范浩浩 董宏利

2012～2015年，中國成年人口(≥18歲)患有高血壓的人數(shù)達2.445億，約有4.353億處于高血壓前期[1]。《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，高血壓在75歲以上的老年人中患病率為59.8%，是誘發(fā)多種心腦血管疾病的重要危險因素，嚴重威脅老年人的生命健康[2]。目前，西醫(yī)對高血壓的治療主要以藥物干預(yù)為主，對血壓的控制具有一定療效，但長期的藥物治療也產(chǎn)生了一系列的問題，如藥物依賴性、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等。近年來隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)在治療老年高血壓方面不斷取得新的突破，在改善病人臨床癥狀、控制血壓、防治并發(fā)癥等方面具有明顯療效，已越來越受到人們的關(guān)注。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療老年高血壓的研究綜述如下。

1 老年高血壓的中醫(yī)病因病機

祖國醫(yī)學(xué)并無高血壓的相關(guān)病名記載，但根據(jù)其發(fā)病特點、臨床癥狀、病程轉(zhuǎn)歸，可將其歸屬于“眩暈”“頭風(fēng)”“頭痛”“肝陽”“厥證”“嘔吐”等范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[3]。《素問·舉痛論》載：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉。《素問·五臟生成》言：“多食咸，則脈凝泣而變色”[4]?！鹅`樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。國醫(yī)大師任繼學(xué)[5]認為眩暈病因乃“一者男之天壬內(nèi)育此病之根，二者女之天癸內(nèi)孕此病之基，兩者居一即為先天成病之源”。《靈樞》中記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。” 而“氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源”?！毒霸廊珪ぱ灐酚盅裕骸霸≈捎袣馓撜?，乃清氣不能上升，或亡陽而致，當(dāng)升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當(dāng)益陰補血，此皆不足之證也?！币陨险f明了高血壓的病因主要與情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、先天不足、氣血虧虛有關(guān)。關(guān)于其病機，老年高血壓病人臨床多虛實夾雜，病位涉及到心、肝、脾、胃、腎，病機較為復(fù)雜，但歸納起來主要與風(fēng)、火、痰、瘀、虛有關(guān)。

1.1 風(fēng) “風(fēng)”在中醫(yī)學(xué)有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之別。臨床中高血壓病人多與內(nèi)風(fēng)有關(guān)。早在《內(nèi)經(jīng)》中就指出“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”?！杜R證指南醫(yī)案》中記載：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌撲之虞?！闭f明了內(nèi)風(fēng)與肝密切相關(guān)。肝氣主升、主動、主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝之功能正常，則氣血暢達，血壓穩(wěn)定。若長期情志不疏，抑郁惱怒，致使肝氣郁結(jié)，久之郁而化火，火性上炎，肝陽偏亢，擾亂清竅，則發(fā)為眩暈。老年病人年高體弱，臟腑功能衰退，氣血生化乏源，肝藏血、腎藏精功能亦下降。肝與腎的關(guān)系密切，中醫(yī)有“肝腎同源(乙癸同源)”之說，腎又為肝之母，肝與腎在生理上常相互制約，協(xié)調(diào)平衡；病理上，母病及子、子病及母，若腎陰(精)不足，則肝血無以滋養(yǎng)，陰不制陽，肝陽偏亢；同時若肝血不足，則腎陰(精)亦不足，相火無以制約，亢擾清竅則會引起頭暈頭痛。

1.2 火 主要指肝火。中醫(yī)自古以來都有“天人合一”的觀念，人與自然界相輔相成。自工業(yè)化以來，二氧化碳等溫室氣體釋放增加，全球氣溫上升。而自然環(huán)境中熱量的增加勢必會影響到人類這一微小群體，導(dǎo)致火熱之邪侵襲人體的概率增加。這與當(dāng)代人火熱病的多發(fā)密切相關(guān)。同時由于當(dāng)今時代生活節(jié)奏加快，工作壓力增加，導(dǎo)致人們長期處于焦慮、抑郁情緒之中，中醫(yī)有“五志過極化火”之說，各種情緒疏泄不及均可導(dǎo)致肝火內(nèi)生[6]。此外，辛辣煙酒之品亦為辛熱之物，過食可致火從內(nèi)生。壯年之時，機體正氣尚盛，疾病表現(xiàn)不顯著，待年邁之后，諸證盡顯。

1.3 痰 《丹溪心法》載：“無痰不作眩”?！妒備洝わL(fēng)頭旋》言：“風(fēng)頭旋者，……又有胸膈之上，痰水結(jié)聚；復(fù)犯大寒，陰氣逆上，風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，亦令頭旋。”皆論述了痰飲與眩暈的關(guān)系[7]。中醫(yī)將痰分為有形之痰和無形之痰，有形之痰乃視之可見、聞之有聲的痰液；無形之痰指只見其征象，不見其形質(zhì)的痰病，如眩暈、癲狂等。臨床中高血壓的發(fā)病多與無形之痰有關(guān)。痰飲形成之后，作為病理產(chǎn)物可隨氣流竄至全身，外致肌膚經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達五臟六腑，若上蒙清竅，則擾亂心神，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦??！栋Y因脈治·內(nèi)傷眩暈》中記載：“痰飲眩暈之因，飲食不潔，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停留中脘，有火者則鍛煉成痰，無火者則凝結(jié)為飲，中州積聚，清明之氣，窒塞不伸，而為惡心、眩暈之證也?！痹敿氄撌隽孙嬍巢还?jié)會傷及脾胃，致使水谷不化，聚濕生痰，痰濕中阻，從而引發(fā)眩暈[8]。

1.4 瘀 瘀血阻絡(luò)與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，是高血壓的主要病機[9]?！吨敝阜健费裕骸梆鰷恍校阅苎??！薄夺t(yī)宗金鑒》又言：“瘀血停滯……神迷眩遠”[10]?！堆C論·瘀血》中指出：“瘀血攻心，而作心中痛、頭暈，甚則神識不清”，皆說明了瘀血阻滯可導(dǎo)致眩暈。中醫(yī)認為“頭為諸陽之會”“腦為髓海”，腦髓功能的正常發(fā)揮依賴于全身氣血精液的充養(yǎng)。若有形之瘀血阻于腦竅脈絡(luò)，則氣行無力、血流不暢，營養(yǎng)物質(zhì)不能上達腦竅，腦失所養(yǎng)，發(fā)生眩暈；同時氣血不暢，不通則痛，產(chǎn)生頭痛。臨床上瘀證主要由痰、寒、虛所致，而無論何種原因的瘀證，均會導(dǎo)致氣血瘀阻，不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)腦髓，終致頭暈?zāi)垦！?/p>

1.5 虛 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“上虛則?！钡挠涊d?！毒霸廊珪分刑岬剑骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，論述了無虛不作眩的理論。老年人脾胃虛弱，氣血生化不足，或久病耗傷氣血，導(dǎo)致氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)。因此，氣血虧虛皆會出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥。除此之外，老年人腎氣不足，腎精漸竭，腎陰腎陽皆虛。腎陰不足，則水不涵木繼而引起肝陽亢盛，出現(xiàn)因陰虛陽亢所致的面紅目赤、頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾等癥；景岳又云：“痰之本，水也，源于腎”[11]。若腎陽不足，則蒸騰氣化作用減弱，久之水泛為痰，痰濁上蒙，發(fā)為眩暈也。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 善治病者，一人一方，千人千方。中醫(yī)的辨證論治可根據(jù)病人的個體差異和疾病的不同階段因人、因病選方。老年高血壓病人多虛實夾雜，病位主要與心、肝、脾、胃、腎有關(guān)，根據(jù)歷代醫(yī)家的診治規(guī)律、經(jīng)驗總結(jié)，可將其大致歸為以下幾種類型：肝陽上亢型、痰濁上蒙型、瘀血阻絡(luò)型、氣血虧虛型和腎精不足型。

李長月[12]收集了70例老年難治性高血壓病人并隨機分為中藥(治療)組和西藥(對照)組各35例，治療組分為肝陽偏亢型、痰濁內(nèi)阻型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型，分別運用平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，健脾化痰、降逆止嘔，滋陰補肝、養(yǎng)腎益陰和陰陽并補法治療；對照組選用卡托普利片常規(guī)治療。結(jié)果顯示：治療組有效率為94.29%，對照組有效率為74.29%,治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組血壓均較治療前下降，但治療組較對照組下降更明顯。袁先春等[13]將74例老年高血壓病人根據(jù)病人意愿分為2組，對照組予西藥鹽酸貝那普利片治療，辨證組分為痰濕壅盛型、肝火亢盛型、陰虛陽亢型，分別予半夏白術(shù)天麻湯、龍膽瀉肝湯和天麻鉤藤飲治療。結(jié)果對照組總有效率為86.49%，治療組為97.3%，表明中醫(yī)辨證治療老年高血壓優(yōu)勢明顯。鄭潔[14]將156例老年高血壓病人隨機分為2組，試驗組予陰陽平衡理論辨證為瘀血痰阻證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證，治以活血化瘀、祛痰開竅，平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎，滋陰補陽；對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果試驗組總有效率高出對照組16.67%，試驗組發(fā)生不良反應(yīng)3例，對照組11例。說明中醫(yī)辨證論治老年高血壓療效好，不良反應(yīng)小，值得推廣。

2.2 單味中藥及提取物 近年來，隨著對中藥研究的不斷深入，中藥及其成分治療高血壓的作用機制取得了快速進展，已有越來越多的單味中藥和(或)提取物被用于高血壓的防治。李彥榮等[15]認為老年高血壓病人體內(nèi)氧自由基生成增加和(或)代謝能力降低，機體氧化和抗氧化水平失衡，血管舒縮功能下降。野菊花具有清熱解毒、瀉火平肝、保護心血管系統(tǒng)、提高免疫力的作用，對高血壓的治療具有良好效果。同時其提取物黃酮類、半萜烯類、綠油酸等具有抗氧化應(yīng)激、保護主動脈的作用，可以更好地發(fā)揮降壓作用。溫愛明[16]將60例中老年缺血性腦血管病合并高血壓病人隨機分為2組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，試驗組在其基礎(chǔ)上加用銀杏葉提取物聯(lián)合天麻鉤藤飲治療，結(jié)果顯示治療后試驗組收縮壓、舒張壓均低于對照組(P<0.01),試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.66%)低于對照組(30.00%)。銀杏葉提取物中的有效成分黃酮苷具有抗炎、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量、減少神經(jīng)損害等作用，可能是其參與調(diào)控血壓的機制。高文君等[17]運用天麻素聯(lián)合施慧達治療35例老年高血壓眩暈病人，結(jié)果顯示，相較于單用施慧達的對照組，治療組總有效率提高了20%，血壓明顯下降。張建江等[18]將60例老年高血壓病人隨機分為對照組和觀察組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組加用葛根素，結(jié)果顯示觀察組總有效率較對照組明顯增高(96.67% 比73.33%，P<0.05)。葛根素具有擴張血管、抗氧化、改善微循環(huán)、保護心腦細胞的作用，在臨床上不僅可以降低病人血壓，還可以改善病人臨床癥狀，具有較高的應(yīng)用價值[19]。

2.3 經(jīng)方加減治療 中醫(yī)經(jīng)方是由歷代名醫(yī)大家創(chuàng)立的，具有悠久的歷史，臨床療效安全可靠，是被中醫(yī)學(xué)者廣泛認可并推崇的經(jīng)典方劑，目前在老年高血壓疾病的防治中療效顯著。張曉羽等[20]研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯加味聯(lián)合西藥治療老年高血壓病人不僅可以降低血壓，而且對高血壓伴隨的焦慮癥狀改善明顯。季學(xué)綱等[21]運用經(jīng)方歸脾湯加減治療老年高血壓合并抑郁癥病人發(fā)現(xiàn)，相較于西藥對照組，經(jīng)方對病人血壓下降和抑郁癥狀改善更明顯，更能提高病人的生活質(zhì)量。張金葉等[22]將70例老年高血壓病人隨機分為試驗組和西藥對照組，試驗組在西藥對照組的基礎(chǔ)上加用經(jīng)方建瓴湯，連續(xù)治療2個療程后發(fā)現(xiàn)西藥試驗組病人血壓幾乎降至正常水平，且頭痛、眩暈等癥狀較對照組緩解更明顯。王夢楠等[23]研究六味地黃丸佐治陰虛陽亢證伴早期腎損害的老年高血壓病人，發(fā)現(xiàn)加用六味地黃丸組療效優(yōu)于瑞舒伐他汀鈣片聯(lián)合阿司匹林腸溶片組，且病人血清β2微球蛋白(β2-MG)、微量白蛋白(mALB)、胱抑素C(Cys-C)、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平下降更顯著，能夠在降低病人血壓的同時有效保護病人腎功能。陳會君等[24]對半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合降壓藥治療高血壓進行了Meta分析，結(jié)果顯示在常規(guī)藥物上加用經(jīng)方半夏白術(shù)天麻湯對于高血壓病人的治療效果更明顯，且不良反應(yīng)少、安全系數(shù)更高。徐佳等[25]將184例老年高血壓病人隨機分為2組，觀察組以經(jīng)方天麻鉤藤飲加減，對照組給予非洛地平緩釋片，連續(xù)治療1個月，結(jié)果觀察組血壓下降較對照組更明顯(P<0.05)；同時觀察組中醫(yī)證候積分量表評分、血清一氧化氮(NO)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平改善明顯優(yōu)于對照組，表明經(jīng)方對于高血壓的防治療效顯著，具有較高的臨床推廣價值。

2.4 自擬方 自擬方是歷代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)自身多年臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，對經(jīng)方完善優(yōu)化，且已通過臨床療效證明的，能夠體現(xiàn)自身學(xué)術(shù)思想的經(jīng)驗方。華釗穎等[26]自擬降壓解郁湯(熟地黃20 g，炒山藥、鹿角膠、枸杞、柴胡、山茱萸肉、川牛膝、龜板、菟絲子、酸棗仁、干姜、人參各10 g，阿膠、雞子黃各15 g)治療60例老年高血壓伴失眠病人，結(jié)果表明，自擬降壓解郁湯治療高血壓的有效率提高了18.33%，且病人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及中醫(yī)證候積分量表評分均較對照組明顯下降。張貽新等[27]將132例老年高血壓病人隨機分為2組，對照組采用貝那普利片，觀察組加用自擬理氣化痰通脈湯(半夏、瓜蔞、浙貝母、膽南星、遠志、陳皮各10 g，薤白、茯苓各15 g，桂枝 6 g，萊菔子15 g)，結(jié)果觀察組總有效率為93.94%，對照組為81.82%，同時觀察組病人心率、心肌營養(yǎng)素-1(CT-1)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等心功能指標改善更明顯。莊乾雷[28]運用自擬方通脈益心湯(黨參、麥冬、元胡各20 g，生黃芪、丹參各30 g, 川芎12 g，砂仁6 g，檀香、炙甘草各3 g)治療70例氣虛血瘀型老年高血壓病人療效顯著，且能有效改善病人血液流變學(xué)指標。李穎等[29]自擬眩暈2號方(生黃芪、山藥、茯苓、丹參、生決明各15 g，鉤藤16 g，黨參12 g，當(dāng)歸10 g、白芍、炒白術(shù)各10 g、生甘草6 g)聯(lián)合中藥吳茱萸貼敷治療45例老年高血壓病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，眩暈2號方能有效降低收縮壓和舒張壓，并能減輕病人眩暈、頭痛、乏力、腰酸等癥狀。

2.5 中成藥 中成藥是以中草藥為原料，依據(jù)中醫(yī)治病理論配方加工而成的具有一定規(guī)格的中藥成品。在臨床中具有方便攜帶、性質(zhì)穩(wěn)定、不良反應(yīng)小，對某些疑難雜癥有奇效的特點。劉永成等[30]對服用復(fù)方丹參滴丸治療的2759例高血壓病人進行Meta分析得出，復(fù)方丹參滴丸降壓效果明顯，與化學(xué)降壓藥療效相當(dāng)甚至更優(yōu)，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低；若與化學(xué)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用則降壓效果更好。張志敏等[31]采用松林血脈康膠囊治療74例老年高血壓病人12周，發(fā)現(xiàn)松林血脈康膠囊相較于常規(guī)西藥治療總有效率高出12.16%，說明該藥能夠改善病人心率、心功能、血管內(nèi)皮功能等，提高老年高血壓病人的治療有效率。袁小霞等[32]選用步長腦心通膠囊治療老年高血壓合并冠心病病人168例，結(jié)果顯示療效顯著高于純西藥雷米普利片。趙玲等[33]研究發(fā)現(xiàn)，清腦降壓片可有效改善老年高血壓病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)中ALD、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ、內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)及其體液免疫水平，這可能與清腦降壓片對血管平滑肌的舒縮功能有關(guān)。

2.6 針灸及其他療法 針灸是中醫(yī)治療疾病的特色和優(yōu)勢，具有適應(yīng)范圍廣、療效迅速、操作簡便、經(jīng)濟實用等特點，對高血壓的治療也有一定療效。目前，針炙不僅廣泛應(yīng)用于國內(nèi)，而且在國外也日漸興盛，除此之外，穴位敷貼、推拿等外治法作為輔助手段也用于高血壓的干預(yù)治療。王加紅等[34]對94例老年高血壓病人的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，運用針灸治療高血壓總有效率提高了17.02%，明顯優(yōu)于厄貝沙坦和左旋氨氯地平，且能有效改善病人的頭暈、耳鳴、乏力、健忘等癥狀。周彬等[35]將40例老年高血壓病人辨為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽亢和陰陽兩虛型，以內(nèi)關(guān)穴為主穴，根據(jù)證型依次配以俠溪，陽陵泉、豐隆，太溪，關(guān)元、足三里，治療5周后發(fā)現(xiàn)總有效率高達95%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2%。張靖宇等[36]以推拿罐療法干預(yù)21例中老年高血壓病人，1個療程后總有效率為82.35%，初步發(fā)現(xiàn)其對血壓的干預(yù)可能與改善局部血液微循環(huán)有關(guān)，但該研究缺乏對病人的長期追蹤觀察，且樣本病例數(shù)較少，需待進一步研究。吳文宇等[37]對60例中老年高血壓病人單純推拿臟腑相關(guān)穴位中脘、梁門、水分、闌門、石關(guān)等，結(jié)果治療效率達91.67%，且在隨訪中未出現(xiàn)血壓回升情況。陸舒婷等[38]根據(jù)人體十二經(jīng)絡(luò)子午流注時間規(guī)律，對36例老年高血壓病人于卯時貼敷自制“降壓貼”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于病人自主穴位貼敷，按時辰貼敷能有效降低24 h收縮壓、白晝收縮壓水平，維持血壓穩(wěn)定。

3 結(jié)語

隨著我國老齡化的加劇，老年高血壓的患病率日益上升，中醫(yī)藥在治療老年高血壓疾病方面具有不良反應(yīng)少、接納度高、療效顯著、手段多樣等特點，但是目前中醫(yī)藥對于老年高血壓的防治仍存在著不足之處，需要進一步解決：(1)辨證分型主要根據(jù)不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)而成，證型多樣，缺乏統(tǒng)一的標準，需要進一步規(guī)范；(2)中藥方劑的臨床研究較多，但是治療高血壓的作用機制研究較少，今后可通過實驗研究進一步探索，通過構(gòu)建符合人類高血壓特征的動物或細胞模型，進一步探索高血壓的發(fā)病機制及藥物干預(yù)機制；(3)對少許單味中藥及提取物的藥理機制研究較為清晰，但目前臨床應(yīng)用較少，樣本量不足，且主要作為臨床的輔助藥物，療效缺乏說服力，今后可加大對各類中藥藥理學(xué)機制的研究，并開展大規(guī)模、多中心的臨床前瞻性研究，為中醫(yī)藥治療老年高血壓提供科學(xué)、有效的理論依據(jù)；(4)針灸、推拿等特色療法對于臨床輕度高血壓療效明顯，但對于中重度高血壓相較于西醫(yī)處于劣勢，因此，今后對于高血壓早期病人可發(fā)揮中醫(yī)治未病思想，以簡便、經(jīng)濟的特色療法早期干預(yù)，必要時聯(lián)合西藥共同治療，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，防止病情的進一步惡化。