朱益敏

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中最為常見、多發(fā)的慢性氣道炎性疾病，其特點(diǎn)以持續(xù)性氣流受限，且氣流受限不完全可逆為主。流行病學(xué)研究顯示，在我國60歲以上人群COPD的發(fā)病率已上升到30%左右，并且仍有逐年上升的趨勢[1-2]。老年COPD病人多體弱、免疫力低下，且患有多種基礎(chǔ)疾病，服藥量較大，藥物之間的相互作用及對機(jī)體肝腎功能的損傷都成為老年病人治療疾病的負(fù)擔(dān)。因此，對老年COPD進(jìn)行中醫(yī)理論研究，探尋老年COPD病人中醫(yī)治療個(gè)體化方案是臨床研究的重點(diǎn)。

1 老年COPD的特點(diǎn)及辨證調(diào)護(hù)

1.1 臟腑功能衰退 機(jī)體的衰老，不管是對人體組織結(jié)構(gòu)還是機(jī)體的生理功能來說，都是一種必然且不可逆的漸進(jìn)衰退的過程。而老年群體正處于發(fā)展的最后一個(gè)階段，在這個(gè)階段，病人的各個(gè)臟腑功能已經(jīng)出現(xiàn)衰退，經(jīng)絡(luò)功能減弱，精氣血津液等物質(zhì)都相應(yīng)減少，人體開始表現(xiàn)為體力不支、免疫力低下，肌肉痿軟，面色暗沉、精神不振。正如《靈樞·天年篇》中所述“九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。人體步入老年階段后，臟腑器官功能都開始出現(xiàn)退行性改變，在臨床上就會逐漸出現(xiàn)衰弱和病態(tài)的改變。而COPD在老年群體中的高發(fā)病率，也與心肺組織功能的衰退有著密切相關(guān)性。COPD歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中“肺脹”的范疇，病位主要在肺，而肺的生理功能主氣司呼吸，是機(jī)體氣體交換的重要場所。另外，肺對外有抵御外邪的功能，外邪入侵，首先襲肺，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，從而導(dǎo)致老年COPD病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘的癥狀，且隨著病程日久遷延、反復(fù)發(fā)作而多次急性加重，最終導(dǎo)致肺、脾、腎三臟俱損。以臟腑虛損，肺、脾、腎氣虛為主的老年COPD病人在形體上多以消瘦或過于肥胖多見，臨床癥狀常以少氣、動則氣喘汗出、頭暈乏力為主，舌體胖大，舌質(zhì)偏淡，脈沉弱等。臨床發(fā)病多因感受風(fēng)寒邪氣，因素體正氣不足，無法抵御外邪而反復(fù)致病，遷延難愈。對此類老年COPD病人，可在臨床治療過程中，根據(jù)不同臟腑虧損程度，分別治以培土生金、金水相生等來補(bǔ)益臟腑之氣。老年COPD病人又因長期肺、脾、腎三臟受損，陽氣也大為受損，正所謂腎陽為根，脾陽為繼，陽氣虛弱則易受寒邪侵襲，寒氣襲肺，肺氣閉阻，腎氣不固，上實(shí)下虛，故臨床常見COPD病人出現(xiàn)氣喘、呼多吸少、頭重腳輕等癥狀。此類病人多表現(xiàn)為四肢痿軟乏力，畏寒、四肢不溫、舌胖大而質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。老年人腎陽為根，脾陽為繼，陽氣充實(shí)，則抵御外邪能力強(qiáng)。故對此證型的老年COPD病人的調(diào)護(hù)不僅要注意扶正抵御外寒之邪，同時(shí)要注意保護(hù)老年病人內(nèi)在的陽氣，調(diào)理陰陽，預(yù)防疾病的進(jìn)一步加重和反復(fù)。

1.2 痰瘀互結(jié) 在老年人機(jī)體臟腑功能衰退的基礎(chǔ)上，老年COPD病人多伴有長期的吸煙史且吸煙數(shù)量不少，這類病人又多嗜辛辣刺激，脾胃功能虛弱，多在中年以后發(fā)病，并且容易在秋冬寒冷季節(jié)時(shí)因復(fù)感外邪導(dǎo)致疾病出現(xiàn)進(jìn)一步加重，隨著疾病每一次急性發(fā)作和進(jìn)一步加重，后期可發(fā)生不同程度的呼吸衰竭，并發(fā)肺源性心臟病甚至肺動脈高壓等[3]。老年病人脾胃功能受損，納食失調(diào)，運(yùn)化水谷精微功能減弱，水液停聚日久而生痰濁。痰濁內(nèi)伏，運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，聚集阻礙氣機(jī)，氣行不暢，日久便易氣滯血瘀。且老年人本身多以氣虛為主，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，血流不暢，在此基礎(chǔ)上更易導(dǎo)致血瘀形成，瘀血內(nèi)生，水溢脈外，又進(jìn)一步聚而成痰，形成惡性循環(huán)。正如《諸病源候論·痰飲病諸侯》中“諸痰者，此由血脈壅塞……而成痰也”，痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物，也是本病的重要致病因素，相互交結(jié)，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)正虛邪戀、正虛邪實(shí)等虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理變化[4]。老年人多形體肥胖，機(jī)體脂肪量大，平素自覺乏力、身體困重而不好動，少氣懶言、胸痞嘔惡而痰多，這類老年病人多見舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔白膩，脈滑等。老年COPD病人素有痰濕內(nèi)停，而外邪致病多以有形質(zhì)者為依附，痰濕為有形之邪，常易形成內(nèi)外相引，故引起內(nèi)外合邪而發(fā)病[5]。痰濕貫穿于COPD發(fā)病和進(jìn)一步加重的整個(gè)病程中，在穩(wěn)定期以預(yù)防為主，可以讓老年病人調(diào)整飲食，在飲食上少食或忌用肥甘厚味之品、酒類等，且告誡老年病人的居住地不可過于潮濕不潔。正所謂，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之根”，臨床上針對該證型的老年病人可以運(yùn)用健脾、補(bǔ)肺、益腎法改善痰濕之證。而老年COPD病人又多反復(fù)發(fā)病，每次發(fā)病的病程較長，因肺、脾、腎三臟受損，水液輸布失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步導(dǎo)致痰瘀交阻。痰瘀互為因果，如此往復(fù)惡性循環(huán)[6]。此證型的老年COPD病人可見面色暗沉，口唇膚色紫紺，爪甲不榮、平素易失眠、健忘，舌下靜脈瘀紫或增粗，舌紫暗或有瘀點(diǎn)。治療該證型病人，中藥常選用丹參、紅花、當(dāng)歸等活血藥，或者選用全蝎、地龍等蟲類藥，破氣逐瘀，酌情配伍行氣之品，如黃芪、黨參等，氣行則血行。

1.3 兼夾氣郁 精神心理因素對老年COPD病人預(yù)后的影響也應(yīng)引起重視。血瘀和痰濁的內(nèi)停會進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，形成氣機(jī)郁滯，氣郁也可以加重臟腑功能失調(diào)，引起血瘀、痰濁的病理產(chǎn)物。年老之人情緒易受外界影響，情志多變，適應(yīng)力、抗打擊能力下降。當(dāng)老年人面對退休、疾病、喪偶等社會和生活事件時(shí)，原有的生活習(xí)慣被打破，易產(chǎn)生孤獨(dú)和失落感，情志失調(diào)導(dǎo)致氣郁。留永健等[7]對410例老年COPD病人進(jìn)行焦慮抑郁量表測評，結(jié)果顯示五分之一的老年COPD病人都存在一定程度的焦慮或抑郁，且與不存在精神心理障礙的病人相比，合并焦慮抑郁會使病人的生活質(zhì)量降低，增加其急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“肺在志為悲為憂，過悲則傷肺”。悲憂情志致病的癥狀特點(diǎn)可能與焦慮抑郁臨床表現(xiàn)的一部分相似，其致病主要傷害肺。中醫(yī)藥通過對“郁”“痰”“氣”等辨證施治結(jié)合心理疏導(dǎo)，對老年COPD病人的治療和預(yù)后都起到了顯著的效果。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，導(dǎo)致COPD病例數(shù)呈上升趨勢，使得中醫(yī)對COPD穩(wěn)定期的研究較多。治療方法也逐漸增多，包括肺康復(fù)、中醫(yī)藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法等，療效顯著。

2.1 中藥內(nèi)服法 王坤等[8]以80例老年穩(wěn)定期COPD病人為對象，入組病人中醫(yī)分型為肺腎氣虛證，隨機(jī)將病人分為對照組和試驗(yàn)組，對照組采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療，觀察組聯(lián)合咳嗽固本丸治療，2組均完成12周干預(yù)，結(jié)果表明：試驗(yàn)組病人有效率為97.5%，高于對照組(85.0%)。由此看出，咳嗽固本丸聯(lián)合布地奈德福莫特羅粉吸入劑更能改善病人的肺功能與臨床癥狀。陳展[9]運(yùn)用化痰解郁湯治療 COPD 合并焦慮、抑郁，結(jié)果顯示老年病人的抑郁、焦慮及臨床癥狀得到明顯改善。張露[10]通過研究發(fā)現(xiàn)車前子粗多糖膠囊聯(lián)合西藥在改善老年COPD穩(wěn)定期病人臨床癥狀、呼吸困難評分及炎癥水平方面較單純西醫(yī)治療更有優(yōu)勢；車前子粗多糖膠囊不僅能夠提高病人腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌的含量，降低大腸桿菌含量，調(diào)節(jié)老年COPD穩(wěn)定期病人的腸道菌群；還可能通過調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌，抑制病人炎癥反應(yīng)，從而減輕病人臨床癥狀，提高臨床療效。

2.2 外治法

2.2.1 穴位貼敷：穴位貼敷是中醫(yī)外治法中較為久遠(yuǎn)古老的方法，是將各種中草藥制備成丸狀或者膏體，用貼敷的方法，將藥物附著在對應(yīng)的穴位上，通過滲透作用對穴位進(jìn)行刺激，達(dá)到調(diào)理臟腑氣血、溫經(jīng)通絡(luò)的作用[11]。陳新等[12]對COPD緩解期的病人進(jìn)行了穴位貼敷療法，以麻黃、細(xì)辛、甘遂等藥物制成膏體，將其貼敷于呼吸系統(tǒng)疾病對應(yīng)的穴位如肺俞等，治以補(bǔ)肺益氣，化痰逐飲，半年后病人進(jìn)行中醫(yī)證候、肺功能等指標(biāo)的評估，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療可以明顯改善病人的臨床癥狀，延緩肺功能下降。付清雨等[13]在中醫(yī)“冬病夏治”理論指導(dǎo)下,采用三伏貼聯(lián)合穴位注射對老年COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行治療，其有效率及病人免疫功能水平均較對照組明顯提高。

2.2.2 灸法：周慶偉等[14]采用一種獨(dú)特的灸法，以益肺灸命名，對肺腎兩虛型的肺脹病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其對改善病人肺功能，提高氧飽和度、減輕二氧化碳潴留以及改善咳、痰、喘等臨床癥狀有較好的療效，此灸法重在溫補(bǔ)肺腎，益氣平喘，在一定程度上改善了病人的生活質(zhì)量。除此灸法外，督脈灸也在改善肺脹病人陽虛體質(zhì)方面起到了治療作用。督脈灸通過對督脈、足太陽膀胱經(jīng)施以溫陽灸法，起到扶陽固本、抗自由基、增強(qiáng)自身機(jī)體免疫力的作用，從而延緩肺功能下降的速度[15]。鄭偉等[16]通過運(yùn)用激光針灸治療老年COPD病人，120例病人在對照組基礎(chǔ)上采用激光針灸進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療后病人氣道阻力(Raw)明顯低于對照組，氣道傳導(dǎo)率(Gaw)、FEV1、呼氣峰值流速(PEF)、FEV1/FVC均顯著高于對照組，相比單純傳統(tǒng)保守治療，激光針灸可有效改善病人的肺功能指標(biāo)，與傳統(tǒng)保守治療聯(lián)合實(shí)施療效顯著，同時(shí)可促進(jìn)病人及早戒煙。

2.2.3 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練：陶劍青等[17]通過一種康復(fù)運(yùn)動方式，并聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療COPD病人，以期改善這些病人在穩(wěn)定期的機(jī)體狀態(tài)，通過1年的治療發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過康復(fù)和透藥療法治療的病人在疾病緩解期中抵抗力明顯增強(qiáng)，發(fā)病次數(shù)減少，感染次數(shù)減少，同時(shí)研究評估了病人的肺功能，發(fā)現(xiàn)該治療也能在一定程度上延緩肺功能的下降。這些中醫(yī)藥治療包括外治法，不僅在臨床上對病人穩(wěn)定期的調(diào)理起到了顯著效果，更重要的是經(jīng)濟(jì)成本低，病人依從性較好，且治療過程中沒有明顯的不適癥狀。蘇琳珠[18]選取98例老年COPD穩(wěn)定期病人，隨機(jī)分為對照組和康復(fù)訓(xùn)練組，對照組給予呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,康復(fù)訓(xùn)練組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練及情志護(hù)理。3個(gè)月后通過比較2組護(hù)理前后肺功能指標(biāo)、誘導(dǎo)痰液中炎癥因子水平及西雅圖阻塞性肺疾病問卷(SOLDQ)評分發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合情志護(hù)理有助于改善老年COPD穩(wěn)定期病人肺功能及生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。

2.2.4 中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法：增強(qiáng)老年COPD病人心肺功能的康復(fù)治療主要在于加強(qiáng)人體的攝氧能力和轉(zhuǎn)化氧氣成為能量的能力，以身體大肌群參與、較低強(qiáng)度、持續(xù)較長時(shí)間、有規(guī)律運(yùn)動形式的運(yùn)動最有效。傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法大多要求調(diào)息、調(diào)心、調(diào)身三者相結(jié)合，動作緩和，強(qiáng)度適中，因此在老年COPD病人治療中能起到良好的效果。八段錦是我國具有悠久歷史的一種導(dǎo)引功法，起源于宋代，為吐故納新之術(shù)。八段錦動作流暢，簡單易學(xué)，有助于機(jī)體內(nèi)氣血的運(yùn)行和臟腑間的調(diào)和，對改善 COPD 病人呼吸功能具有較好的效果。尤其是對頸部、手臂等肢體的旋轉(zhuǎn)動作要求最多，進(jìn)行鍛煉時(shí)可刺激大椎、定喘、中府、列缺等穴位，具有宣肺平喘、暢通心肺經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)身健體的功效[19]。六字訣呼吸操是指在發(fā)出“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個(gè)字讀音的同時(shí)，配合肢體運(yùn)動的一種養(yǎng)生操，動作簡單，有調(diào)暢氣血、平衡五臟陰陽的作用。六字訣可以調(diào)理五臟，其中的“呬”字訣和“呼”字訣又有補(bǔ)益肺脾的作用，肺氣充足則呼吸通暢，脾氣充足則可以運(yùn)化水谷精微，營養(yǎng)四肢百骸，從而使肌肉充盛。健身氣功易筋經(jīng)是由國家體育總局結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生、武術(shù)等重新編制，具有養(yǎng)生、健身功效的健身運(yùn)動，有調(diào)整臟腑功能、補(bǔ)益陽氣、提高身體素質(zhì)、抗衰老、改善心理狀態(tài)的功效，其以脊柱旋轉(zhuǎn)屈伸為主，配合四肢，以腰部帶動四肢運(yùn)動。

“圣人不治已病治未病”，通過對老年COPD的中醫(yī)認(rèn)識，探尋預(yù)防或延緩老年人COPD的發(fā)生、發(fā)展的方法是未來中醫(yī)藥研究的重要方向。但目前階段仍缺乏對老年COPD病人大規(guī)模和高質(zhì)量的臨床研究。隨著大量研究的日益深入，今后亟需進(jìn)一步規(guī)范老年人COPD的中醫(yī)辨證分型，另一方面需加強(qiáng)中醫(yī)防治老年COPD機(jī)理的研究。