏等脾虛佐證?！吨T病源候論》[5]認(rèn)為：“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也”。針對中虛臟寒所致的痞滿，治宜益氣健脾、溫中攝涎，予枳實(shí)理中丸或附桂理中丸溫健中陽，執(zhí)中而治本，方能效專力宏。

2.3 糾其反作以舉陷降逆 余紹源教授認(rèn)為，氣逆痞滿常表現(xiàn)為胸膈痞滿，頂脹至喉，治以降氣鎮(zhèn)逆，常選用旋覆代赭湯、五磨飲子，代表藥物有旋復(fù)花、代赭石、枳實(shí)、厚樸、檳榔、烏藥等。其中旋覆花咸溫，功善降氣消痰飲；代赭石味苦寒，能鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，但用量10 g 即可，量少是令其鎮(zhèn)逆于中焦，而不至偏走下焦；烏藥氣雄而性溫，用于脹滿患者能降氣，用于氣阻患者能消阻，用于腹痛患者能止痛。《本草求真》[6]言烏藥：“凡一切病之屬于氣逆，面見胸腹不快者，皆宜用此?！?/p>

氣陷痞滿，當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等益氣升提。用藥欲使脾氣升，其中黃芪用量宜大。余紹源教授強(qiáng)調(diào)，中氣下陷是脾氣虛的一種類似證，辨治上應(yīng)與氣虛痞滿鑒別。悉知脘腹墜脹、腹瀉便溏為中氣下陷的特點(diǎn)，但鮮少醫(yī)者注意到部分氣陷不典型者可表現(xiàn)為食后或久立時(shí)痞滿加重，平臥時(shí)癥狀有所減輕，或飽餐后脹滿以臍周為主。若視作氣虛痞滿而治之，一味投以益氣健脾之品，則易致癥狀反復(fù)，療效不顯著。此時(shí)應(yīng)在培補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上加用升提舉陷、引動(dòng)脾氣上升之品，如黃芪、柴胡、升麻等。

2.4 平治寒熱，重在調(diào)氣 朱丹溪曰：“氣有余便是火”。中焦氣機(jī)不暢易郁而化熱。若見心煩口臭、口干苦甚，余紹源教授常以姜竹茹、蒲公英、白花蛇舌草、五爪龍等輕清其熱，且無傷中之嫌；兼見泛吐酸水、嘈雜似饑可辨證加用左金丸或?yàn)踟惿?。若痞滿嘔惡，舌苔黃膩，脈弦滑，常以黃連溫膽湯；氣逆動(dòng)火，痞滿并見胸脅脹滿疼痛，化肝煎最宜；若見脅腹脹痛、神疲食少等肝郁脾虛的表現(xiàn)，可予丹梔逍遙散加減治療。

脾喜溫胃喜涼，脾病多寒，胃病多熱。臨床上部分痞滿患者的病程較長，病機(jī)復(fù)雜，加上患者體質(zhì)、飲食、起居、治療用藥不當(dāng)?shù)仍颍沙尸F(xiàn)寒熱錯(cuò)雜諸癥。余紹源教授認(rèn)為，舌淡、苔黃膩為中氣虛弱、寒熱互結(jié)之痞癥的辨證關(guān)鍵。清代傅松元的《舌苔統(tǒng)志·淡白舌》曰：“其舌色之淡者，中藏虛也”。苔黃膩提示濕熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱，見此舌象必用半夏瀉心湯以辛開苦降，散結(jié)消痞。若氣運(yùn)逆亂，脹滿走竄無定處，余紹源教授喜用烏梅丸化裁，方中的肉桂、附子、干姜溫運(yùn)中陽，烏梅、白芍與黃芩、黃連相伍酸苦瀉熱，寒熱并用，共奏調(diào)氣平亂之功，可取得良好療效。

2.5 氣血雙行以截?cái)嗖?《景岳全書》[3]云：“痞滿之病，人皆知?dú)獠贿\(yùn)也，獨(dú)東垣以血病言之，謂下多則亡陰而損血，此前人之未論也。世之用氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也?！庇嘟B源教授認(rèn)為，痞滿若見于功能性疾病者易于治療，見于器質(zhì)性疾病者常纏綿、反復(fù)、輕重交替發(fā)作而難愈。一般情況下，痞滿患者的預(yù)后較好，雖長期反復(fù)而未構(gòu)成健康威脅。但應(yīng)警惕頑固、進(jìn)展性的痞滿，因?yàn)檫@類痞滿多為消化道腫瘤的前驅(qū)癥狀[7]。同樣，消化道癌前病變在微觀辨證上也屬于久病入絡(luò)，如慢性萎縮性胃炎乃脾胃久病，因氣虛濕阻導(dǎo)致胃腑失養(yǎng)而胃絡(luò)枯萎、瘀虛并見。

洞察病情走向，及時(shí)予以氣血雙行之品，先發(fā)制敵以截?cái)嗖?，余紹源教授喜用三七末、川芎、延胡索。三七末祛瘀生新而不傷正，川芎、延胡索行氣散瘀兼止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]表明，延胡索具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、抑制胃液分泌、治療消化道潰瘍及抗腫瘤等作用。

3 病案舉例

患者朱某，女，47 歲，2021 年 10 月 19 日初診。主訴：上腹部脹滿20 余日。患者就診時(shí)癥見：上腹部脹滿，伴胸骨后燒灼感，噯氣反酸，飲水稍多時(shí)自覺胃中水上涌感，口干欲飲，口苦，納差；大便2 ～3 日一行，量少質(zhì)黏，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?；颊呒韧幸钟舭Y病史，維持口服抗抑郁藥治療。輔助檢查：胃鏡檢查結(jié)果提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；13 碳呼氣試驗(yàn)結(jié)果提示：幽門螺桿菌（+）；腸鏡檢查結(jié)果提示：腸黏膜未見異常。 西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴糜爛，幽門螺旋桿菌感染；中醫(yī)診斷：痞滿（氣機(jī)郁滯，肝胃郁熱證）。中藥治療以疏肝解郁、瀉熱和胃為法，方擬金鈴子散、左金丸合烏貝散加減治療。處方用藥如下：金鈴子10 g，延胡索15 g，郁金10 g，佛手10 g，黃連10 g，吳茱萸1 g，竹茹10 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，廣木香10 g（后下）。7 劑，每日1 劑，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021年10月29日二診。患者自訴上腹脹滿緩解，但仍有反復(fù)，以餐后明顯，偶有反酸，胃納一般，大便不成形，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。處方在一診方基礎(chǔ)上去黃連、吳茱萸，加枳實(shí)10 g、厚樸10 g、紫蘇梗10 g。處方14劑，煎服法同前。

2021 年12 月9 日三診?；颊咦栽V已無腹脹，偶有噯氣反酸，胃納可，大便爛，每天1次，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。辨證為脾虛氣滯，予香砂六君丸加減。西藥口服采用艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，qd，7 d）。中藥用藥如下：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，砂仁5 g（后下），木香10 g（后下），香附10 g，干姜10 g，芡實(shí)15 g，蓮子15 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g。處方14劑，煎服法同前。2周后電話隨訪，患者自訴諸癥消失，少有復(fù)發(fā)。

按：患者有抑郁癥病史，情緒不調(diào)，起病以肝失疏泄、氣機(jī)郁滯為先，木不疏土，氣機(jī)郁而化熱則見脘腹痞滿灼熱，口苦口干；噯氣、反酸乃是胃氣上逆所致。故以金鈴子散、左金丸合烏貝散為基本方加減，酌加郁金、佛手、竹茹、蒲公英以增強(qiáng)行氣清熱之力。二診時(shí)患者癥狀緩解，考慮患者此前訴納差、胃中水上涌感，乃脾胃虛弱為本，肝胃郁熱為標(biāo)，首診時(shí)根據(jù)急者治其標(biāo)的治則，用了黃連。黃連苦寒，當(dāng)中病即止，故去左金丸（黃連、吳茱萸），加用行氣除滿之品，如枳實(shí)、厚樸、紫蘇梗。三診時(shí)，患者胃脘脹滿消失，偶有泛酸，大便偏爛，予西藥質(zhì)子泵抑制劑抑酸，中藥湯劑改用香砂六君丸加減，配伍香附疏肝行氣，配伍干姜、芡實(shí)、蓮子、稻芽、麥芽溫中健脾消食滯，緩治其本。諸藥合用，切中病機(jī)，繼服2周，諸癥消失，少有復(fù)發(fā)。